李七一教授从“阳明热盛”论治汗证经验

张春芹，刘福明

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029)

汗证是指由于人体阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。现代医学称之为多汗症，是由于交感神经过度兴奋引起汗液过多分泌的一种疾病。我国多汗症的发病率约为 4.6%[1]，且呈不断增长趋势，严重影响人们的生活质量。

李七一教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事临床工作40余年，对汗证的辨治有独到的理解和颇佳的疗效。笔者在跟师学习期间整理李教授运用中药治疗汗证的经验并总结如下，附临床典型医案二则。

1 “汗证”易形成阳明热盛之中医病机

《巢氏病源论》曰：“阳虚自汗，阴虚盗汗。”朱丹溪认为自汗属气虚、血虚、阳虚、痰、湿，盗汗属血虚、阴虚。张景岳《景岳全书·汗证》云：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”除此之外，还有众多医家对汗证有论述，张仲景《伤寒论》分析病机有营卫不和、阳明热盛、阳明腑实、湿热郁蒸、少阳枢机不利、火郁、阳虚漏汗等[2]。杨从鑫认为汗证之病因病机主要为阳盛、阳虚、阴虚、阴胜格阳，并根据病因病机辨证分为阳明热盛、表虚失固、阴虚火旺、湿热内蕴等，并分型治之[3]。李教授在总结各家临床经验的基础上，认为汗证患者易形成阳明热盛病机，从阳明治汗证常可见奇效。阳明热盛是指热邪结于胃肠，而致阳明气分热盛的证候，可表现为恶热、易出汗、口中异味、口干口渴、渴喜冷饮、面赤、心烦急躁、消谷善饥、大便干、小便色黄、舌红、苔黄腻、脉数或滑等征象。

张志聪《素问集注》云：“五脏受水谷之津，淖注于外窍而化为五液”；《素问·评热病论》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，表明阳明功能正常，则津液充足，汗化有源。《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄故气泄矣”，指明胃热炽盛时，充斥表里，邪热循经外扰，逼津外泄，则见汗出。

汗证的病因有病后体虚、表虚受风、思虑劳烦过度、情志不舒、嗜食辛辣等，李教授认为各种病邪易聚集于阳明，邪阻气滞，壅塞不宣则蕴积化热，产生阳明热盛，正如《伤寒论》184条云：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”阳明位于中焦，五行属土，土有生化、承载、受纳的特性，为万物之母，容易致病邪聚集在此[4]。又如《素问·阳明脉解篇》曰：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”，表明阳明为多气多血之脏，受邪后易化热化燥。《伤寒论》180条提出太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明的病机转化。《伤寒论》185条云：“太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，表明阳明热的产生可由太阳、少阳传变而来或病邪直中阳明。《外台秘要·天行大小便不通胀满及涩方四首》曰：“《病源》天行大小便不通，此由脾胃有热，发汗太过，则津液竭，津液竭则胃干燥，结热在内，故大便不通，又汗后津液虚少，其人小肠有伏热，故小便不通”，指出汗出过多也会导致津亏肠燥，阳明热结。由此可见，阳明热盛易产生于汗证的任何一个阶段，在治疗上适当加入清胃养阴之品，可达到“未病先防，既病防变，病后防复”的目的。

2 “汗证”辨证论治多兼夹阳明热盛

本病的发生当分虚实两端，虚证治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证治需清肝泄热、化湿和营；虚实夹杂证宜根据虚实主次适当兼顾。李七一教授针对汗证阳明热盛的患者，提出生活方面应注意饮食有节，治法上以清胃养阴为主，兼以清热燥湿、解郁安神。

2.1 饮食有节

朱震亨《格致余论》云：“为口伤身，滔滔皆是。彼昧者，因纵口味，五味之过，疾病蜂起。”《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食不节是阳明病的重要原因，因此从“治未病”角度出发，应做到饮食有节；阳明热盛患者本热象偏重，正如《素问·六元正纪大论》云：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”，表明饮食调养与用药一样当应时节，注意体质与疾病的性质，不可盲目进补，才符合养生规律，远离疾病。

