三仁汤加减治疗睑缘炎相关性角结膜病变临床观察

蒙 明，潘锦清，赵秋洁

（梧州市中医医院，广西 梧州 543000）

睑缘炎相关性角结膜病变（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）是继发于睑缘炎的眼部慢性炎症性疾病，其炎症主要在侵犯睑缘的基础上累及角膜、结膜，临床上不仅表现为睑缘皮肤及黏膜交界处充血、水肿、增厚或溃疡，睫毛根部鳞屑或痂皮覆盖，睑板腺开口处脂栓形成；还表现为分泌物增多及结膜充血，角膜及周围浸润、有新生血管、甚至点状糜烂等［1］。该病儿童及成人均可发病，近年来有低龄化的趋势，儿童BKC患者在不断增多，且症状较成人重［2］。对于BKC的治疗，因其病因未明，目前尚无统一的治疗准则。近年来，临床上提倡物理与药物、局部与全身治疗相结合，严重者可行手术治疗［3］。BKC的治疗主要以对症治疗为主，未能很好地针对病因治疗，故复发率高。中医学没有睑缘炎相关性角结膜病变这一病名，根据其临床表现归可属于“睑弦赤烂”“白涩症”等范畴。眼睑为肉轮属脾，脾主运化水湿，BKC缘由患者平素嗜食肥甘厚味，复加外受风湿热邪致脾胃逐渐酿湿生热而成。笔者通过辨证分析，认为BKC的发生发展总不离乎风、热、湿邪，又根据其病脏在脾，病程反复的特点，认为风湿热邪中以湿邪为主，而三仁汤可宣上、畅中、渗下，通过三焦分消湿热，故笔者临证治疗BCK时，通常在西医常规治疗的基础上配合三仁汤加减煎汤内服，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年12月梧州市中医医院眼科收治的96例BKC患者，依据患者是否配合口服中药的意愿将患者分为两组。观察组48例，男性26例，女性22例，年龄18～53岁（35±17）岁，病程3～7（5.5±2.0）个月；病情轻度16例，中度19例，重度13例。对照组48例，男性26例，女性22例，年龄20～65岁（42±20）岁，病程4～9（6.0±2.5）个月；病情轻度15例，中度19例，重度14例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合BKC的临床诊断［4］：有相关睑板腺囊肿或结膜炎或角膜炎反复发作病史；出现睑缘损害症状、角膜损害症状或结膜损害症状；临床分级为轻至重度；微生物检查菌群为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和丙酸杆菌等。②中医证候诊断参照《中华人民共和国中医药行业标准》中睑弦赤烂的证候分类，属于湿热壅盛证型［5］。③病史资料完整。④尚未接受激素、抗生素或免疫抑制剂治疗者。⑤患者对治疗方案知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①病毒或过敏反应相关性BKC；②合并明显器质性疾病者；③就诊前1个月内有眼部外伤史或眼部手术史者；④伴有精神性疾病而不能配合治疗者。

1.3 BKC的临床分级方法 按病变累及部位及相关表现分为轻、中、重度，具体方法如表1。

表1 BKC的临床分级［6］

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 根据BKC的不同分级分别采用相应的西医常规治疗方案。

轻度BKC患者：每日使用0.9%氯化钠注射液100 ml冲洗病患睑缘后配合睑板腺按摩及热敷，后采用0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼及红霉素眼膏外涂病患睑缘。0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼每日4次，1周后随症状减轻可减少滴眼次数。

中度BKC患者：每日使用0.9%氯化钠注射液100 ml冲洗病患睑缘后配合睑板腺按摩及热敷，后采用0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼及红霉素眼膏外涂病患睑缘。治疗第1周：0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼，前4天每日4次，后3天每日2次。满1周后改为0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼，根据症状缓解程度每日滴眼次数1～4次不等。

