姜丽红应用仲景方结合下法辨治心律失常经验

彭宝林，姜丽红

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

心律失常是指心电图上表现为心脏电冲动的频率、节律、起始部位、传导速度出现异常，为心内科临床常见疾病。心律失常的临床证候多归属于中医“心悸”“怔仲”等范畴。临床上，多数医家认为心律失常之心悸的病机以“气血阴阳亏虚，心失所养”的本虚为主，病位在心，与肝脾肺肾四脏相关。治疗上，多以补法为主，或消补兼施，选方用药多采用归脾汤、桂甘龙牡汤、天王补心丹、炙甘草汤、稳心颗粒、心宝丸、参松养心胶囊等补益剂。姜丽红教授是长春中医药大学附属医院主任医师，博士生导师，吉林省中西医结合学会脑心同治专业委员会主任委员，从事临床工作几十载。姜教授结合自身多年的临床经验认为惊悸、怔忡的病机关键为邪实，病位虽在心，然其发病与胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱六腑密切相关，尤其是大肠一腑。故姜丽红教授临床辨治心律失常时重视祛邪之法，尤其擅长灵活应用中医八法之“下法”，选方用药多采用体现下法精神的仲景名方，常取得良好的临床疗效。现将姜教授应用仲景方结合下法治疗心律失常的部分心得体会整理如下，以飨同道。

1 运用下法辨治心律失常思路

下法，即引导攻下之法，属于中医八法之一，可分为泄热通便的寒下法，驱寒通便的温下法，润肠通腑的润下法，攻逐水饮的逐水法，消瘀散结的逐血法[1]。《素问·阴阳应象大论》曰：“天之邪气，感则害人五脏。”张从正亦认为“夫病之一物，非人身素有之，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”清代周学海认为：“凡治病，总宜使邪有出路。”姜丽红教授认为，随着物质生活水平的提高，饮食结构、生活规律的改变，现代临床上心悸的病机主要为外感、内生之邪扰动心脏而致心神不宁。姜教授认为大肠为传导之官，以通为用，大肠可通过参与津液代谢、气机升降出入，从而影响心神的归位。正如《黄帝内经》所言：“气反者，病在上，取之下”，心脏位居于上，大肠位居于下，凡治上部心律失常应当重视恢复下部大肠“传化物，行津液”之生理功能。“留者攻之”“肠宜通畅”，姜丽红教授主张通过下法推陈致新，给邪以出路，令身体恢复阴平阳秘的平衡状态来治疗心律失常之心悸，提出“通调大肠气机，祛邪外出，心神自安”的治疗原则。

2 运用仲景方辨治心律失常经验

2.1 寒下法治疗心律失常

《素问·调经论篇》提到：“下脘不通……热气熏胸中。”姜丽红教授认为热邪为心律失常的关键病机之一，热邪与燥屎搏结，下部不通，火热充斥于内，久稽不去，燔热上扰胸中之心脏而致心悸。研究表明，快速型心律失常病机与“热邪”这一实邪密切相关[2]。

寒下法适用于心律失常伴热结便秘者。心电图表现多为快速型心律失常如期前收缩、心动过速。临床主要表现为心悸不宁、胸闷、心烦易怒，口干口渴口苦，脘腹胀痛，痛而拒按，按之满硬，大便不通，舌质红，甚则舌生芒刺、舌裂、舌体肿胀，舌苔则可见黄腻或黄燥而粗糙，脉象可见滑、数、洪、促、实等脉。姜丽红教授结合历代医家的论述，把阳明腑实证之心律失常的证候总结为“痞、满、燥、实、悸”这五字机要，痞指胸膈脘腹满闷痞塞不适；满是指脘腹胀满、按之疼痛坚硬；燥是大便干硬如羊粪；实是各种实证和热证的临床表现；悸则是心悸不宁，心电图见心律失常表现。