2.2 清胃养阴

刘完素是河间学派的创始人，倡导“火热论”，对于热证，强调以寒凉为主，后世称之为“寒凉派”，认为阳明热盛可用黄连解毒汤等；李七一教授在总结其经验的基础上，认为胃为阳土宜凉宜降宜通，并且重视平补胃阴，胃阴恢复，则阳明热消，正如《温病条辨·中焦篇》曰：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴可复矣。”李教授临证治疗本病善用清热生津之白虎汤。白虎汤为《伤寒论》中治疗热在阳明但未结有形之邪之证的主方。《得配本草》曰：“邪火伏于阳明气分，宜用生石膏疏之。”君用辛甘大寒之石膏，清热生津，臣用苦寒之知母，滋阴降火，佐以甘草、粳米，取甘缓、补气之功。现代药理研究，生石膏可抑制发热时过度兴奋的体温中枢，有强而快的退热作用，亦可抑制汗腺分泌，故在退热时并无出汗现象[6]。知母苦、甘、寒，归肺、胃、肾经。质地柔润，具清热泻火、滋阴润燥之功[7]，适用于外感热病、高热烦渴、肺热燥咳、骨蒸潮热、内热消渴、肠燥便秘之症。现代药理研究发现，知母含有大量皂苷类、木质素类、黄酮类、生物碱等成分，有很好的抗肿瘤、抑制血小板聚集、改善老年性痴呆症状、降糖、降脂、抗动脉粥样硬化等生物活性[8]。李教授门诊患者多为中老年人，代谢综合征发病率较高，因此在治疗时应兼顾滋养胃阴，又同时改善患者的代谢状况。热盛汗出易伤津，且胃生理上“喜润而恶燥”，因此李教授临证会适当配伍生地黄、麦冬、沙参、杏仁、白芍、石斛、茯神等药平补胃阴。

2.3 清热燥湿

阳明热盛易夹杂湿邪，《素问·通评虚实论》曰：“惟湿土寄王于四者之中，故从乎火，则阳土有余而湿热为病”，说明中焦易生成湿邪，加之阳明热盛，则易形成湿热相合，如油入面，胶结难解，留恋为患，最终导致汗证迁延难愈。李教授在用药时多选用白蔻仁、藿香、佩兰、茯苓、半夏、枳实、杏仁、滑石、薏苡仁等祛湿，用栀子、黄芩、黄连、黄柏等清热。

2.4 解郁安神

《症因脉治·卷一》曰：“七情六欲之火，时动于中、高粱炙煿之热，日积于内，热久成燥，积热之痛作也。”情志不遂及饮食不节所致内伤杂病易见胃肠有热。且汗为心之液，邪热循经外扰，逼津外泄，阴血愈耗，常致心神不宁、肝失舒柔。李教授门诊患者大多兼有肝郁不疏之象，辨证治疗常适当配伍疏肝理气、解郁安神之品，如醋柴胡、香附、合欢皮、合欢米，若兼有热扰心神，则配伍酸枣仁、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、夜交藤，既可清心安神，又兼有敛汗之功。

3 病案举隅

病案一：闻某某，女，41岁，2018年6月14日初诊。主诉盗汗伴自汗4年。活动后多汗，汗后怕冷怕风，夜间出汗，夜换衣2～3次，全身均出汗，平素畏热，神疲乏力，小便短少，情绪低落，喜悲伤流泪，晨起口苦，舌淡有浅齿印，苔薄白，脉沉细滑稍速。治法：益气养血，清泄阳明，调营和卫，疏肝解郁，宁心安神，清热燥湿。处方：生黄芪10 g，炙黄芪10 g，当归10 g，防风10 g，炒白术10 g，炒苍术10 g，炙桂枝10 g，白芍10 g，赤芍10 g，知母10 g，黄柏10 g，炒黄芩10 g，炒黄连6 g，生石膏30 g(先煎)，合欢皮10 g，合欢米10 g，炙甘草6 g，淮小麦30 g，大枣10 g。7剂，水煎服，早晚温服。

二诊(2018年6月21日)：服前药7剂，多汗减轻，十去一二，情绪趋稳，右足第二脚趾僵硬，受凉时易作。脉沉细速，舌淡有浅齿印，苔薄白。方证相符，守法续治，原方增生炙黄芪各20 g，炙桂枝加20 g：制附片10 g；电话随诊，药毕出汗症状十去五六。