重度BKC患者：每日使用0.9%氯化钠注射液100 ml冲洗病患睑缘后配合睑板腺按摩及热敷，后采用0.1%氟米龙滴眼液滴眼及红霉素眼膏外涂病患睑缘。治疗第1周：0.1%氟米龙滴眼液滴眼，前4天每日4次，后3天每日2次。满1周后改为0.1%普拉洛芬滴眼液滴眼滴眼每日2～3次；满1周后再改为0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼，根据症状缓解程度每日滴眼次数1～4次不等。

1.4.2 观察组 在对照组的基础上配合三仁汤加减方口服。三仁汤加减方药物组成：苦杏仁、法半夏各15 g，滑石、生薏苡仁各18 g，通草、豆蔻、淡竹叶、厚朴各6 g，蒲公英15 g，夏枯草、泽泻、石菖蒲各10 g，蝉蜕、甘草各5 g。煎服法：将上述中药用适量清水浸泡30 min后煮沸，再转用文火煎煮30 min，取汁400 ml，分早、晚饭后15 min温服。

1.5 评分标准 在治疗前、治疗满1个月、治疗满2个月时对患者自觉症状、体征、结膜充血、角膜新生血管进行评分，将各项所得分数相加，得出总积分。

1.5.1 自觉症状评分标准［7］0分：无异物感，无畏光，无流泪，无眼痒。1分：似有粉尘进入眼部；结膜囊内泪腺胀满感，但无泪液流出；阳光下轻微畏光感，不需佩戴太阳眼镜；安静状态下自觉眼痒或间断出现眼痒，无手抓欲望。2分：似有尘土或灰砂进入眼部，间断眨眼伴泪液渗出；有泪液流出眼缘；室内光线下眼球不适，需佩戴暗色太阳镜或调暗室内光线才能缓解不适，有时佩戴暗色太阳镜或调暗室内光线仍觉不适；明显眼痒，尚可忍受，有手抓欲望。3分：似有热煤砂进入眼部，持续眨眼伴明显泪液渗出；较多泪液流出眼缘，伴流涕；持续眼部疼痛不适，佩戴太阳镜症状无改善，需完全遮盖眼睛或闭眼休息甚至服用镇静剂才能缓解；持续明显的眼痒、刺痛，不能忍受，影响正常生活。

1.5.2 体征评分标准［7］0分：无上下睑缘充血、糜烂或鳞屑；无睑板腺开口异常，如赘生物、后退、增生、阻塞等；睑板腺分泌物清亮。1分：发现上下睑缘充血、糜烂或鳞屑，累及范围小于1/3睑缘；睑板腺开口异常，或有赘生物、后退、增生、阻塞，累及范围小于1/3睑缘；睑板腺分泌物浑浊。2分：发现上下睑缘充血、糜烂或鳞屑，累及范围达1/3～2/3睑缘；睑板腺开口异常，或有赘生物、后退、增生、阻塞，累及范围达1/3～2/3睑缘；睑板腺分泌物浑浊伴有颗粒物。3分：发现上下睑缘充血、糜烂或鳞屑，累及范围大于2/3睑缘；睑板腺开口异常，或有赘生物、后退、增生、阻塞，累及范围大于2/3睑缘；睑板腺分泌物黏稠如牙膏状。

1.5.3 结膜充血评分标准［7］0分：正常结膜形态。1分：结膜轻度弥散充血。2分：结膜中度弥散充血，近穹窿部明显。3分：结膜重度弥散充血，呈红眼症，常伴结膜下出血。

1.5.4 角膜新生血管评分标准［7］0分：角膜无新生血管。1分：角膜有新生血管，累及范围小于120°。2分：角膜有新生血管，累及范围120°～240°。3分：角膜有新生血管，累及范围大于240°。

