宋若会主任医师论治乳蛾学术特色分析

闻 静，宋若会

(1.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学 第一附属医院，安徽 合肥 230031)

乳蛾相当于西医学的扁桃体炎，目前西医治疗以手术和抗生素为主，中医治疗多以苦寒清热解毒药为主。由于苦寒清热药易伤正气，不宜多用久用，对乳蛾病高发的儿童患者，苦寒药更易诱发各种并发症。宋若会主任医师师承郑氏喉科代表性传承人郑日新教授，深谙郑氏喉科的学术特色，并运用于乳蛾诊治，获得良好疗效。现将宋若会主任医师诊治乳蛾的学术特色分析总结如下，供同道参考。

1 乳蛾的病因病机

“咽喉诸病皆为火”，乳蛾疾病，主要与“火”有关。如《重楼玉钥续编》[1]曰：“在喉曰痹，在咽曰肿。虽有缠喉、乳蛾、嗌塞、喉干种种之不同，其为火郁上焦，致痰涎气血，结聚于咽喉一也。”张景岳《景岳全书·卷之二十八必集·杂证谟·咽喉·论证》亦曰：“咽喉证，总谓之火。”然火后虚实之分，阴阳之别；咽喉为诸经汇聚之所，五脏盛衰均可引起咽喉病变。因此，临证需详查细辨。

1.1 辨虚实

宋若会主任医师认为，乳蛾发病虽与“火”相关，但火分虚实。郑枢扶《续重楼玉钥·论喉痹关乎运气而有火湿寒之异》云：“实火因过食煎炒炙煿醇酒，热毒蕴积，胸膈不利，烦渴便闭。”[1]乳蛾位于喉关两侧，外邪的侵袭大多从口鼻而入，咽喉首当其冲；另脾胃积热、肝胆湿热、肺经风热等里热炽盛，亦可上冲咽喉，结成种种热毒，症见咽喉干燥灼痛、吞咽痛甚、高热、烦躁饮冷、大便秘结、脉数有力等。虚火“因思虑过多，中气不足，脾气不能中护，虚火易至上炎”，可见咽喉干燥、如有异物梗阻、痰涎壅盛、恶心反酸、小便清长、脉虚无力等，正如郑枢扶《咽喉辨证》载：“虚火，色淡微红肿，脉象微细，小便清白，大便自如。”

1.2 分阴阳

虚火又有阴阳之别。《重楼玉钥续编》[1]论述：“阴虚者，两尺洪数，日晡转甚，此肝肾阴虚，不能制御龙雷，必滋养癸水。阳虚者，两寸浮大，遇劳益甚，此肺脾气怯，不能堤防下焦，须培补中宫。”宋若会主任医师认为，阴虚之火，多为邪毒未清，灼伤津液，或疾病日久，五脏受损，暗耗阴津，不能上达濡养咽喉，以致虚热内生，虚火上扰咽喉，以咽干咽痒、咽喉疼痛、吞咽不利、午后症状尤甚；全身低热或手足心热、干咳痰黏、失眠多梦、舌红苔少、脉数而无力等为特征；阳虚者，乃思虑过度，耗伤中气，而致虚火上攻咽喉，或“本无实火，而过服寒凉，以伤阳气”，症见咽喉干痒、咽部疼痛、异物梗阻，上午症状明显；怯寒怕冷、四肢发凉、咳吐多涎、口不渴、小便清长、下利清谷、舌淡苔白、脉虚无力等。

1.3 定脏腑

咽喉为诸经络汇聚之所，五脏六腑的盛衰均可影响咽喉的功能与疾病的转归。肺主气、司呼吸，上通咽喉，咽喉乃肺之门户，气息出入之要塞，若外邪侵袭，肺气宣发失常，风热邪毒可循经上犯喉咙。肺气充足，宣发肃降，肺津上润咽喉，保持其正常生理功能。若肺阴阳不足，气机升降及温化蒸腾津液功能失常，无力助心行血，可致气血、痰涎凝滞于咽喉而发为病，以咽干咽痒、咳嗽、痰涎壅盛最为突出。

咽喉主吞咽，乃水谷精微之通路，脾胃为仓廪之本，参与水谷受纳、运化、输布的过程，且上通于咽喉，故脾胃积热，火热熏蒸喉核而发为乳蛾，表现为咽喉红肿、剧痛，如《太平圣惠方》所述：“脾胃有热，则热气上冲，致咽喉肿痛。”脾主运化，影响着气血津液的化生，故脾虚可引起气血津液不足，无力濡养咽喉，如《素问》曰：“喉咽干燥，病在土脾”，故脾胃虚弱，清阳不升，可出现咽部干痒、神疲乏力、食欲不振，下利清谷。

