急性心肌梗死患者不同时间窗PCI临床疗效及血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比较

何文凤，薛成，郑健康，帅壮，岳荣川

川北医学院附属医院心内科心血管疾病研究室，四川南充637000

急性心肌梗死（AMI）具有发病急、进展快、治疗难度大、病死率高的特点［1］，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是其首选治疗手段。急诊PCI可早期开通梗死相关动脉，恢复冠状动脉供血，改善患者预后［2］。急性血栓形成致使靶血管无复流是PCI术中最棘手的难题之一，甚至威胁患者生命［3］。心肌细胞外基质胶原Ⅰ型C端胶原前肽（PⅠCP）、Ⅲ型N端胶原前肽（PⅢNP）等增加是AMI后心肌重构的主要机制之一，抑制此病理过程对降低AMI后病死率具有重要意义［4］。研究发现，可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体1（sLOX-1）、白细胞介素17（IL-17）在心脏缺血损伤时发挥重要作用［5］。基于此，本研究对比观察了PCI不同介入时机对AMI患者术后无复流、心功能及主要心血管事件等临床疗效的差别，并分析该差别是否与调控血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平有关。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料经川北医学院附属医院医学伦理委员会批准，选取2019年6月—2021年8月我院收治的AMI患者。纳入标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6］中相关诊断标准；冠状动脉造影检查发现血管闭塞性病变；就诊前未接受溶栓治疗；患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：存在心源性休克或血流动力学不稳；有陈旧性心肌梗死病史或PCI、冠状动脉旁路移植术史；未行PCI，或介入医师根据冠状动脉造影结果需行外科搭桥；严重肝肾功能不全；精神异常或酒精依赖。共收集AMI患者115例，根据行PCI时间分为A组（＜6 h）46例、B组（6～12 h）37例、C组（＞12 h）32例。A组男36例、女10例，年龄（58.41±8.25）岁，BMI（22.36±1.87）kg/m²，梗死位于前壁24例、下壁16例、其他6例，Killip分级≥Ⅱ级11例，靶血管完全闭塞24例，合并高血压11例、糖尿病9例、高脂血症18例、外周血管病3例；B组男30例、女7例，年 龄（59.25±8.41）岁，BMI（22.51±1.96）kg/m²，梗死位于前壁18例、下壁14例、其他5例，Killip分级≥Ⅱ级9例，靶血管完全闭塞19例，合并高血压8例、糖尿病6例、高脂血症14例、外周血管病2例；C组男26例、女6例，年龄（59.74±8.82）岁，BMI（22.19±2.03）kg/m²，梗死位于前壁17例、下壁例10、其他5例，Killip分级≥Ⅱ级8例，靶血管完全闭塞17例，合并高血压7例、糖尿病6例、高脂血症12例、外周血管病1例。三组性别、年龄、BMI、梗死部位等临床资料具有可比性。

1.2 介入治疗方法PCI治疗及药物治疗方案参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6］与《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［7］。Killip分级≥Ⅲ级者，应用主动脉内球囊反搏。球囊扩张或球囊扩张加支架术后，若出现无复流，冠状动脉内给予硝酸甘油200 μg；1 min后仍未恢复心肌梗死溶栓（TIMI）3级血流，冠状动脉内给予替罗非班12 mL，再次冠状动脉内使用硝酸甘油200 μg，1 min后造影结果为最终结果。

1.3 术后即刻无复流及术后3 d不适症状观察无复流定义：冠状动脉前向血流TIMI分级≤2级或TIMI 3级而心肌灌注分级0～1级，同时无夹层、血栓栓塞、持久性静脉痉挛等急性PCI并发症。观察并纪录术后3 d不适症状，包括胸痛、胸闷等。

1.4 血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17检测方法分别于术前及术后3、7 d空腹抽取外周静脉血5 mL，以3 500 r/min、半径8 cm离心9 min，取血清备用。ELISA法检测PICP、PIIINP、sLOX-1、IL-17，试剂盒均购自上海蓝基生物科技有限公司。

1.5 心功能检查术前及术后1、3个月，采用美国GE ViViD7型彩色多普勒超声诊断仪检测心功能，检查指标包括左心室收缩末期直径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）。

1.6 主要心血管事件观察术后随访6个月，记录主要心血管事件（不稳定型心绞痛、再次心肌梗死、严重脑卒中、心力衰竭、心源性死亡）发生情况。

1.7 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计数资料以例数或者百分比表示，组间比较行χ2检验。计量资料采取Bartlett方差齐性检验与S-W正态性检验，呈正态分布以±s表示，多组间比较行单因素方差分析，两两比较行LSD-t检验，重复测量数据比较行重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组PCI术后即刻无复流及术后3 d不适症状发生率比较A组PCI术后即刻无复流及术后3 d不适症状发生率均为8.70%（4/46），B组分别为29.73%（11/37）、35.14%（13/37），C组 分 别 为53.13%（17/32）、37.50%（12/32）；A组PCI术后即刻无复流及术后3 d不适症状发生率低于B、C组（P均＜0.05），B、C组差异无统计学意义。

2.2 各组不同时点血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比较术前各组血清sLOX-1、IL-17水平差异无统计学意义；术后3、7 d血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平A组＜B组＜C组（P均＜0.05）。见表1。