1.6 疗效评定标准［7］根据治疗前后的上述总积分情况进行判定。痊愈：治疗结束后复查，症状、体征等均恢复正常，总积分为0。显效：治疗结束后复查，症状、体征均恢复明显，总积分减少≥40%。好转：治疗结束后复查，症状、体征均恢复一般，总积分减少＜40%。无效：治疗结束后复查，症状、体征均无明显恢复，总积分不变或增加。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.7 不良反应观察 治疗期间如实记录不良反应及处理方法。如口服中药后出现明显的腹泻、腹痛、呕吐等胃肠反应及明显的肝肾功能损害等。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用方差分析；计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自觉症状评分比较 两组治疗前自觉症状评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后1个月及2个月评分均下降，对照组治疗后2个月评分下降明显，同时点观察组评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后自觉症状评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后自觉症状评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 48 48治疗前1.91±0.68 2.13±0.54治疗后1个月1.08±0.45①②1.86±0.58治疗后2个月0.66±0.25①②1.52±0.36①

2.2 两组体征评分比较 两组治疗前体征评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后1个月及2个月评分均下降，对照组治疗后2个月评分下降明显，同时点观察组评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后体征评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后体征评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 48 48治疗前1.99±0.85 1.95±0.85治疗后1个月1.19±0.45①②1.79±0.43治疗后2个月0.90±0.37①②1.58±0.40①

2.3 两组结膜充血评分比较 两组治疗前结膜充血评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后1个月及2个月评分均下降，同时点观察组评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后结膜充血评分比较 （分，±s）

表4 两组治疗前后结膜充血评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 48 48治疗前2.00±0.64 2.02±0.62治疗后1个月1.19±0.46①②1.53±0.50①治疗后2个月0.58±0.24①②1.35±0.34①

2.4 两组角膜新生血管评分比较 两组治疗前角膜新生血管评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1个月两组评分无明显下降趋势，而治疗后2个月两组评分均下降，且观察组评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后角膜新生血管评分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后角膜新生血管评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 48 48治疗前1.03±0.35 1.17±0.25治疗后1个月1.09±0.19 1.19±0.16治疗后2个月0.37±0.15①②0.70±0.12①

2.5 两组临床总积分比较 两组患者治疗前总积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1个月、2个月两组总体评分均下降，治疗后2个月观察组总积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后临床总积分比较 （分，±s）

表6 两组治疗前后临床总积分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 48 48治疗前7.73±2.32 7.56±2.38治疗后1个月5.08±1.78①5.76±1.64①治疗后2个月2.06±0.35①②3.04±0.36①

2.6 两组临床总有效率比较 两组患者治疗满1个月时，观察组治疗总有效率为45.8%，对照组治疗总有效率为33.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗满2个月时观察组治疗总有效率为93.8%，而对照组总有效率为75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7和表8。

表7 两组治疗1个月后疗效比较 （例）

表8 两组治疗2个月后疗效比较 （例）

2.7 不良反应 两组患者治疗过程顺利，且在治疗中未出现严重不良反应。

3 讨论

BKC是导致睑缘及角结膜长期慢性炎症的主要疾病，严重影响人们生活质量［8］。大部分研究显示，导致BKC的因素有多种，包括眼睑局部的因素及全身的因素，眼睑局部的因素如局部感染、局部机械摩擦等，全身性因素如免疫应答、遗传因素等［6，9-10］。BKC的致病因素多样，且未完全明确，导致其治疗多以对症治疗（如热敷、睑板腺按摩、使用人工泪液等）为主。而中药复方具有多成分、多靶点的特点，在治疗BKC上发挥了显著作用。于坷鑫等［11］通过中医辨证论治，采用小柴胡汤内服联合中药塌渍、刺络放血治疗肝胆火炽型BKC，不仅能够改善眼部局部症状，也能改善全身情况，使BKC得到有效控制，避免病情进一步恶化损害患者视力。刘静霞等［12］基于局部与整体进行辨证论治，采用中药内服及中药超声雾化熏眼，配合西药滴眼剂滴眼治疗1例被误诊的重症BKC，治疗3日后睑缘及角结膜体征明显减轻，而治疗2周后病情即得到有效控制，随诊观察3个月，该患者病情稳定，无复发。说明只要辨证准确，中医药对于BKC的治疗可取得满意疗效。张冰等［13］通过临床观察发现，采用中西医结合治疗BKC的有效率高达96%，远高于采用单纯西医常规治疗的有效率88%（P＜0.05），说明西医治疗基础上配合中医药治疗BKC，可提高临床疗效。

