低流行状态下麻风防治策略研究——基于山东省皮肤病专科联盟成员单位的麻风症状监测

吴晓晓 槐鹏程 叶 星 朱佳明 刘艺君 赵 伟 初同胜 刘殿昌 刘 健 张福仁

1山东第一医科大学，济南，250021；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，病原体主要侵犯人体皮肤和外周神经，晚期可导致患者出现不同程度的畸残，影响患者生产和生活能力，造成社会歧视[1-4]。早期发现麻风患者，及时联合化疗是避免患者出现畸残的最主要措施[5]。进入新世纪，我国麻风进入低流行状态，2020年全国新发麻风病例仅为406例。当前的流行状态下，开展大规模的人群主动筛查成本效益比差，传统的麻风防治策略已不再适应新时代麻风防治的要求[6,7]。本文探讨了依托山东省皮肤病专科联盟开展麻风症状监测的新策略，探索早期发现麻风患者新途径，报道如下。

1 对象与方法

1.1 监测单位与监测对象 2017年，根据国家和省级相关部门关于推进医疗联合体建设的要求，山东省皮肤病专科联盟成立。该联盟共包括182家监测单位，其中96家综合医院、32家中医医院和54家皮肤病防治机构。96家综合医院包括三甲医院45家、三乙医院26家、二级及以下医院25家；32家中医医院包括三甲医院19家、三乙医院2家、二级及以下医院11家；54家皮肤病防治机构包括市级皮防机构7家，县级皮防机构42家。监测单位覆盖山东省16地市的97个县区。

自2017年1月开始依托山东省皮肤病专科联盟开展麻风症状监测。症状监测是指长期、连续、系统地收集特定临床症候群或疾病相关现象的发生频率，从而对某种疾病的发生或流行进行早期探查、预警和做出快速反应的监测方法[8]。监测对象包括两类人群，一是麻风疑似病例，二是诊断不明的疑难皮肤病病例。可疑症状包括以下8项：①持续3个月以上的皮肤损害，长期诊断不明或治疗效果不佳；②面、手、足麻木或感觉异常，伴有或不伴有皮损；③醉酒样面容，或面、手、足等部位肿胀；④手足或其他部位无痛性烫伤、溃疡；⑤病理见上皮样细胞肉芽肿或泡沫细胞肉芽肿，和/或查见抗酸杆菌；⑥眉毛脱落；⑦有接触史，高度怀疑自己患麻风；⑧组织液涂片查见抗酸杆菌阳性。凡出现以上8条可疑症状的任何1条即为本项目监测对象。

1.2 监测方法与病例确诊 所有监测对象均需转诊至山东第一医科大学附属皮肤病医院确诊。转诊方式包括纸质转诊单和省皮医生APP两种。本项目成立由知名皮肤病学专家、皮肤病理学家和实验室技术人员组成的会诊专家团队，负责转诊患者的确诊。麻风诊断标准包括：①皮损伴有感觉障碍及闭汗；②外周神经粗大；③皮肤组织液涂片抗酸染色阳性；④特异性组织病理改变；⑤PCR检测到麻风分枝杆菌特异性DNA片段。同时具备前四项诊断要点中的2项或2项以上，或具备第⑤条者即可确诊麻风[9]。

诊断延迟期是指从疾病的发生到确诊所经过的时间，包括患者延迟期和医疗延迟期。患者延迟期定义为从疾病的发生到第一次看医生的时间，若>12个月则被认定患者诊断延迟；医疗机构诊断延迟期定义为第一次看医生到确诊麻风的时间，若>12个月则被认定医疗机构诊断延迟；诊断延迟期若>24个月则被认定总诊断延迟[10]。

1.3 质量控制与患者随访 为保障症状监测工作的实施，主要采取了以下几点措施：一是卫生行政主管部门的高度重视，山东省卫生健康委员会下发《山东省麻风病症状监测工作实施方案》，明确工作内容和转诊指标。二是本项目有专项经费支持，监测单位医师完成有效病例转诊后可获得相应工作经费，此外，如转诊的疑似病例被确诊为麻风，项目还会向首先怀疑患者为麻风的医师发放麻风报病奖励。三是为确保症状监测工作质量，只有临床诊断不确定，需行病理检查方可确诊的患者才计为有效监测病例。四是有高水平的皮肤病专家团队为患者提供高质量诊疗服务，本项目有全省乃至全国知名的皮肤病专家接诊患者，同时有权威的皮肤病理学医师和实验室人员的技术支撑，充分保障诊断的准确性和治疗的规范性。五是有定期的项目质控培训做保障，本项目每年依托全省麻风性病防治工作会和每年四期的皮肤科医师大讲堂，由项目工作人员面向全省监测单位皮肤科医师及时总结项目取得的经验和存在问题，确保监测工作持续改进。六是症状监测项目所有疑难皮肤病患者的诊断结果都将及时反馈给监测单位的转诊医师，在一定程度上促进了转诊医师诊断水平的提高，形成良性互动，有利于项目的顺利开展。