按：本病例为中年女性，素体阴虚，阴虚津伤则虚火内生，迫津外泄，故而盗汗；阴虚则致阳明热盛，逼津外泄，易汗出，平素畏热，皆为佐证，故而本案例为阴虚内热并阳明经热之证。本案选用当归六黄汤合白虎汤加减治疗汗证，当归六黄汤源自李东垣《兰室秘藏》，曰：“盗汗之圣药也。”方中当归、生地、熟地共为君药，入肝肾而滋阴养血，阴血充则水能制火；臣以黄连、黄芩、黄柏泻火除烦，清热坚阴。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄；黄芪益气实卫固表。本证患者汗出身冷畏风，神疲乏力，兼气虚，为营卫不和之证，情绪低落，喜悲伤流泪，为心神不宁、肝失舒柔之象，晨起口苦，脉细滑稍速，则是湿热内蕴之象，当归六黄汤合白虎汤加减可祛除体内虚火、实热及湿热，石膏、知母清宣胃热，当归、白芍养血滋阴，黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，又兼清热坚阴之功，苍术燥湿运脾，配以玉屏风散之黄芪、防风、白术益气固表，桂枝汤之白芍、桂枝调和营卫。甘麦大枣汤之炙甘草、淮小麦、大枣养心安神，合欢皮、合欢米加强解郁安神，全方益气养血育阴与疏肝泻火除热并进，达到滋阴泻火、固表止汗之目的。二诊患者诉右足第二脚趾僵硬，受凉时易作，增生炙黄芪、炙桂枝，加制附片共奏温经通脉之功。

病案二：陈某某，女，54岁，2018年7月3日初诊。主诉自汗多年。刻下症见：活动后多汗，量大湿衣，以头面部为主，由站坐位变为站位时心慌不适，脘腹发胀，嗳气，餐后明显，并伴有疼痛，脘腹喜暖怕冷，便溏日行，寐差易醒，急躁易怒，舌淡，苔薄白，脉沉弦滑。治法：清泄阳明，行气和胃，温中健脾，宁心安神。处方：生黄芪10 g，炙黄芪10 g，炒党参10 g，炒白术10 g，炒苍术10 g，仙鹤草15 g，高良姜6 g，吴茱萸5 g，炒黄连6 g，炒黄芩10 g，生石膏30 g(先煎)，知母10 g，黄柏 10 g，炒枳实10 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，夜交藤30 g，生麦芽15 g，谷芽15 g。7剂，水煎服，早晚温服。

二诊(2018年7月12日)：自汗减轻，十去五六，大便调，口干，舌舌淡，苔薄白，脉沉弦滑。守法续治，原方知母、黄柏各增至 20 g，加麦冬10 g、五味子6 g，共14剂，多汗减轻，可耐受。

按：本案选自三黄石膏汤加减，三黄石膏汤最早见于唐代王熹《外台秘要》引《深师方》，原方组成为石膏、黄连、黄柏、黄芩、香豉、栀子、麻黄。原治疗伤暑发热，李教授认为此类实证大汗患者类似暑天出汗故选之。本案中患者阳明热盛，脾虚失于健运，湿邪内生，湿热互结，气机不利，阻于上焦，故头汗偏多。方用三黄石膏汤既可清气分热，又可清热燥湿，石膏、知母二药相须而用，可增强清热泻火滋阴生津之用，实取白虎汤之义。患者脘腹发胀、嗳气，喜暖怕冷，便溏日行，乃阳明热盛，胃纳太过，壅滞脾土，损伤脾阳，脾阳不足，运化失司，故配伍仙鹤草清肠止泻，苍术燥湿运脾，黄芪、党参、炒白术补气健脾，高良姜、吴茱萸温中健脾，枳实、麦芽、谷芽行气消食除胀，共奏温中健脾、消食开胃之功。配伍宁心安神之夜交藤，重镇安神之龙骨、牡蛎以安神助寐，且均有敛汗之功。全方主次兼顾，表里同治，配伍恰当，故取佳效。二诊患者口干，乃阳明热象，加知母、黄柏、麦冬、五味子共奏滋阴清热之功。患者服用3周此中药，出汗症状明显缓解。

4 小结

李七一教授认为，汗证病程较长，且受体质、饮食、环境等因素影响，可出现虚实互见、寒热错杂、脏腑同病、他病并存的情况，易兼夹痰饮、湿浊等病理产物，故病机复杂，辨治需因时因地因人而异，把握其病机共性和特性，应认识到“阳明热盛”是本病的重要病机，饮食不节、湿热内蕴、肝失疏泄是汗证病程缠绵，易于复发的关键。治疗上，需把握证候虚实主次关系的基本原则。邪实偏盛，则以祛邪为主，佐以扶正；正虚明显，则以扶正为主，兼以祛邪。用药方面，李教授重视清胃养阴、清热燥湿、解郁安神之品，尤重清胃养阴，治汗又不独治汗，在治病求源、审证、求因等方面有较为显著的疗效。