咽乃肝之使，肝之经脉循喉咙之后，向上入鼻咽。肝主疏泄，推动血行津布、调节脾胃运化，若肝气郁结，气机失调，可致血行不畅、气机阻滞于咽喉，以咽部异物梗阻感为主，伴胸闷。若气郁日久，可郁而化火，蒸津耗液，致虚热内生、痰热结聚于咽喉，自觉咽部异物感、烦躁不安。

肾藏精，肾阴肾阳充足，才能使肾水向上滋养心阴，心火下降制约肾水寒凉，阴阳平衡，精气得以输布滋养咽喉。若肾虚精亏，虚火上蒸咽喉，则易发病。常以咽干咽痛、午后尤甚为特征，伴午后颧红、五心烦热、腰膝酸痛、失眠多梦。若肾阳虚，虚阳外越，或无力蒸腾肾水上济滋养心阴，心阳上亢，均可上犯于咽喉而发病，见咽干咽痛、畏寒怕冷、四肢发凉、小便清长。

咽喉位于五脏六腑之上，依赖于津液濡养。心主身之血脉，津血同源互化，心血充盈，津化有源；心气充足，血液充盈，脉管通利，则咽喉得养。若心火旺盛，火性上炎，心火灼咽，则发乳蛾，可见咽干咽痛、舌赤生疮；若心阳虚，温煦推动功能衰弱，则血行不畅，气血凝滞，咽失濡养，可见咽干、自汗心悸、心神不安、少寐；若热病伤阴，心阴亏损，虚热内扰，亦致咽喉失养，证见咽干口燥、心烦失眠。

2 治法

根据“咽喉诸病皆为火”，“清火”是本病的治疗大法，历代医家大多采用苦寒清热药物为主，如陆九芝在《世补斋医书》中所述：“里热之甚，惟大剂寒药乃克胜任。”然苦寒之剂虽具有强烈的清热效果，但易化燥伤阴。郑氏喉科考虑到“咽要液养、喉要津润”的生理特点，而火易伤阴，阴为气之母，阴伤则气失。因此，在强调清火的同时，需注重养阴、顾阴，且兼顾益气扶正。大剂量的养阴药可去内热(清热、润下、散瘀)，可生津益气，防阳邪伤阴，以截断病势传变，还可制约辛味药辛散太过以免伤正。因此，养阴清热是治疗乳蛾疾病的基本法则。

2.1 辛凉养阴以治实火

辛凉养阴是郑氏喉科治疗咽喉热病的总则，并以紫正地黄散一方统治。紫正地黄散为紫正散与地黄散合方，紫正散由紫荆皮、防风、荆芥穗、细辛等组成；地黄散由生地黄、丹皮、赤芍、茜草、薄荷、茜草藤、灯芯草组成。宋若会主任医师在治疗乳蛾时，分脏腑经络论治。肺经风热者，重用生地、丹皮、薄荷，祛气分之邪的同时，亦可清血分之热，气血并治，防邪入里；脾胃积热者，去防风、荆芥穗，重用生地，加败酱草、蒲公英、石膏、麦冬、玉竹、玄参等，共奏清胃生津之效；心肝火旺者，去防风、荆芥穗、细辛，并以生地、丹皮为主，加败酱草、大血藤、拳参、虎杖等入心肝血分，既养阴润燥生津，又清热凉血活血。

2.2 养阴清热以清阴虚之火

以地黄散加减。肝肾阴虚，以熟地为主，或生熟地并用；肺胃阴虚，加麦冬、沙参、玄参等，皆入肺胃经，可养肺胃之阴、清肺胃之热；心阴虚，重用莲子，莲子既补益脾肾，又清心火，可养心血、益肾气。

2.3 益气养阴以清阳虚之火

运用地黄散加党参、黄芪和或理中汤加减。肺脾气虚者，以白术、黄芪、茯苓为主，益气温阳除湿；心肝亏虚者，加用当归、熟地，既能补血活血，又可温散寒滞、润肠通便；肾阳虚者，在温阳扶正的基础上，以生地、熟地合用，滋补肾阴，以求阴中得阳，肾阳得肾阴滋助而生化无穷，又可清热生津，助肾水上济心火。

