银屑病并发砷角化病一例

王娟娟 尹兴平 孙丽囡 高 远 陆晓君 刘 伟

苏州高新区人民医院皮肤科，江苏苏州，215129

砷角化病(arsenical keratosis)是指过量砷剂在体内蓄积中毒所致的慢性角化性皮肤病，多由于饮用被砷污染的水源、职业暴露以及服用含砷剂药物所致，主要表现为掌跖角化性损害，皮肤色素沉着斑间杂雨点样色素减退，可伴发皮肤恶性肿瘤[1]。现报道一例银屑病患者因自服中药丸剂导致砷角化病。

临床资料患者,男，19岁，务工人员。因“掌跖角化性丘疹、斑片，躯干、上肢近端色素异常1年余”就诊。患者8年前无明显诱因躯干、四肢出现鳞屑性红斑伴瘙痒，无关节疼痛，诊断为“寻常型银屑病”，病情反复发作，夏轻冬重。为进一步治疗，近2年长期服用当地某诊所自制中药丸(具体成分不详)，原有银屑病皮损得到明显控制，但近1年来掌跖部位开始出现角化性损害，躯干及上肢出现色素沉着，间有色素减退斑，并渐加重。自行外用抗真菌药物治疗无好转。该患者辗转多地务工，否认有特殊职业暴露史。父母亲与姐均体健，家族中无银屑病史。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：躯干、双上肢近心端见密集分布的褐色色素沉着斑，中间夹杂色素减退斑，掌跖及侧缘多发角化过度性斑丘疹、丘疹，融合成片，触之有锉刀样感(图1a～1c)。辅助检查：血、尿常规及肝肾功能未见明显异常。心电图、胸部CT、腹部超声和盆腔CT检查未见异常。初步诊断：①砷角化病？②银屑病。砷含量测定(原子荧光法)：全血20.5 μg/L(正常值0.4～12.0 μg/L)，尿砷61.3 μg/L(正常值2.3～31.0 μg/L)，药丸砷含量1.5 mg/100 g。结合病史、临床表现及砷含量测定结果，支持上述诊断。治疗：停服中药丸剂；驱砷治疗：二巯基丙磺酸钠0.125 g肌注每日1次,每周连用3天，停4天；阿维A胶囊10 mg口服每日2次；复方甘草酸苷75 mg口服每日3次；掌跖部位予0.1%维A酸乳膏每日1次封包治疗。2个月后掌跖角化性皮疹和躯干色素异常改善，但头皮、躯干、四肢出现散在鳞屑性红斑(图1d～1f)。复查砷含量：全血11.2 μg/L，尿液：23.6 μg/L，均恢复至正常水平。停止排砷治疗，余药继续同前治疗，现患者仍在随访中。

图1 治疗前：躯干、四肢见密集分布的色素沉着斑，中间夹杂色素减退斑，掌跖多发角化过度性丘疹、斑片(图1a～1c)；治疗2个月后：掌跖角化性皮疹和躯干色素异常有好转(图1d～1f)

讨论砷剂在祖国传统医学中曾被用作药物治疗银屑病、梅毒、特应性皮炎、哮喘及白血病等，是一种国际癌症中心确认的人类致癌物，可经人体皮肤、消化道、呼吸道等途径进入人体，长期暴露可引起皮肤癌、肺癌以及其他内脏恶性肿瘤，尤其在皮肤蓄积可出现色素沉着、皮肤角化等相关皮肤病即砷角化病。随着人们生活水平的提高、清洁水源及职业防护意识的加强，饮水及职业暴露引起的砷角化病较少见，而医源性砷中毒时有发生，主要是一些不规范医疗机构对砷的应用不当或滥用，尤以银屑病患者滥用中药等多见[2]。

本病发病机制尚不清楚，既往研究多认为砷主要通过调节和分泌细胞因子发挥重要作用[3]。砷进入人体后主要与含巯基的蛋白质结合，由于表皮角蛋白含巯基较多，因此砷沉积量较高。近年来，研究发现砷可抑制巯基活性使酪氨酸酶活性增加，产生较多黑素，导致皮肤色素沉着；诱导癌基因激活、干扰基因表达，影响细胞增殖、分化及凋亡，从而增加皮肤及内脏器官发生恶性肿瘤的风险[4,5]。还有研究发现，慢性砷暴露具有雌激素样效应，可以改变类固醇受体介导的基因调控[6]。

砷角化病是一种癌前疾病，主要的临床表现包括对称分布于双侧掌跖的角化性丘疹，典型皮损呈鸡眼状，淡黄色，表面粗糙，中央略凹陷，常融合成片。以及躯干、四肢等非暴露部位的色素沉着斑，间杂有色素减退斑[7]。本病易误诊为单纯角化过度性疾病、色素沉着性疾病等，诊断需仔细询问病史，并进行血、尿及毛发砷含量检测，必要时完善皮肤组织病理学检查以明确皮损有无癌变。

治疗上，首先停用含砷药物并进行驱砷治疗，首选二巯基丙磺酸钠，其活性巯基可与血液或组织中的砷螯合生成无毒的巯基化合物经尿液排出体外，有效降低血、尿砷水平，还能避免治疗过程中砷化合物重新沉积入脑[8]。维A酸类药物对砷角化病有良好疗效, 可能通过下调兜甲蛋白、中间丝相关蛋白角蛋白1、角蛋白10等水平抑制表皮细胞过度角化，还可抑制黑素小体由黑素细胞向角质形成细胞移入，减少表皮色素沉着[9]。维生素C、维生素E及硒制剂[10]可用于本病的辅助性治疗。对于肿瘤病灶，主要方法为手术切除，其次可用液氮冷冻、CO2激光治疗或口服阿维A联合局部光动力治疗[11,12]。

本患者为青年男性，确诊银屑病多年，反复发作，长期服用民间偏方所制中药丸剂近2年，银屑病皮损控制可，但近1年来掌跖出现角化过度性皮疹，躯干及上肢出现色素异常，并渐加重，考虑银屑病治疗不当引起砷角化病。全血、尿液及中药丸剂砷含量测定，支持砷角化病的诊断。经驱砷、维甲酸等治疗后皮损明显好转，血、尿砷含量均降至正常水平。本病临床少见，临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊。该病例提醒临床医师要加强对患者基本知识的宣教，规范治疗，勿盲目用药。