BKC根据其发病部位及临床症状，可归属于中医学的“睑弦赤烂”范畴［11］。巢元方在《诸病源候论》首先对其症状及病因进行了描述：“目赤烂眦候，此由冒触风日，风热之气伤于目，而睑皆赤烂，见风弥甚，世亦云风眼。”［14］提出睑弦赤烂由触冒风热之邪引起。《银海精微》描述成人睑弦赤烂提到“脾土蕴积湿热，脾土衰不能化湿，故湿热之气相攻，传发于胞睑之间”［15］，指出睑弦赤烂不仅因于风热，亦责之于脾土湿热蕴积不化，上犯胞睑。笔者通过临床观察，认为BKC由风、湿、热邪引起，不加干预即导致邪毒内犯，引起睑缘、角结膜的溃烂。三仁汤出自《温病条辨》，具有清利湿热、宣畅气机的功效，主要治疗湿温初起及暑温夹湿之湿重于热的病症，可以治疗湿热为主的BKC。方中滑石性寒清热，甘淡滑利，善清利湿热；薏苡仁淡渗利湿健脾，可使湿热从下焦去；苦杏仁可宣利肺气，助湿从上焦分消；豆蔻芳香化湿，畅中焦脾气，以助祛湿；通草、淡竹叶甘寒淡渗，助滑石清热利湿；半夏、厚朴芳香行气除满，化湿和胃，加强行气化湿之功；原方基础上加石菖蒲芳香化湿，蒲公英、泽泻清热利水使湿热从小便而去；夏枯草，其性清降，长于清泻肝火；蝉蜕疏散肝经风热，明目退翳；甘草调和诸药。全方共奏清热利湿、明目退翳之功。有大量研究显示，三仁汤应用在眼科感染性疾患中取得良好疗效。如屈进学运用三仁汤口服治疗滤泡性结膜炎、慢性结膜炎、顽固性角膜炎等，均取得显著疗效［16］。另外，赵越娟［17］运用三仁汤治疗慢性结膜炎、角膜基质炎亦取得满意疗效。笔者基于前人应用三仁汤治疗眼疾的成功经验，采用三仁汤加减配合西医常规治疗BKC，也取得明显的疗效。

本研究结果显示，两组治疗方式均可改善BKC症状与体征，但三仁汤配合西医干预有效率达93.8%，明显高于单纯西医干预的有效率75.0%，虽然西医使用了抗生素治疗有一定疗效，但随着BKC病原菌的不断变化及抗生素耐药情况的出现，中医药在治疗BKC方面展示了其独特的优势，但其治疗机制有待进一步验证。同时本研究显示，三仁汤配合西医干预1个月时，患者的自觉症状（如异物感、畏光、流泪、眼痒）、睑缘体征（睑缘充血、或糜烂、或鳞屑、睑板腺开口异常、睑板腺分泌物情况）及结膜充血可得到明显改善，但角膜血管增生改善不明显；干预2个月时在改善自觉症状、睑缘体征及结膜充血的同时，也改善了角膜新生血管情况。这说明了BKC患者病程较长，难以治愈，也说明了三仁汤治疗BKC疗程要足，才能更好地发挥作用。

本研究仍存在不足之处，纳入的病例数有限，故研究结果可能存在比较大的偶然性；此外由于各种客观原因未对患者进行随访，因此对于三仁汤的长期疗效评判缺乏客观证据。