2.4 避免苦寒，顾护脾胃

《诸病源候论》述：“咽喉者，脾胃之候也。”脾主运化，影响着气血津液的化生，有升清降浊功能；脾主升清，将水谷精微上输濡养咽喉；胃气充沛，清升浊降，咽喉才能得养，反之则咽喉诸病皆生。现代医学证实，咽喉疾病与消化系统关系非常密切。苦寒之剂虽善清热解毒之功，但苦寒药多用就易伤正，其中，最易损伤脾胃，脾胃一伤，诸病由生。现代药理学研究证实，大剂量苦寒药物可损害黏膜细胞，破坏胃黏膜屏障，导致胃肠道不良反应[2]。故治疗咽喉病应避免苦寒。

2.5 特色用药

2.5.1 生地黄 《医学入门》曰：“生地黄寒甘苦味，滋肾凉心清肺胃，调脾养肝润二肠”“清肺热咳嗽”“泻脾胃湿热”。《雷公炮制药性解》曰：“味甘苦，性寒无毒，入心肝脾肺四经，凉心火之烦热，泻脾土之湿热，止肺经之衄热，除肝木之血热。”《本草求真》曰：“入手少阴心足少阴肾足厥阴肝，并足太阴脾手太阳小肠，力专清热、消瘀。”可见，生地既入气分又入血分，能清五脏之热，散血祛瘀，通利二便，润燥生津。与丹皮配伍，既可以清实热，如犀角地黄汤等，又可清虚热，如生地丹皮汤等，故可用于治疗咽喉诸病。丹皮苦寒清热，辛行苦泄，入血分，为血中气药，既可清热凉血，又善活血化瘀，有凉血而不留瘀、活血而不动血的特点。生地黄苦寒清热，入血分，善清营血热，甘寒质润，又可养阴润燥生津。二药均可用于实热和阴虚发热。而丹皮气香味辛，阴药可借之宣行而不滞，热退则有利于阴复。生地黄重在滋阴，阴生则易于退热。二者合用，清热兼养阴，凉血又散瘀，相须为用，契合了郑氏喉科“辛凉养阴”的治疗咽喉热证之思想。现代研究证实，生地黄可通过扩张毛细血管、抑制炎症因子的释放，达到改善微循环[3]、抗炎[4]的作用，而微循环的改善不但可以减轻水肿、疼痛等不适，也有助于促进炎症的恢复。现代研究发现，生地黄可保护肠黏膜及内皮细胞，促进胃肠蠕动[5-7]，促进大便排泄，肠道黏膜通过润肠通便起到透析作用，排除其中炎性因子，避免肠道吸收内毒素，从而降低血细菌内毒素水平，对消化道及全身的炎症起到很好的抗炎作用。

2.5.2 紫荆皮 郑氏喉科认为咽喉病“虽有缠喉、乳蛾、嗌塞、喉干种种之不同，其为火郁上焦，致痰涎气血，结聚于咽喉一也”，因此，活血清热是治疗乳蛾等咽喉病的主要措施。紫荆皮具有活血行气、消肿解毒之功效，《本草述》曰：“此味活血解毒，功能并奏，则血瘀而有热者，岂非适宜之善物乎？”故郑氏喉科将紫荆皮作为治疗咽喉疾病主要用药。紫荆皮味辛，辛凉散邪，可向上向外宣散邪气，为气分药；又入手、足厥阴血分，能活血祛腐、消肿止痛，为血分药。郑氏喉科认为热病早期即入血分，使用紫荆皮气血并治，既病防变。且本品药性平和，各种证型皆可用。现代研究发现，紫荆皮可抗炎镇痛[8]。因此，宋若会主任医师将紫荆皮作为治疗乳蛾的常用药，实热证常与丹皮、生地、灯心草等为伍，虚证则多与当归、熟地、生地相配。

2.5.3 薄荷 薄荷辛可发散，凉可清热，善透邪外出、利咽解毒，为气分要药。《本草经疏》曰：“薄荷，辛多于苦而无毒。辛合肺，肺合皮毛，苦合心而从火化，主血脉，主热，皆阳脏也。” 薄荷常与丹皮联用，既祛气分之邪又清血分之热，并可透邪外出，达到“气血并治”，如《重楼玉钥·卷上·秘诀》曰：“乃气血并治，能理气散血，逐风痰，不使邪热壅塞。”现代药理学证实，丹皮、薄荷均具有良好的抗炎抗菌效果，此外，薄荷还具有抗病毒与镇痛功效，在临床上取得了良好的疗效[9-10]。但薄荷的芳香辛散之效较为强烈，易耗气伤津，故不宜多用久用。临证时，主要用于咽部充血明显者，并注意与如生地、沙参、麦冬等养阴药配合，如咽部充血减轻，即应减量或不用。对于虚实夹杂者，宜与山药、白芍、黄芪等相伍，以达到散邪而不伤正的效果。

