股骨近端防旋髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折的疗效

李 平，程 娟，王伯珉

因老年患者身体条件差，多合并内科疾病，骨质疏松严重，所以治疗老年股骨转子间骨折要求手术应尽快完成，且固定应尽可能牢固。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是目前治疗股骨转子间骨折的有效方法，具有创伤小、术中出血量少、手术时间短、手术操作简单、术后患者髋关节功能恢复良好等优点。2018年1月～2021年1月，我们采用PFNA治疗49例高龄股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组49例，男13例，女36例，年龄85～100岁。经影像学证实均为单侧新鲜闭合股骨转子间骨折。致伤原因：跌倒伤42例，交通事故伤5例，高处坠落伤2例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型17例，Ⅳ型24例。合并症：高血压12例，糖尿病6例，冠心病11例，陈旧性脑梗死、患侧偏瘫2例，下肢肌间静脉血栓5例。查体：患侧髋部疼痛、肿胀、肢体短缩和活动受限。患者入院后采用皮牵引固定患肢制动，完善辅助检查，间断低流量吸氧以纠正低氧血症、贫血，双下肢血管B超检查明确有无深静脉血栓，并请相关科室会诊处理内科疾病。伤后至手术时间12 h～7 d。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位于牵引床上，健侧下肢外展固定于支架上。患侧臀部适当垫高行牵引复位，如骨折端复位不满意，可在螺旋刀片进钉处做切口插入尖撬撬拨复位，或分别于骨折远、近端打入克氏针采用Joy-Stick 法复位，不可反复、粗暴手法复位。C臂机透视确认复位良好后，于大转子顶端上约5 cm处做长4～6 cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、髂胫束，钝性分离臀中肌，以大转子顶点或稍偏内侧作为进针点，打入1枚克氏针，透视确认开口位置满意后，沿克氏针方向开口并拔除克氏针更换为导针，导针插入过程中若有骨擦感说明位于髓腔内，并远端为髓腔底部骨性组织。透视确认导针位于髓腔后，插入软组织保护套对股骨近端进行扩髓，若转子下狭窄可采用软钻扩髓，安装合适的PFNA主钉。对于因肥胖等原因影响进钉者，可于主钉远端适当施加外撬力以防止主钉撞击内侧壁致螺钉从骨折端穿出或造成骨折端移位，切勿暴力进钉或锤击进钉。透视确认主钉位置满意后安装近端瞄准器，钻入导针，透视确认导针位置：正位在股骨颈中下1/3处，侧位在股骨头中间，导针尖端距股骨头软骨面下0.5～1.0 cm处。沿导针扩孔，测深后将合适长度的螺旋刀片打入股骨颈，放松牵引后锁紧螺旋刀片。安装远端瞄准器，钻孔后置入锁钉并拧入尾帽，再次透视确认内固定位置满意后冲洗术区。一般无需放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理心电监护12～24 h。预防性给予抗生素、抗凝药物、抗骨质疏松药物，尤其是术前深静脉血栓者要早期抗凝并适当减少患肢活动以防止栓子脱落。应用足底泵7～10 d预防深静脉血栓。麻醉复苏后立即进行踝泵练习、股四头肌等长收缩锻炼。术后第1天继续踝关节屈伸功能及股四头肌收缩锻炼，30次/组，300～500次/d，可间断采取半卧位以利于患者进食及排痰防止坠积性肺炎发生。术后第2天坐起并开始下肢小幅度被动功能锻炼，第3～6天在上述练习基础上侧卧位逐渐主动屈伸膝关节。术后1～2周开始逐步进行髋关节主动屈伸锻炼，主动锻炼时足跟不能离床。术后2周可在助行器及家人陪同下患肢不负重行走5～10 m，2～3次/d，以不引起不适为宜，不稳定骨折或体质虚弱者可于术后4～8周后开始不负重活动，骨折粉碎严重或延迟愈合、严重骨质疏松者应适当推迟完全负重时间。

1.4 观察指标及疗效评价① 术中出血量，手术时间，住院时间，骨折愈合时间，术后负重情况，术后并发症发生情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间4～12(10.5±5.3)个月。术中出血量20～100(50.2±6.4)ml，手术时间20～80(40.1±7.8)min，住院时间5～12(5.5±1.5) d。术后16例骨折解剖复位；33例骨折功能复位，小转子未能复位、内侧壁力线良好。术后无关节疼痛、畸形、褥疮等并发症发生；1例发生螺旋刀片切割，但未穿透股骨头，无临床症状，增加卧床时间后骨折愈合，切割未再加重。术后4～8周骨折处开始出现骨痂。术后8～12周患者开始部分负重。骨折均愈合，时间12～18(14.7±1.6)周。末次随访时，髋关节Harris评分92～96(94.8±1.5)分；11例可完全负重行走，17例扶单拐行走良好，21例需在助行器保护下行走。