如患者被确诊为麻风，由本院直接对患者进行治疗管理。如患者被确诊为其他皮肤病，则根据其意愿在本院或转回当地医院治疗，同时抽取一定比例的患者进行愈后随访。

1.4 统计学方法 本研究对2017年1月至2021年1月的麻风症状监测数据进行统计分析，同时以2013-2016年山东省麻风监测数据为对照，进行防治效果分析。采用SPSS 16.0统计软件进行数据统计，数值变量采用均数、标准差描述，分类变量采用率、构成比描述。单因素分析中，数值变量的比较采用t检验，分类变量的比较采用χ2卡方检验或Fisher确切概率法。采用多因素logistic回归进行畸残比(Grade 2 Disability, G2D)的影响因素分析。所有统计学检验为双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 监测病例概况 2017年1月至2021年1月，本院共接诊疑难皮肤病病例3043例，其中行病理检查的有效转诊病例为3013例，确诊2920例，确诊率为95.96%。按照确诊结果分类，自身免疫性皮肤病501例，占17.16%；肿瘤性皮肤病435例，占14.90%，其中良性肿瘤212例(48.74%)，恶性肿瘤223例(51.26%)；肉芽肿性皮肤病333例，占11.40%，其中感染性肉芽肿226例(67.87%)，非感染性肉芽肿107例(32.13%)；其他类型的皮肤病1651例，占56.54%。

按照单病种例数排序，前十位的病种分别为湿疹(227/7.71%)、大疱性类天疱疮(131/4.42%)、银屑病(96/3.22%)、硬皮病(89/3.01%)、红斑狼疮(86/2.91%)、感染性肉芽肿(85/2.64%)、湿疹样皮炎(78/2.67%)、扁平苔藓(62/2.12%)、天疱疮(59/1.98%)、环状肉芽肿(41/1.40%)。项目累计确诊麻风病例39例，占1.27%，其中新发病例33例，复发病例6例。

2.2 麻风病例分析

2.2.1 本项目确诊麻风病例分析 本项目确诊的39例麻风病例中，男25例(64.10%)，女14例(35.90%)，男女比例1.79∶1。发病年龄22～90岁，平均年龄(53.31±17.74)岁，男性患者平均年龄(48.64±15.83)岁低于女性患者(61.64±18.47岁，P=0.03)。患者职业以农民为主(33/39，84.62%)，文化程度以小学、初中为主(29/39，74.36%)，高中以上仅有2例(5.13%)，另有文盲8例(20.51%)。39例病例中户籍为外省的患者共11例，且外省患者的平均年龄(41.00±14.42)岁显著低于本省患者平均年龄(58.14±16.74岁，P=0.01)。地区分布来看，潍坊市确诊患者最多(6例，21.43%)，其次为临沂市(4例，14.29%)，青岛市、枣庄市、泰安市、日照市、滨州市近4年无新发麻风病例。

患者分型以多菌型为主(36例，92.31%)，少菌型仅有3例。30例(76.92%)患者否认麻风家族史，9例(23.08%)患者自述有麻风家族史。39例患者通过皮肤科门诊就诊的方式发现。从诊断延迟期来看，2017年患者延迟期的平均数为20.00个月，医疗机构诊断延迟期的平均数为66.73个月，总诊断延迟期的平均数为86.73个月；2020年患者延迟期的平均数为15.88个月，医疗机构诊断延迟期的平均数为4.63个月，总诊断延迟期的平均数为20.50个月。t检验结果表明，项目实施4年前后患者延迟期下降无统计学意义(P=0.79)，但医疗机构诊断延迟(P<0.01)和总诊断延迟期(P<0.01)下降有统计学意义，分别平均下降62.10(93.06%)个月和66.23(76.36%)个月。

在33例新发病例中，出现G2D的患者为6例，G2D比为18.18%。G2D比由2017年的23.08%下降到2020年的14.29%，下降38.08%。此外，项目实施前后G2D比总体呈下降趋势，见图1(2021年1月数据合并至2020年分析)，由项目实施前(2013-2016年)的24.44%下降为项目实施后(2017-2020年)的18.18%，下降25.61%。

图1 项目实施前后山东省新发麻风病例G2D变化趋势图

2.2.2 G2D影响因素分析 单因素分析结果表明，有麻风家族史的患者，其出现G2D的比例(50.00%)显著高于无家族史的患者(13.33%，P<0.01)。出现G2D的麻风病例的总诊断延迟期(P<0.01)、医疗机构诊断延迟期(P=0.02)显著高于无G2D组。有明确传染源的患者出现G2D的比例(40.00%)显著高于传染源不明的患者(13.21%，P<0.01)。见表1。