2.5.4 白芷 本品辛温，归胃、大肠、肺经。《本草求真》言：“白芷，气温力厚，通窍行表，为足阳明经祛风散湿主药。故能治阳明一切头面诸疾，如头目昏痛，眉棱骨痛，暨牙龈骨痛，面黑瘢疵者是也。且其风热乘肺，上烁于脑，渗为渊涕；移于大肠，变为血崩血闭，肠风痔瘘痈疽；风与湿热，发于皮肤，变为疮疡燥痒；皆能温散解托，而使腠理之风悉去，留结之痈肿潜消，诚祛风上达，散湿火要剂也。”故白芷可祛热散邪、解毒排脓、消肿止痛、驱风胜湿、润肠通便。《本草纲目》载：“白芷，色白味辛，行手阳明；性温气厚，行足阳明；芳香上达，入手太阴肺经。如头、目、眉、齿诸病，三经之风热也；如漏、带、痈疽诸病，三经之湿热也；风热者辛以散之，湿热者温以除之。”白芷虽温燥，但味辛、极香，善走窜上达，散邪之力较强，可辛散风热、温化湿热；且其质滑润，可使血脉和利而不枯耗津液，故可用于各种热症引起的疮疡肿毒等。宋若会主任医师常将其与生地黄等合用，治疗各种类型的乳蛾病，既能祛热排脓消肿，又可制约其辛散太过而伤正。现代对白芷的化学成分分析发现，其中含有的大量香豆素类成分具有解热镇痛、抗炎抗菌等作用[11]，可明显改善乳蛾的相关临床症状。

3 临床医案举例

3.1 医案一

患者王某，女性，17岁，于2021年6月11日初次就诊于安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊。主诉：咽痛发热4 d。因食辛辣刺激之物后出现发热、咽喉干燥灼痛、吞咽受阻等不适，曾自行口服抗生素及芩连口服液治疗，症状未减轻。查体：两腭弓充血，双侧扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肿大，色红，表面附有大量脓栓；舌红，苔黄，脉滑数。中医诊断：乳蛾(热毒蕴结证)。处方：生地黄20 g、赤芍10 g、牡丹皮15 g、薄荷8 g、桔梗6 g、甘草3 g、茜草10 g、灯心草6 g、紫荆皮15 g、荆芥6 g、玄参6 g、紫苏叶10 g、白芷8 g、败酱草30 g、生石膏25 g(先煎)，共3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊，患者上述症状消失。查体：两腭弓稍充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓栓；舌稍红，苔薄黄，脉滑数。继前方，去桔梗、荆芥，薄荷改为4 g、茜草改6 g，加生黄芪15 g、浙贝母10 g，共7剂。嘱患者慎饮居，畅情志，清淡饮食，一周后复诊，患者乳蛾未复发。

分析：此患者为青年女性，嗜食辛辣刺激之物，致热毒蕴结于内，上攻咽喉，咽部疼痛；热毒化腐成脓致脓栓形成。治疗以辛凉养阴，清热解毒为主。方选紫正地黄散加减。加用玄参、败酱草、紫苏叶、白芷、生石膏以增强养阴生津、清热解毒、行气利咽、消肿排脓的作用。方中生地黄养阴清热、凉血生津；赤芍、牡丹皮、茜草合用清热凉血；紫荆皮、薄荷、荆芥、桔梗合用辛凉散邪、行气利咽；甘草调和诸药。全方诸药合用，拦定风热，气血并治。正如《重楼玉钥》所言：“乃气血并治能理气散血……科内所定方药，总在拦定风热，在上不下。”《重楼玉钥续篇》认为桔梗、荆芥、薄荷、茜草，有窃伤阴津之弊，故咽喉热证，不宜久用多用，故二诊去桔梗、荆芥，并减少薄荷、茜草用量。热病必伤阴耗气，并易生痰毒，火热之邪波及血分，血行加速，体内痰湿聚结，则见脉滑数，故二诊加生黄芪以益气解毒，浙贝母清热化痰。

