中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭临床观察

刘小路，孙素利，赵 刚

（1.苏州蓝十字脑科医院，江苏 苏州 215100；2.上海市闵行区中医医院，上海 201100）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）即于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）前提下诱发加重的急性起病，最终将会因难以逆转的急、慢性呼吸衰竭而死亡［1-3］。中医学将其归属于“喘病”“肺胀”等范畴中，将其病因归于久病肺虚，并逐渐累及它脏，同时复感外邪，造成病症的不断复发或加重，终因喘脱而阳脱阴竭［4-6］。目前，西医相关指南的治疗建议多以使用经验性抗生素（包括送检痰液明确感染菌）、支气管扩张剂、激素类、化痰与祛痰的药物，氧疗，无创及有创呼吸机的辅助通气等对症处理方式为主，使得急性阶段的相关症状有所改善，但由于抗生素的耐药性、长期使用激素的并发症、对呼吸机的依赖性以及呼吸机相关性肺炎等问题的逐渐显露，该病一直严重威胁患者的生命［7］。近些年来，在AECOPD治疗方面，中药起到一定的作用。科学研究证实中药在控制患者急性阶段症状、缓解呼吸衰竭等方面都有一定的疗效［8-10］。笔者在常规西医治疗方案上给予AECOPD合并呼吸衰竭（RF）患者辨证口服中药汤剂，以研究中医辨证治疗联合西医常规治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源为2020年1月—2020年12月期间由上海市闵行区中医医院急诊科、呼吸科向呼吸与危重症科转入的72名AECOPD伴AR患者，根据随机数字表法分为治疗组与对照组。其中治疗组，男20例，女16例；年龄54～86（77.71±6.28）岁；病程3～28（21.17±4.24）年；确诊为I型呼吸衰竭者6例，Ⅱ型呼吸衰竭者30例；中医辨证分型：痰浊阻肺型10例，肺肾气虚型7例，外寒内饮型6例，痰热郁肺型5例，阳虚水泛型4例，痰瘀互结型3例，痰蒙神窍型1例。对照组，男19例，女17例；年龄52～87（73.10±9.16）岁；病程4～28（19.35±4.58）年；确诊为I型呼吸衰竭者7例，Ⅱ型呼吸衰竭者29例；中医辨证分型：痰浊阻肺型9例，肺肾气虚型7例，外寒内饮型7例，痰热郁肺型4例，阳虚水泛型4例，痰瘀互结3例，痰蒙神窍2例。两组性别、年龄、病程、辨证分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）诊治专家共识（2017年更新版）》［3］中的诊断标准，且符合短期内咳嗽咳痰、呼吸困难较前加重、痰量增加或呈黄脓痰等症状，需要更改原有治疗方案；呼吸＞25次/分，心率大于110次/分；同时血气分析检查提示呼吸衰竭［PO2＜60 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PaCO2＞50 mmHg］。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医内科学》［4］及《慢性阻塞肺疾病中医诊疗指南（2011版）》［5］中“肺胀”“喘证”所属辨证诊断标准。外寒内饮型：主见咳喘气喘不得平卧，咯痰白稀量多，口干不欲饮，周身酸痛，恶寒无汗，舌胖质暗淡、苔白滑，脉浮紧；痰浊阻肺型：症状以浊痰壅塞，咳嗽痰粘、难以咳出为主，舌淡胖、苔腻，脉细滑；痰瘀互结型：同时存在唇甲青紫、脸色晦暗、舌下青筋暴露等表现；痰热郁肺型：主见身热烦躁，咳吐黄痰，痰液粘稠难咳，舌红、苔黄，脉滑数；痰蒙神窍型：症状以撮空理线、意识朦胧、谵妄或昏睡为主，舌暗红、苔腻，脉细数；肺肾气虚型：症状主要包括呼吸浅短，胸满闷窒，声低气怯，腰膝酸软，小便清长，舌淡、苔白润，脉虚细或有结代；阳虚水泛型：症状主要涉及咳痰清稀、面浮肢肿、腹中胀满有水、心悸畏寒怕冷等，舌胖质暗、苔白滑，脉细滑或结代。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄50～90岁；③取得患者与其家属同意，并签署知情同意书，分别在科室、医务科备案、报备。

1.4 排除标准 ①既往对本研究中所使用药品有明确的过敏史者；②合并重度肝肾功能不全、血液病及内分泌系统等重大疾病导致脏器功能不全者；③有精神类疾病病史者；④有脑血管意外事件病史，遗留言语功能障碍者；⑤既往或目前患有肺部恶性肿瘤、尘肺、肺结核及肺栓塞者；⑥正在参加其他临床试验者。