姜教授临证选方上多以小承气汤为基础方加减，乃因临床上心悸患者发病时间短暂，便秘时日不久，热结不甚严重，未见“厥、痉、狂”等重证表现，故以小承气汤轻下热结即可。用药时间多数在3天左右，一般不超过1周，谨遵伤寒之旨“微和胃气，勿令至大泄下”，中病即止，久服恐致虚寒。中病的判断是腹满已减，按之不硬不痛，患者自觉顺畅舒适，矢气转多，粪质已软但不溏。若腹胀重者，重用厚朴，小承气汤易为厚朴三物汤；若痞满不甚者，去枳实，小承气汤易为厚朴大黄汤；若心中懊恼、虚烦重者，加栀子豉汤；若焦虑抑郁、口苦小便赤者，加百合知母汤；若心中烦、不得卧者，加黄连阿胶汤；若大便秘结，小便数之脾约证者，加麻子仁、杏仁、白芍，易为麻子仁丸；若胸胁苦满，郁郁微烦者，加柴胡、半夏、生姜、大枣，去厚朴，易为大柴胡汤。但热邪伤人，最易耗气伤阴，若其人正气既虚，邪气复实，则仿《温病条辨》之新加黄龙汤之法，兼顾泄下热结与益气养阴，使祛邪不伤正，扶正不恋邪。补气方面，姜教授喜用人参、刺五加、生白术，此三者在补气的基础上可兼顾止悸、通便之需要。《神农本草经》言人参有“补五脏，止惊悸，除邪气”之功效，又有生津液之能。现代药理研究证明，人参皂苷可通过抑制Ca+和 K+通道起到抗心律失常的作用[3]。刺五加归心经，不仅能益气，还可安神[4]。白术可双向调节胃肠功能，对胃肠蠕动有促进作用[5]。养阴方面，姜教授则喜用生地、玄参、麦冬，仿增液汤“增水行舟”之意。

2.2 温下法治疗心律失常

《素问》曰：“寒气生浊”，姜丽红教授认为寒邪为心律失常的关键病机之一，现代人多贪凉喜冷，或因过食冷饮寒食，或因感受空调寒气等缘故，致使寒邪凝阴固结，大便秘塞不通，内生浊邪。寒邪凝滞经脉，浊邪害清，致使心气运行不畅，发为心悸。尉中民亦认为缓慢型心律失常病因主要责之于“寒邪”这一实邪[6]。

温下法适用于心律失常伴寒凝积滞者。心电图表现多为缓慢型心律失常，如病态窦房结综合征、心动过缓、房室传导阻滞等。临床主要表现为心悸气短，手足逆冷，恶寒，腹中冷痛，大便排出困难，舌苔白腻，脉象可见缓、弦、紧、沉、迟等脉。

《金匮要略》言：“此寒也，以温药下之。宜大黄附子汤。”姜教授临证常在此方基础上加干姜、良姜、麻黄、肉桂、吴茱萸等大辛大热温通阳气之品。《阴阳应象大论》云：“壮火食气”，姜教授认为辛热峻烈之药久服耗伤人体正气，只可用于一时，待到冰消冻解，大便一旦温通，便中病即止，做到祛邪而不伤正。“少火之气壮”，对于心肾阳虚者，姜教授常用桂枝、鹿角霜、当归、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、巴戟天等温和的少火之品缓缓图之，从而达到“壮火之主以消阴翳”的目的。

2.3 行气导滞法治疗心律失常

《薛氏医案》曰：“ 肝气通于心，肝气滞则心气乏”；《灵枢·口问篇 》曰：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”，可见情志不遂可导致心气不畅。《医学入门》曾指出：“肝与大肠相通”，故姜丽红教授认为气滞为心律失常的关键病机之一，心气不畅可致心悸。张帅等[7]用疏肝定悸汤治疗肝郁气滞型期前收缩取得了良好疗效，这也证明了心律失常与“气滞”这一实邪密切相关。

行气导滞法适用于心律失常伴气秘者。辨证要点为心悸，胸胁胀闷，腹胀明显，无便意，手足不温，苔薄，脉弦涩。姜教授临床常用四逆散进行加减治疗心律失常伴气秘者。方中柴胡合白芍一宣一敛，合肝体阴用阳之性，恢复其疏泄气机之责；柴胡配枳实一升一降，调节大肠气机之升降；甘草调和诸药，共奏升清降浊之效。姜教授理气注重经络辨证，若腹胀、无便意，大肠气滞重者，加木香、厚朴；若脘痞、不欲饮食，脾胃气滞重者，加甘松、陈皮、砂仁；若胸闷、气短，肺经气滞重者，加桔梗、紫苏梗、枳壳；若郁闷、善太息、胁胀，肝胆气滞重者，加青皮、川楝子、香附、佛手。

2.4 攻逐水饮法治疗心律失常

《金匮要略》认为心悸、怔忡病因包括水饮、痰浊，并据此创立了诸多名方，如“眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”“胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”等。姜丽红教授认为饮邪为心律失常的关键病机之一，痰浊壅遏气机，蒙蔽心神可致心悸。杜言辉等将心律失常患者按心肾阳虚型、痰浊内阻型辨证治疗。张静生认为缓慢型心律失常病机以心肾阳虚为本，兼见痰浊。庞庆荣等[8]收集的名老中医治疗快速型心律失常的验方中见针对水湿内停证、痰湿阻滞证的治疗。可见，心律失常与“饮邪”这一实邪密切相关。

