静脉复合组织瓣移植修复手指组织缺损

孙 洋,方 杰,2,陈江华,刘英杰,张文龙,3

手部皮肤软组织缺损多合并血管、神经及肌腱等组织缺损，常需采用复合组织瓣修复[1- 2]。静脉皮瓣供区多、切取操作简单、继发损伤小，且可根据需要携带肌腱、神经、血管等组织，在修复创面的同时可桥接血管，移植修复神经、肌腱缺损等，减少医源性的供区创伤并获得高效益的受区修复效果，临床价值较高[3-5]。2016年1月～2019年12月，我们采用静脉复合组织瓣移植修复15例手指组织缺损患者，获得满意效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 手指动脉缺损或合并神经、肌腱等复合组织缺损；② 18岁年龄60岁，可耐受和配合显微外科手术治疗；③ 无心脑血管等基础疾病，无手术禁忌证；④ 配合随访，病历及随访资料齐全。本研究纳入15例，男9例，女6例，年龄20～58岁。拇指2例，示指4例，中指5例，环指4例。致伤原因：机器绞伤3例，电锯切割伤5例，机器挤压伤7例。15例均合并动脉缺损，其中一侧缺损13例，双侧缺损2例；2例合并神经缺损；1例合并伸肌腱缺损。伤后至就诊时间0.5～3.5 h，均为急诊手术。创面缺损大小为2.5 cm×1.8 cm～3.5 cm×3.0 cm，设计皮瓣大小为2.7 cm×2.0 cm～4.0 cm×3.0 cm。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者平卧位。① 清创及皮瓣设计：电动止血带下进行卷地毯式清创，探查血管、神经、肌腱等组织损伤情况，如存在骨折，先复位固定骨折端，创面彻底止血。根据指动脉血管直径、创面大小、神经缺损情况于前臂掌侧设计静脉皮瓣，皮瓣均包含2条静脉，皮瓣长、宽较创面略大，依据缺损指固有动脉管径大小，选择管径匹配的皮下静脉作为桥接动脉支。合并神经缺损者于前臂掌侧的偏内侧或外侧设计皮瓣，携带前臂外侧皮神经或内侧皮神经，桥接修复神经；合并伸肌腱缺损者于腕横纹中间处设计皮瓣，携带掌长肌腱修复。② 皮瓣切取：分别向远、近端游离血管至所需长度，于前臂筋膜浅层掀起皮瓣，先切断结扎近端血管蒂，保留远端血管蒂相连，完成皮瓣游离后修剪皮下大颗粒脂肪组织，松止血带彻底止血，再结扎远端血管后移植至受区，皮瓣不倒置，显微镜下将管径相匹配的静脉干作为动脉，桥接修复缺损指固有动脉，另一条静脉以桥接方式与受区静脉吻合，供区直接关闭。对于双侧指固有动脉损伤者，因前臂静脉管径粗大，匹配度相对较高，可选择优势侧吻合，结扎非优势侧动脉。

1.3 术后处理绝对卧床7 d，抬高患肢，红光灯照射，予抗凝、抗痉挛及预防感染等药物治疗，维持室温25 ℃，密切观察皮瓣血运变化。术后7 d血运稳定后指导患者开始进行功能康复锻炼，合并肌腱缺损者石膏固定至术后4周，再进行锻炼。

1.4观察指标及疗效评价① 记录皮瓣成活及伤口愈合情况，测量皮瓣两点辨别觉。② 采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评价手指活动度。③ 采用蔡广荣 等[6]标准并结合客观测量评价皮瓣臃肿程度：皮瓣高出正常皮面5 mm为良；皮瓣高出正常皮面≥5 mm为差。