1.5 终点事件 各种原因导致的患者死亡。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予西医常规基础治疗，参考文献［3］执行：①鼻导管间断吸氧，氧流量为2 L/min，每日不低于8 h；②间断无创呼吸机辅助通气：ST模式，设定参数IPAP：20 cmH2O，EPAP：6 cmH2O，根据病情调整参数；③哌拉西林他唑巴坦注射液（含哌拉西林他唑巴坦2.5 g），静脉滴注，每12 h1次，同时行药品干预前，进行痰液的药敏试验+细菌培养、抗酸染色与痰涂片检查，参考检查结果，合理调节抗生素的应用；④多索茶碱注射液（含多索茶碱0.2 g），静脉滴注，半天1次；⑤溴已新片每次4 mg口服，1天2次；⑥甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（含甲泼尼龙40 mg），静脉滴注1天1次，5天后调整口服制剂；⑦布地奈德混悬液2 mg+吸入性异丙托溴铵溶液（爱全乐）0.5 mg雾化吸入，每12 h1次。并加强翻身拍背护理，提高营养支持力度，使内环境保持稳定，控制既往基础病。

1.6.2 治疗组 在对照组治疗的基础上按照中医辨证分型给予内服方药。外寒内饮型：予小青龙汤化裁；痰浊阻肺型：予二陈汤合三子养亲汤化裁；痰热郁肺型：予清金化痰汤化裁；痰蒙神窍型：予涤痰汤化裁合至宝丹（也可为安宫牛黄丸）；痰瘀互结型：予二陈汤合血府逐瘀汤化裁；肺肾气虚型：予补虚汤合参蛤散化裁；阳虚水泛型：予五苓散合真武汤化裁。上方均为每日1剂，煎煮两次取汁混合后为300 ml左右，早、晚餐后分别温服150 ml。

两组均连续治疗2周。

1.7 观察指标 ①血气分析指标水平。检测并比较两组治疗前后血气分析指标水平，包括酸碱度、SpO2、PO2与PaCO2。②中医症状积分［11-12］。比较两组治疗前后中医症状积分，项目包括指标发绀、咳嗽、胸闷喘息、咯痰，分为经常、偶尔、无症状三个维度，评分对应2分、1分、0分，分数越高表明症状越重。

1.8 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中COPD的疗效标准［11］制定，显效：基本无呼吸功能受限症状，胸闷、咳嗽、咯痰与发绀等症状大幅好转；有效：呼吸受限症状有所好转，胸闷、咳嗽、咯痰与发绀等症状减轻；无效：临床症状、体征皆未见好转，甚至变得严重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计数资料以例（%）描述，采用t检验；计量资料以（±s）描述，采用χ2检验；以P＜0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较 治疗后，治疗组总有效率为94.44%，对照组总有效率为77.78%，治疗组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总有效率比较 （例）

2.2 两组治疗前后血气分析指标水平比较 治疗后，两组血气分析指标水平均较治疗前改善（P＜0.05）；且治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血气分析指标水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后血气分析指标水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组n 36 36时间治疗前治疗后治疗前治疗后pH值7.23±0.07 7.39±0.12①②7.23±0.06 7.28±0.19①PO2（mmHg）51.63±6.08 95.8±3.84①②51.74±6.11 92.8±4.18①PaCO2（mmHg）76.47±5.82 41.6±3.12①②76.28±5.77 47.6±4.18①SpO2（%）79.17±5.34 97.7±1.89①②79.19±5.41 93.1±2.11①

2.3 两组治疗前后中医症状积分比较 治疗后，两组中医症状积分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医症状积分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后中医症状积分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组n 36 36时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽2.48±0.66 1.53±0.31①②2.51±0.68 1.72±0.24①咳痰2.61±0.19 1.39±0.17①②2.60±0.18 1.63±0.12①胸闷喘息2.34±0.26 1.35±0.26①②2.36±0.28 1.79±0.30①发绀2.04±0.24 1.11±0.09①②2.03±0.25 1.13±0.10①

3 讨论

现今AECOPD在世界死亡原因中排名第4，曾被预期在2020年上调到第3［3］。世界卫生组织/世界银行报道的数据显示，在2020年COPD会极大的影响人们的生活质量［13-14］。国内多项对AECOPD发病调研证实40岁以上人群患病率高达8.2%［3］。临床实验显示，COPD患者急性加重期的发生频次为0.5～3.5次/年，同时AECOPD引发的RF是患者的主要死因，亟需对原有疗法做出调整［15-19］。AECOPD伴RF会加速基础病病情发展，导致肺功能不可逆损伤，病死率为7.7%～23.5%［19-22］，3年期和5年期病死率分别是47%、74%［23］。

中医药相关学者认为，本病因诸多不同慢性肺系病变长期持续存在，使它脏受累，并牵连损害到多个脏器，使得痰瘀互结，肺体胀满，肺气壅滞，肺气不降。临床主症包括咳痰喘息、心悸浮肿、胸部胀满、唇甲青紫、憋闷如梗等，甚至会见危重证候，诸如喘脱、痉厥与意识障碍等［6］。因其久病肺虚，又反复感邪，导致病情不断复发，同时见病症递进性加剧。对于本病而言，肺脏是病位，发展中使脾肾受累，再使心脏受累。就病理层面而言，通常属于本虚，表现为气虚、阳虚、阴虚或皆合有；在病程发展中，生成的病理产物（痰、瘀与饮等）堵塞肺气，由此引发本虚标实证。标本、虚实会互作，也可相互兼夹。以本虚为基础，多有痰浊和瘀血交阻表现。在临证方面，需明确辨识脏腑阴阳、标本虚实，《景岳全书》“喘促”一篇云，若为实喘，有邪，“邪气实”；如果虚喘，未见邪气，则“元气虚也”。实施治疗时，应遵循“感邪时偏于祛邪”“平时偏于扶正”原则，相应实施扶正、祛邪治法。标实者，治法为宣肺化痰、活血、温阳利水、降逆平喘，或者息风、涤痰、开窍等。若为本虚，应主要采取补益脏腑虚损法，也可兼顾气血阴阳。对于正气欲脱人员，应主抓扶正固脱、回阳救逆。