攻逐水饮法适用于心律失常伴水饮者。辨证要点为心悸伴痰饮，或悬饮，或溢饮，或支饮者。姜教授认为，治疗心律失常伴水饮者，原则上“以治病因为主，同时化痰蠲饮”。这类心律失常多数伴有器质性心脏病，如冠心病、心衰、瓣膜病、心肌病，因病致饮，应当先调其病，后逐其水。痰饮为病，攻逐乃属治标权宜，待得水饮渐去，仍当扶正固本。若痰饮壅盛，其证属实，乃可攻之，亦需中病即止。且痰湿水饮为阴邪，缠绵难愈，又有寒热虚实的错杂和转化，应注意早期发现病因，及早治疗。可选择的仲景攻逐痰饮方十分丰富，有五苓散、猪苓汤、甘遂半夏汤、十枣汤、己椒苈黄丸、大陷胸汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤等，辨证时需注意辨痰饮停聚之部位、经络，辨寒热虚实的偏重，灵活选择用药，注重温化。

2.5 攻逐瘀血法治疗心律失常

《素问·痿论篇》云：“心主身之血脉”，《灵枢·营卫生会》言：“血者，神气也”，《灵枢·本神》载：“心藏脉，脉舍神”。可见，血脉周流通畅与否，与心神安定与否密切相关。姜丽红教授认为瘀血为心律失常的关键病机之一，瘀滞于内，心脉不利，血不养心，神无所居，可发为心悸。郭维琴教授认为瘀阻心脉为心律失常的基本病理变化[9]。张秋等[10]的临床观察试验显示，加味血府逐瘀汤联合胺碘酮治疗室性心律失常较单纯使用胺碘酮疗效好，差异有统计学意义。可见，心律失常与“瘀血”这一实邪密切相关。

攻逐瘀血法适用于心律失常伴瘀血者。辨证要点为：心悸，狂躁，发热，少腹拘急硬满，肌肤甲错，血瘀经闭，痛经，舌黯苔黄，脉沉实而涩。仲景攻逐瘀血的代表方有桃核承气汤、抵当汤，姜教授临证治疗心律失常伴瘀血轻者用桃核承气汤，瘀血重者用抵当汤，在此基础上佐以其他药物以加强活血逐瘀之功。姜教授推崇用红景天、姜黄、丹参、牡丹皮、当归。红景天为吉林道地药材，具有益气活血的功效，可适用于血瘀见心悸气短、乏力、少气等气虚者。研究表明，红景天具有保护心肌细胞，缓解缺血后损伤，通过调节钠、钙离子通道起到抗心律失常的作用[11]。丹参，《本草经集注》言其味苦微寒，无毒，可治心腹邪气、破癥除瘕、止烦满、益气养血；牡丹皮，《神农本草经》言其：“味辛，寒，主寒热，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五脏。”二者尤其适用于血瘀见心悸烦躁、发热等血热者。当归补血活血，润肠通便，适用于血虚肠燥便秘者；姜黄破血行气，通经止痛，适用于胸胁疼痛、经闭腹痛等经络气滞血瘀者。

3 典型医案

3.1 寒下法治疗室性早搏

张某，女，34岁，2021年4月23日初诊，主诉：心悸5 d，患者5 d前因聚餐过食烧烤、烟酒诱发心悸，逐渐加重。症见：心慌不宁，恶热，汗出，口干口苦，心情烦躁，胸闷胁胀，腹满痞硬，痛不可按，大便4日未行，干结如羊粪，小便黄，厌食油腻，纳呆，寐差，舌红，苔黄厚腻，脉弦数。心电图示：心电轴不偏，规整的窦性节律，98次/min，提前出现的宽大QRS波，时限0.16 s，代偿间歇完全。西医诊断：室性期前收缩；中医诊断：心悸病，少阳阳明合病。治则：清胆定悸，通腑泄热。处方：大柴胡汤：柴胡15 g、黄芩15 g、清半夏15 g、枳实10 g、白芍15 g、大黄10 g、厚朴5 g、生姜5 g、大枣5枚。5剂，每日1剂，水煎服，嘱咐患者清淡饮食，调节情志。随访得知：服药2剂后，排出大量干硬粪便。5剂尽服后，心悸完全消失，粪质变软，大便通畅，诸症悉除。

按：患者为青年女性，因饮食无度而发病。《伤寒论》曰：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤，下之则愈。”患者心悸伴心烦口苦，腹满痞硬，痛不可按，大便不通，正是少阳阳明合病之候，大柴胡汤证。少阳枢机不利，饮热上炎，扰动心神，则心悸不宁，当和解少阳，清心定悸。阳明腑实，当以寒下之法泄热通腑。大柴胡汤正是具有和解少阳枢机、泄热通腑，恢复气机升降的功效，故用之收效。