2 结果

患者均获得随访，时间7～24个月。伤口均一期愈合，无感染、皮肤坏死等并发症发生。15例皮瓣中10例顺利成活，5例出现张力性水疱，经伤口拆线和换药处理后成活。成活皮瓣均有轻度色素沉着，质地软。术后3例皮瓣稍显臃肿，其中1例因骨髓炎行取骨植骨术，并行皮瓣修薄手术，术后外观良好；另2例对外观较满意，未作修薄处理。末次随访时，皮瓣两点辨别觉8～14 mm；按中华医学会手外科分会上肢功能评定标准评价手指活动度：优11例，良4例；皮瓣臃肿程度：良13例，差2例。

典型病例见图1。

图1 患者，女，29岁，左环指尺侧指固有动脉合并神经缺损，急诊行静脉复合组织瓣修复 A.术前创面情况；B.于前臂掌侧中间设计静脉复合组织瓣；C.皮瓣切取完成；D.术中血管吻接情况；E.术后8个月大体外观，手指活动度良好

3 讨论

3.1 手指组织缺损的特点及治疗方法手部掌侧和背侧皮肤具有不同的解剖特点，掌侧皮下富含骨皮韧带，降低了皮肤滑动性，更利于持物稳定；背侧皮肤薄且软，滑动性大，以满足手指关节活动，发挥抓握功能[7]。此特点是手部掌侧皮肤缺损时不易直接闭合和背侧皮肤损伤常为潜行剥脱或撕脱性损伤的解剖学基础。手指皮肤薄，且主干血管和神经位置表浅，暴力损伤易合并血管、神经或肌腱损伤，修复较为棘手[7-9]。修复其缺损创面常用的方法有：① 局部带蒂转移皮瓣，如邻指皮瓣、推移皮瓣及指动脉系列岛状皮瓣[10-13]，但存在面积有限、供区暴露及需供植皮的第二供区等缺点。② 游离皮瓣具有供区多样、皮瓣组织构成可根据所需搭配等优势，如桡动脉掌浅支皮瓣、尺动脉腕上支皮瓣、静脉皮瓣等[1,3,11,14]。

3.2 静脉复合组织瓣的优、缺点优点：① 选取供区多，手术操作简单，可根据创面需要灵活设计。② 血管可用于桥接修复动脉缺损，同时可携带肌腱、神经等复合组织移植，有利于手功能恢复。本组末次随访时皮瓣两点辨别觉恢复至8～14 mm，手指活动恢复较好。③ 复合组织瓣一次性完成多种组织缺损修复，减少了手术次数。④ 皮瓣切取方便，对解剖技术要求相对较低，血管肉眼可见，术前无需再行血管情况检查，亦无血管变异之忧[15]。⑤ 血管吻接方式选择灵活，包括静脉动脉化、动脉Flow-through和静脉Flow-through，均可满足皮瓣血供需求。缺点：术后存在色素沉着、皮瓣萎缩等缺点，且术后皮瓣多有张力性水疱，本组有5例出现张力性水疱，虽不影响皮瓣成活，但导致皮瓣色素沉着。

3.3手术注意事项① 静脉复合组织瓣为静脉皮瓣的延伸应用，属非生理性皮瓣，虽具有与穿支皮瓣相似的特点，其仍不能作为常规生理皮瓣的替代。② 术后张力性水疱的形成会增加患者心理压力，术前告知风险时应充分解释，避免患者因情绪性因素影响皮瓣成活。③ 选择前臂掌侧为供区切取静脉皮瓣修复手指缺损时，皮瓣仍显臃肿，术中可修剪皮下脂肪颗粒，去除疏松的大脂肪颗粒，但静脉血管干位于脂肪组织包裹中，因此应避免修剪过多而破坏血管交通支或导致血管剥离，影响皮瓣成活。本组术中均给予修剪皮下脂肪颗粒，术后仍有3例皮瓣稍显臃肿，其中1例患者因骨髓炎行取骨植骨术，同时行皮瓣修薄，另2例未作修薄处理。

综上所述，采用静脉复合组织瓣修复手指组织缺损，手术操作简单，皮瓣成活率高，手指活动恢复良好。