3.2 医案二

患者李某，女性，57岁，于2021年1月24日初次就诊于安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊。主诉：反复咽痛伴发热十年余，再发5 d。病程中有咽部疼痛、咽干痒、发热等不适，午后尤甚，伴干咳痰黏、失眠多梦，大便干。曾自行口服抗生素治疗，症状可稍缓解，但易反复。检查见咽黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，色黯红，会厌无充血；舌红苔少，裂纹舌，脉细数。中医诊断：乳蛾(阴虚内热证)。处方：生地黄15 g、赤芍10 g、牡丹皮15 g、甘草3 g、北沙参20 g、麦冬20 g、玄参8 g、山药8 g、生黄芪12 g、白术8 g、紫荆皮10 g、辛夷10 g、羌活6 g、醋乳香4 g、败酱草30 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。一周后复诊，患者咽痛、咽干咽痒、咳痰减轻，无发热，睡眠改善。检查见咽黏膜稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度，色黯红；舌红苔少，裂纹舌，脉细数。在前方基础上调整白术15 g、生黄芪20 g，加熟地10 g、当归10 g，去玄参。继服2周后，上述症状消失。随访2周，未再复发。

分析：患者系急乳蛾反复发作，疾病日久，邪热伤阴，津不上承，咽喉失养，故咽干咽痒；阴虚火旺，上灼喉核，故咽痛、喉核黯红、干咳痰少而黏、失眠多梦。治疗以辛凉养阴、凉血活血为主。方选地黄散加减。因邪热已入里，耗伤阴津，故地黄散去薄荷、桔梗、茜草，加北沙参、麦冬、玄参，增强养阴生津之效；加生黄芪、白术、山药以益气解毒，并有扶正祛邪之义；加紫荆皮、辛夷、羌活、醋乳香，散邪止痛；加败酱草以清热消肿。纵观全方，生地黄、北沙参、麦冬、玄参合用以养阴生津；牡丹皮、赤芍、败酱草清热凉血；紫荆皮、辛夷，散邪通窍；山药、白术益气生津；羌活、醋乳香活血消肿；生黄芪、甘草解毒消肿，益气扶正。诸药合用，共奏辛凉养阴，清热生津之效。因玄参苦寒，久用易引起腹泻，故二诊去玄参。《素问·调经论》言：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少。”阴虚日久耗伤气血，故二诊加用熟地、当归补血滋阴，并加大生黄芪、白术用量。

3.3 医案三

患者杨某，女性，6岁9个月，于2021年5月23日初次就诊于安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊。主诉：咽痛发热3 d。因感冒受凉后出现咽痛咽痒、发热，怯寒怕冷、干咳无力，饮食欠佳，小便清长、大便稀溏。专科检查：咽部黏膜红肿，双侧扁桃体Ⅱ度，色红；舌淡苔白，脉细弱。中医诊断：乳蛾(肺脾气虚证)。处方：生黄芪15 g、生地黄10 g、赤芍6 g、牡丹皮12 g、薄荷6 g、桔梗4 g、茜草7 g、甘草3 g、荆芥5 g、细辛2 g、防风5 g、白芷5 g、紫苏叶5 g、白术8 g、山药10 g、当归5 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：2021年6月6日，患者咽部症状消失，纳寐可。专科检查：咽部黏膜淡红，双侧扁桃体Ⅰ度，色淡红。舌红苔薄白，脉细。随访2周后，未再复发。

分析：此患者虽表现为咽痛发热、咽部黏膜红肿等热象，但舌苔脉象均为寒证之象，故本质上为上热下寒、本虚标实。系肺脾虚弱，清阳不升，偏阳虚。由于肺脾阳虚，虚阳上浮，上攻咽喉，故反复出现咽痛咽痒发热等症；肺脾气虚，温煦功能失常，故怯寒怕冷、干咳无力；脾失健运，则食少；下焦虚寒，故二便失常。治疗以辛凉养阴，健脾益气为主。方选紫正地黄散加黄芪加减。方中重用生黄芪既补益肺脾之气，又可利水生津；山药、白术、甘草合用，增强补脾益气之效；当归健脾温阳；生地、赤芍、丹皮、茜草清热养阴，配合荆芥、桔梗、细辛、防风、薄荷、白芷、紫苏叶行气散邪，以达“上者之上”，生地除养阴生津外，还具制约防风、薄荷等辛味药辛散太过，伤津耗气之功，即“养阴以致之”。

4 总结

宋若会主任医师认为乳蛾一病与“火”关系密切，但火有虚实、阴阳、脏腑之别，临床治疗过程中需随证论治。根据“咽喉诸病皆为火”，将“清火”作为本病的治疗大法，因苦寒之剂易化燥伤阴，而“咽要液养、喉要津润”，故强调慎用苦寒，倡养阴清热，并注重益气扶正。临证时需随宜而施，中病即止，把握疾病发展转归，及时调整用药，以期取得良好疗效。