此项研究实施中医药疗法，参考多个文献及临床研究辨证分型施予方药［24-30］。外寒内饮者，肺气壅滞，痰饮阻遏，肺无法正常宣降，肺气上逆，应行化饮、散寒、温肺治法，根据临床方药遴选用小青龙汤化裁，方中主以麻黄、桂枝、干姜及细辛温肺散寒化饮，炙甘草合半夏祛痰降逆，佐以五味子、白芍散中有收，以达止咳、降逆、祛痰之效。痰浊阻肺者，主因肺亏脾弱，体内产生痰浊，侵犯肺部，肺气壅滞，治应以燥湿降逆化痰、和中运脾平喘为法，根据临床经验方药遴选二陈汤合三子养亲汤化裁，二陈汤中半夏合陈皮主燥湿化痰，茯苓合甘草和中运脾，紫苏子、莱菔子、白芥子化痰降逆平喘；随证加苍术、厚朴、枳壳以燥湿行气，共达化痰降逆之功。陈四清等［31］研究结果表明，二陈汤加味对T细胞的亚群具调节作用，可提升细胞免疫机能与机体抵抗能力。痰热郁肺者，病因以痰浊郁久而化热为主，也可为风热表邪循经入里，或寒邪入里化热，痰热互结所致，肺部热痰壅塞，肺气不通，无法正常清肃，终而肺气上逆为病，治当以宣肺清热、化痰平喘，根据临床经验方药遴选清金化痰汤化裁，方中主以麻黄合石膏辛凉相配，辛可宣肺散邪，凉能清泻内热，佐以生姜配半夏化痰降逆以散饮，甘草与大枣护正驱邪。如伴痰热内盛者，随证加枳壳以清热利肺化痰；若咯痰腥臭，酌加鱼腥草、蒲公英、金荞麦根等清热解毒，并防内痈生成。痰蒙神窍者，因心主神明，若痰迷心窍，蒙蔽神机，或因痰热内耗营阴，肝风内动，治以涤痰息风开窍、清热祛痰，固本防脱，根据临床经验方药遴选涤痰汤化裁合至宝丹（也可为安宫牛黄丸），涤痰汤中半夏、茯苓、橘红、胆南星共奏涤痰息风之效，竹茹、枳实、甘草清化热痰，石菖蒲开窍化痰，人参防脱扶正；至宝丹或安宫牛黄丸主清心开窍，前者偏于芳香辟秽，多用于痰浊蒙窍者，后者偏于清热解毒，多用于痰热窍闭者。如伴肝风内动抽搐者，随证加钩藤、全蝎凉肝息风养阴。肺肾气虚者，肺、肾无法主气、纳气，导致气机异常，气滞胸内，肺虚表卫不固，导致心气受累，肾虚无法滋养腰府，肾气不固，膀胱无法正常气化，应行补肺纳肾、降逆平喘治法，根据临床经验方药遴选补虚汤合参蛤散化裁，方中人参、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾，蛤蚧配五味子补肺纳肾，干姜配半夏温肺化饮，厚朴配陈皮行气消痰、降逆平喘。如喘息较甚者，随证加沉香、紫石英、灵磁石纳气归元。阳虚水泛者，肺脾肾三脏阳气衰微，气不足以化水，水邪泛溢，上凌心肺，阻滞胸肺，气机堵塞，脾阳衰微，建运失职，阳虚寒水内盛，治以温肾健脾、化饮利水，根据临床经验方药遴选五苓散合真武汤化裁，前组方药温阳利水，多用于脾肾阳虚水肿，后组方药通阳化气利水，两方配伍使用增强利尿消肿之功。方中附子配桂枝以温通肾阳，茯苓、猪苓、白术、泽泻、生姜共奏健脾利水，佐以白芍敛阴和阳。如水肿上渍心肺，使得心悸喘满，随证加沉香、椒目、葶苈子以行气逐水。

研究结果发现，治疗后，治疗组的中医症状积分有所降低，动脉血气分析指标有所改善。赵巍等［32］报道运用中西结合治疗AECOPD有效率高达93.55%，与本研究结果相近。本研究结果表明，对比单一西医疗法，中西医联合疗法用于治疗AECOPD具一定优势，然在AECOPD治疗中的应用尚无全面、统一的中医疗效评估标准，多以西医辅助检查等评估治疗疗效，希望今后能够联合多中心开展大样本实验，确立更具全面性的中医药治疗规范，从而提高病人生存率与生命质量。