3.2 温下法治疗二度I型房室传导阻滞

韩某，男，37岁，2021年5月2日初诊，主诉：心悸1周，症见：心悸气短，神疲乏力，手足冰凉，恶寒，腰膝酸软，小便清长，腹中冷痛，大便排出困难，舌苔白腻，脉沉迟。既往史：大便不畅已4年余，每周大便1～2次。个人史：平素喜食冰冻饮料、雪糕，房事不节。心电图表现：心电轴不偏，P-R间期逐渐延长，P波后脱落1个ORS波群，心室率65次/min。西医诊断：二度I型房室传导阻滞、习惯性便秘；中医诊断：心悸病，寒湿内阻，心阳不振证。治则：温里散寒，安神定悸。处方：大黄附子汤加味：大黄10 g、熟附子15 g、细辛10 g、桂枝10 g、人参10 g、生白术20 g、刺五加15 g、甘草10 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、肉苁蓉15 g、当归10 g。14剂，每日1剂，水煎服，嘱咐患者忌生冷，注意保暖多摩腹，做提肛运动。2021年5月17日复诊，患者诉服1剂后即解硬粪块少许，此后解软便，每日1～2次，现心悸气短症状消失，自觉周身温暖舒适，复查心电图示窦性心律，正常心电图，嘱其用右归丸以善后。

按：患者青年男性，因贪凉喜冷，寒邪伤脾，温化无权，浊阴凝聚，火不暖土，故大便不通，腹中冷痛。又房劳伤肾，命门火衰，肾水失于蒸腾气化，无以上济心火，不能鼓动心阳，故心悸气短。气为阳，阳伤气必虚，故患者见气短乏力。寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气不能布达四末，气血被阻，故手足不温。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故用辛热之附子，温里散寒，止腹中冷痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。桂枝合甘草辛甘化阳，振奋心阳，龙骨、牡蛎安神定悸。方中人参、生白术、当归、肉苁蓉，共奏补气助阳、生津养血、润肠通便之效。

3.3 行气导滞法治疗阵发性室上性心动过速

李某，女性，26岁，2021年5月5日初诊，主诉：心悸10 d，症见：心动悸，抑郁微烦，善太息，胸闷，胸胁胀闷，口干不苦，腹胀甚，按之加重，不痛，排便艰涩，虽有便意，但努挣不出，便质不干硬，量少，有排便不尽感，舌红欠津，脉弦数。心电图表现：心律齐，心率125次/min，余未见异常。西医诊断：室上性心动过速；中医诊断：心悸病，肝郁气滞证。治则：疏肝理气，宁心定悸。处方：四逆散：柴胡、白芍、枳实、生甘草各12 g，7剂，每日1剂，水煎服，安抚患者，嘱其规律作息，调节情志，多摩腹。后回访得知，尽服诸药后，诸症悉除。

按：患者为青年女性，“抑郁微烦，善太息，胸闷，胸胁胀闷”为肝气不利之候；“口干不苦”说明气郁未化火；“腹胀甚，排便艰涩，虽有便意，但努挣不出”意味腑气不通；“腹按不痛，大便不干硬”说明未有燥屎搏结。无寒热之候，亦未见里虚之证，故为轻证，用药宜精简。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或滑利下重者，四逆散主之”，此条文指出四逆散可用于治疗心悸。姜丽红教授认为，四逆散证条文中的“或腹中痛”或许理解为便秘所致的腹痛症状。因后一个或然证为“或滑利下重”，正因便秘与泄泻的共同病机均为大肠气机升降失调、传导失司，因此这两个或然证才并列放于治疗气机不利的四逆散证条文之中。方中枳实与芍药配伍，一气一血，有行气活血之功，促进胃肠蠕动；柴胡与枳实配伍，一升一降，升清降浊，甘草缓急止痛，调和诸药。纵观此方，具有条达气机、解郁安神、行气导滞之功。肝主疏泄一身上下之气机，心气通则心悸平，肠气畅则燥屎除。

4 结语

在以上3例病案中，姜丽红教授均采用下法，旨在推陈致新，因势利导，使邪气随久积不下的有形粪便一并从魄门而出，令大肠恢复其传导化物、行津液、调节气机升降的功能。下焦得通，邪自粪便而去，津液得以吸收上行濡润心脏，上焦气血周流畅行无阻，心气升降出入有序，心神得安。姜教授认为，一定要重视整体观念，人是有机的整体，把握好脏与腑之间的密切联系，心脏与大肠在藏象理论、五行理论中均紧密相关，牵一发而动全身。同时，辨证论治需分清邪气的性质和停留部位。当明确实邪与粪屎积聚在大肠，引发心脏不安发为心悸时，才可选用下法给邪以出路，不可妄用攻下之法。