表1 各组不同时点血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比较（±s）

表1 各组不同时点血清PⅠCP、PⅢNP、sLOX-1、IL-17水平比较（±s）

注：与C组同时点比较，aP＜0.05；与B组同时点比较，bP＜0.05。

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2.3 各组不同时点心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF比较术前各组心功能指标差异无统计学意义；术后1、3个月，LVESD、LVEDD A组＜B组＜C组，LVEF A组＞B组＞C组（P均＜0.05）。见表2。

表2 各组不同时点心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF比较（±s）

表2 各组不同时点心功能指标LVEDD、LVESD、LVEF比较（±s）

注：与C组同时点比较，aP＜0.05；与B组同时点比较，bP＜0.05。

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2.4 各组术后6个月主要心血管事件发生率比较A、B、C组术后6个月主要心血管事件发生率分别为10.87%（5/46）、21.62%（8/37）、50.00%（16/32），A、B组均低于C组（P均＜0.05），A、B组比较差异无统计学意义。

3 讨论

大量研究显示，急诊PCI较溶栓及冠状动脉旁路移植术疗效更好，尤其在降低血管再闭塞率，减少再次血运重建及心血管事件方面有显著优势［8-9］；并且，AMI后晚期开通梗塞相关动脉虽不能降低心肌梗死面积，但仍对患者长期预后有益［10］。然而，由于冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死时间窗约6 h，故超早期（＜6 h）开通罪犯血管，可最大程度挽救濒死心肌细胞，临床预后较好。既往研究表明，急诊PCI距AMI发病时间延迟可增加患者术后心力衰竭及总病死率［11］。本研究数据显示，A组术后3 d胸痛、胸闷发生率及术后6个月主要心血管事件发生率均较低。如闭塞血管再通发生在6 h后，氧离子自由基、坏死物质已大量产生，可加重梗死区周围存活心肌细胞炎症反应，导致心室壁僵硬，心肌收缩力减弱，诱发心源性休克；同时，炎症损伤可产生细胞膜电除极和复极差异，易引发心律失常。而早期开通罪犯血管，可促进坏死物质及局部炎症吸收，并通过对血流动力学的影响及神经内分泌因子作用，抑制心室重构；同时，缺血心肌血液供应改善，增加心电稳定性，降低恶性心律失常及猝死风险。

临床发现，在PCI术中发生急性血栓形成的AMI患者易出现慢复流或无复流现象。研究显示，AMI患者PCI术中发生无复流现象与术后心律失常、心力衰竭、左心室重构、病死率增加等呈正相关［12］。本研究结果显示，A组PCI术后即刻无复流及术后3 d不适症状发生率降低。无复流现象多由微循环障碍所致，而血小板活化和聚集是关键因素之一［13］。AMI患者超早期PCI术后即刻无复流发生率较低的可能原因：减轻微血管床血流灌注损伤，抑制无复流现象的病理生理基础；减少心肌细胞损伤数量，利于实现心肌再灌注；减轻炎性损伤，抑制血小板活化与聚集。

AMI后神经内分泌系统激活、细胞信号转导通路改变、炎症因子作用等引起心肌细胞缺氧坏死及心肌细胞外基质组成变化，进而引发心室重构。心肌胶原如PⅠCP、PⅢNP合成和表达增多是心肌纤维化及心室重构关键机制。左心室收缩末期容积是反映心室重构的敏感指标，与梗死范围呈线性相关。AMI后左心室重构越显著，左心室收缩受损越严重，心力衰竭发生率也随之增加。本研究结果显示，术后A组血清PⅠCP、PⅢNP水平低于B、C组，且术后A组治疗后LVESD、LVEDD低于B、C组而LVEF高于B、C组。这提示PCI介入时间越早，可通过挽救缺血心肌来阻抑梗死扩展等机制，降低心肌胶原水平，抑制左心室重构，提高心功能恢复效果。实验与临床研究也证实［14-15］，AMI后开通梗死相关血管，使供血区顿抑心肌复活，可减少心肌细胞缺血缺氧损伤所致心脏胶原纤维聚集，抑制左心室重构，恢复心肌收缩功能；同时，梗死相关血管开通后，与其他血管形成侧支循环，促使其他部位存活心肌功能改善，支持本研究结论。

sLOX-1是动脉粥样硬化过程中的关键分子，直接参与斑块破裂及血栓形成。研究显示，其可作为急性冠状动脉综合征早期诊断生物学标志物［16］。闫杰等［17］研究显示，老年AMI患者血清sLOX-1水平升高，是AMI后发生心力衰竭的危险因素之一。IL-17是一种促炎因子，与动脉粥样硬化、慢性炎症及血栓形成密切相关，并可刺激单核细胞分泌成纤维细胞金属蛋白酶，减少金属蛋白酶抑制因子，促进心肌纤维化，参与心室重构［18］。林德洪等［19］研究显示，IL-17对AMI患者PCI后无复流有一定预测价值。本研究发现，A组术后3、7 d血清sLOX-1、IL-17水平降低，可能为其无复流发生率更低、预后更佳的重要因素之一。

综上可知，AMI后行PCI时间越早，术后无复流发生率越低，左心功能和预后改善越明显；其机制可能为梗死相关血管开通越早，所释放的血清sLOX-1、IL-17水平越低，心肌细胞外基质分泌越少，从而减轻左心室重构以提高心脏功能。