表1 山东省年新发麻风病例影响因素—单因素分析

多因素logistic回归分析表明，男性患者出现G2D的风险是女性患者的6.46倍(95%CI，1.14～36.62)。年龄>35岁的患者出现G2D的风险是≤35岁患者的17.75倍(95%CI，1.54～205.11)。总诊断延迟期>24个月的患者出现G2D的风险是≤24个月患者的13.69倍(95%CI，2.11～88.82)。有麻风家族史的患者出现G2D的风险是无家族史的患者的15.74倍(95%CI，2.72～91.10)。见表2。

表2 山东省2013-2020年新发麻风病例G2D影响因素—多因素logistic分析

3 讨论

麻风防治的核心任务是早期发现患者和加强对患者的健康管理，从而预防患者出现畸残，降低传播的风险[11,12]。通过麻风症状监测项目的实施，全省新发麻风病例的二级畸残比从2013-2016年的24.44%下降为2017-2020年的18.18%，下降了25.61%；患者延迟诊断期显著缩短，总诊断延迟期从2017年的7.23年下降为2020年的1.32年，下降了81.74%，患者早期发现率大大提高。本研究结果表明，症状监测是麻风低流行状态下的重要防治策略，对麻风患者的早期发现和麻风防治水平的提高发挥至关重要的作用。

麻风患者出现皮损症状后，往往会到皮肤科就诊，因此首先接触到患者的多是皮肤科医师。如何提高皮肤科医师对麻风的警觉性，并第一时间将患者转诊至麻风专病机构确诊和治疗是制定麻风防治策略需要考虑的关键问题[13]。当前，随着麻风病例的减少，我国麻风防治专病机构和人员队伍逐渐萎缩，相当一部分单位合并到疾病预防控制中心，而疾控中心人员非门诊医生，无法第一时间接触到患者，缺乏早期发现患者的机会，成为麻风防治工作的短板。以山东省为例，目前全省16地市136个县(市区)共有1家省级皮防机构、7家市级皮防机构和38家县(市区)级皮防机构。因此，必须充分依托综合医院皮肤科，医疗机构和防治机构相关配合，实施麻风症状监测，编织覆盖全省各个县(市区)的麻风防治网络，才能有效实现麻风患者的早期发现[14]。

症状监测项目实施以来，我省全部病例均通过皮肤科就诊的方式发现，说明项目的实施充分调动了广大皮肤科医师转诊工作的积极性，提高了皮肤科医师发现麻风患者的警觉性，通过主动监测麻风疑似病例，充分发挥了皮肤科医师作为麻风防治吹哨人的关键作用，体现出麻风防治关口前移的优势。本研究通过G2D影响因素分析发现，有家族史的病例出现G2D的风险显著高于无家族史的患者，这可能与麻风带来的社会歧视有关，出现症状的亲属担心确诊后给家庭带来更严重的社会歧视而不愿就医，致使就诊延迟，畸残出现。因此，防治机构应重点关注麻风患者家系的患病情况，一是通过健康教育使他们认识到早期发现是消除畸残和社会歧视的根本措施；二是及时对新确诊麻风病例的密切接触者特别是亲属进行重点筛查，发现问题及时转诊或报告。本研究发现诊断延迟期较长与患者出现G2D显著相关，主要因为麻风是皮肤病中的万能模仿者[15]，早期皮损不典型、难诊断，导致诊断延迟期随之增长，畸残随之出现。而症状监测项目的实施，使得医疗机构诊断延迟期与总诊断延迟期显著缩短，有利于早期发现患者。因此该项目是适合在麻风低流行状态下推广实施的防治措施。本项目发现的39例患者中，有11例户籍为外省在本省居住，占患病人数的25.81%，且发病年龄显著低于本省，提示流动人口麻风发病风险高于常住人口，这与国外的研究结果相似。2015年，马来西亚确诊的麻风病例中，外国出生的病例数所占比例超过40%，在泰国这一比例接近25%[16]。因此，对于流动人口的发病情况应重点关注，特别是来自云贵川高发地区的患者，更应提高警觉性，凡出现诊断不明的皮损应行病理检查或及时转诊，确保疑似病例麻风得到早期发现[17,18]。

当然，麻风症状监测项目也存在一定的不足之处。比如，少数监测单位转诊病例教少，参与度不高，不能按时完成转诊指标，或者某些监测单位只有皮肤科部分医师参与转诊，没有广泛调动所有皮肤科医师参与监测。少数监测单位医师转诊已确诊的常见皮肤病，使得转诊失去了意义。这些问题需要在以后的项目实施中加以改进，不断优化。

总之，症状监测项目在麻风低流行状态下对麻风患者的早期发现发挥了关键作用，有效缩短了医疗机构诊断延迟期和总诊断延迟期，在降低麻风患者的畸残比，消除麻风危害方面彰显出巨大作用。同时，项目的实施对于提高监测单位医师的诊疗水平，发现少见皮肤病的流行趋势发挥了较好的作用，值得在其他麻风低流行区探索和推广。