典型病例见图1～6。

3 讨论

高龄患者大多数体质较差，合并内科疾病较多，多伴有严重骨质疏松，股骨转子间骨折多为粉碎性不稳定骨折，一般采用手术治疗，目的是改善患者生活质量，降低并发症发生率，股骨近端解剖及生物力学要求内固定必须能抗内翻和防止近端骨折块旋转。因此，围手术期处理及内固定物的选择尤为重要。

3.1 重视高龄患者行PFNA治疗的围手术期处理术前完善各项辅助检查，对低氧血症者采取低流量吸氧，纠正酸碱平衡失调，改善呼吸系统功能。对高血压、冠心病患者请心内科会诊，治疗内科基础疾病，改善心功能。糖尿病患者控制血糖在合适范围以减少切口并发症的发生。术前常规行双下肢血管B超检查，明确双下肢静脉有无新鲜血栓；以防止术中栓子脱落导致急性肺栓塞；对于下肢静脉血栓形成者术前给予低分子肝素治疗3 d，术后继续抗凝治疗；虽然滤网置入安全性更高，但需二次手术取出，经济费用相对较高。对贫血、低蛋白血症患者术前要输血，大多数患者输血后精神状况及饮食明显改善，从而可提高手术的耐受性。同时不仅要关注显性失血，隐性失血也不容忽视。低蛋白血症是导致死亡的独立因素[1],而贫血又是内固定手术失败的独立因素[2]。研究[3]认为，合理应用氨甲环酸可减少失血，降低出血率。

图1 患者，女，93 岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用 PFNA 治疗 A.术前 X 线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示内固定位置良好，骨折对位对线良好；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图2 患者，女，90 岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA治疗 A.术前 X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示内固定位置良好，小转子轻度分离，骨折对位对线良好；C.术后5个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图3 患者，女，97 岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用 PFNA治疗 A.术前 X线片，显示右股骨转子间粉碎性骨折；B.术后X线片，显示内固定位置良好，骨折近端稍向外上移位，骨折端稍分离；C.术后7个月X线片，显示大转子顶部及小转子部分吸收，骨折端愈合 图4 患者，女，91 岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用 PFNA 治疗 A.术前 X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示内固定位置良好，骨折远端稍向上移位；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好 图5 患者，女，89 岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅱ型，采用 PFNA治疗 A.术前 X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示内固定位置良好，骨折对位对线良好；C.术后4个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好 图6 患者，女，94 岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ 型，采用 PFNA 治疗 A.术前 X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示内固定位置良好，骨折对位良好；C.术后6个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合良好

3.2 采用PFNA治疗股骨转子间骨折的优势PFNA是一种改进型的髓内固定系统，既符合AO坚强固定的理念，又符合生物学固定(BO)维持软组织完整的生物性接骨理念，具有以下优势：① 有精准定位装置，在治疗转子间骨折时具有操作简单、术中创伤小、出血量少、手术时间短和患者术后恢复快等优点，患者可实现早期下地活动，减少卧床时间，最大限度地减少因卧床导致骨质丢失及其它并发症的发生，尤其适合不能长期卧床的老年患者。② PFNA为中心固定，主钉更靠近重心，力臂短，通过主钉及远近段的锁钉可将载荷传导到骨折远端，具有分担负荷的力学优势。③ 螺旋刀片设计提高了其在股骨颈松质骨中的锚合力，这对骨质疏松患者尤为重要，而且有较好的内侧支撑效果，既降低了骨折断端的剪切力，又使内固定更加牢固，显著减少并发症的发生。本研究中，术中出血量20～100(50.2±6.4)ml，手术时间20～80(40.1±7.8)min。术后16例骨折解剖复位，33例骨折功能复位。骨折均愈合，时间12～18(14.7±1.6)周。末次随访时，髋关节Harris评分92～96(94.8±1.5)分；11例可完全负重行走，17例扶单拐行走良好，21例需在助行器保护下行走，效果良好。

3.3 采用PFNA治疗股骨转子间骨折的注意事项① 术前要完善各项辅助检查，积极治疗基础疾病，纠正贫血、内环境紊乱等，改善患者对手术的耐受性。评估手术风险及术中可能出现的意外情况，提前制定好应急预案。② 尽量缩短手术时间，对难复位患者可于螺旋刀片钉切口处插入尖撬等工具协助复位，应在保证骨折复位的前提下进行扩髓[4-5]。③ 主钉进钉点应尽可能靠近大转子内侧，在大转子顶点前1/3与后2/3交界处最佳，可用手指触及大转子尖前方“斜坡”处，要充分扩髓，切忌暴力或锤击进钉以防止再骨折。④ 尽量不放置引流管以避免逆行感染。⑤ 术后在允许的情况下患者可早期床上功能锻炼。⑥ 术后第1天即开始抗骨质疏松治疗，可加快骨折愈合,预防再骨折。

综上所述，采用PFNA治疗高龄股骨转子间骨折，具有微创、术中出血量少、手术时间短和患者术后恢复快、功能良好等优点，但需注意围手术期充足准备，以减少并发症的发生。