外踝上穿支逆行岛状皮瓣与接力邻近皮瓣修复足踝部软组织深度缺损

沈永辉,万绍乐,蔡 森,池征璘,曹学新

足背踝周因皮下无肌肉组织垫保护，缺损后常伴骨骼、肌腱等深部组织外露，通常需血运丰富的皮瓣修复[1-2]。外踝上穿支逆行岛状皮瓣与邻区质地、厚薄接近，并血管恒定，比较适合修复足踝部创面。但是，由于外踝上穿支逆行岛状皮瓣的供区常位于小腿中下段的前外侧，此处皮肤紧致，皮瓣切取后供区多不能直接缝合，通常需另行切取游离皮片移植修复，这也对供区造成了二次损害，可能发生术后植皮区凹陷、色素沉着，影响小腿外观。2018年5月～2020年10月，我们采用外踝上穿支逆行岛状皮瓣转移修复16例足踝部软组织深度缺损患者，供区采用接力邻近皮瓣修复，第二皮瓣供区直接缝合，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例，男12例，女4例，年龄14～67岁。致伤原因：压砸伤8例，交通事故伤5例，挤压伤3例。受伤部位：足背创面10例，外踝及周围创面3例，内踝及周围创面3例。创面面积7.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.5 cm。均有骨骼、肌腱等深部组织外露，一期彻底清创，先将损伤的骨骼、肌腱、血管、神经等进行修复，创面采用封闭负压引流治疗，治疗 1～2周后行外踝上穿支逆行岛状皮瓣转移修复术。皮瓣设计面积7.0 cm×4.5 cm～15.0 cm×7.5 cm。外踝上穿支逆行岛状皮瓣供区从其邻近区域切取腓动脉穿支皮瓣(11例)和腓肠外侧动脉穿支皮瓣(5例)接力转移修复，接力穿支皮瓣设计面积5.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×6.0 cm，第二皮瓣供区直接缝合。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者平卧位。以多普勒血流探测仪探测外踝上穿支和小腿上段外侧和后外侧接力皮瓣穿支的位置及大小，并作标记。大腿根部上气囊止血带，再次清创、修剪皮缘，按受区缺损创面取布样。

1.2.1外踝上穿支逆行岛状皮瓣的设计和切取 以趾长伸肌与腓骨短肌肌间隙为皮瓣轴线，此轴线外踝上4.0～6.0 cm处为皮瓣旋转点，在轴线两侧、胫骨嵴与腓骨后缘之间按布样设计皮瓣，面积比缺损创面大约5%。在皮瓣远侧靠近蒂部增加一个三角形皮瓣的设计，旋转点处采用尖端朝向腓侧的弧形切口。切开后形成一舌形皮瓣，可避免皮肤复位缝合后对筋膜蒂的线性压迫。首先切开旋转点处的皮肤、皮下直至深筋膜，自深筋膜下向胫侧掀起皮瓣，显露趾长伸肌与腓骨长短肌，分离两者肌间隙，将趾长伸肌向胫侧拉开，显露胫腓骨骨间膜，仔细寻找穿出骨间膜的腓动脉外踝上穿支及其分出的升支和降支，确认穿支的大小及位置，若与之前的探测不符，可根据实际情况重新调整皮瓣设计位置。然后按设计线完全切开皮瓣腓侧直至深筋膜下，在肌膜表面向胫侧锐性分离皮瓣至趾长伸肌与腓骨长短肌肌间隙，钝性分开肌间隙，小心解剖显露腓浅神经及其营养血管。如果皮瓣较长、较大，需将两者自皮瓣远端边缘切断包含在皮瓣内一同转移，以增加皮瓣血运。最后切开皮瓣胫侧皮肤，切取皮瓣，结扎沿途的腓动脉高位穿支，皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm且包含腓浅神经及其营养血管的筋膜蒂。观察血运良好后，切开旋转点与创面之间的皮肤并向两侧适当行皮下分离，皮瓣旋转180°覆盖创面。蒂部预留的三角形皮瓣嵌入切开的蒂部皮肤之间，以免卡压筋膜蒂。

1.2.2接力穿支皮瓣的设计和切取 外踝上穿支逆行岛状皮瓣转移完成后，拉拢缝合供区。参照接力皮瓣的穿支标记点，掀起创面边缘皮肤，在深筋膜表面小心解剖、游离，寻找选择一条粗大的穿支作为接力皮瓣供血穿支，穿支位置与探测不符时重新调整标记。测量创面大小，依布样在标记点设计皮瓣，皮瓣面积与创面面积相同。按设计线切开皮肤、皮下至深筋膜，在深筋膜表面锐性剥离皮瓣，皮瓣制备完成，仅留穿支相连。观察血运良好后，以穿支为轴进行旋转或V-Y推进覆盖供瓣区创面，以可吸收缝线减张缝合皮下，不可吸收缝线间断缝合皮肤。如果穿支长度不够，可切开深筋膜、分离肌间隔或肌肉，继续向深部解剖游离一段距离，则皮瓣可再增加1.0～2.0 cm长度的转移距离。第二皮瓣供区直接缝合。

1.3 术后处理卧床1周，伤肢抬高制动，以短腿石膏托外固定，皮瓣行局部烤灯照射保温。给予抗感染、预防痉挛、消肿等对症治疗。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。术后未发生血管危象。1块外踝上穿支逆行岛状皮瓣和1块腓肠外侧动脉接力穿支皮瓣远端分别出现1.0 cm×1.0 cm和1.5 cm×1.0 cm的小面积坏死，均经换药后愈合；其余30块皮瓣均完全成活。末次随访时，外踝上穿支逆行岛状皮瓣质地、色泽良好；接力邻近皮瓣质地、色泽、厚度与受区皮肤无明显差异；第二皮瓣供区仅留线性瘢痕。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，37岁，右足背软组织深度缺损, 骨髂、肌腱外露，采用外踝上穿支逆行岛状皮瓣修复，皮瓣供区切取腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力转移修复 A.术前右足大体外观，显示右足背皮肤软组织缺损面积10.0 cm×5.5 cm；B.术中设计外踝上穿支逆行岛状皮瓣，面积为13.0 cm×6.0 cm；C.术中腓动脉血管穿支显露；D.以穿支筋膜蒂掀起外踝上穿支逆行岛状皮瓣；E.设计外踝上穿支逆行岛状皮瓣供区的邻近区域腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力转移修复，皮瓣面积8.0 cm×5.0 cm；F.掀起腓肠外侧动脉接力穿支皮瓣以修复踝上供区缺损；G.行皮瓣转移术后即刻，第二皮瓣供区直接缝合；H.术后6个月右肢及右足背大体外观，显示外踝上穿支逆行岛状皮瓣和接力穿支皮瓣外观良好，接力瓣供区仅遗留线性瘢痕

图2 患者，男，16岁，左足背踝前软组织深度缺损, 骨髂、肌腱外露，采用外踝上穿支逆行岛状皮瓣修复，皮瓣供区切取腓动脉穿支皮瓣接力转移修复 A.术前左足大体外观，显示左足背踝前软组织缺损面积8.0 cm×4.5 cm；B.术中设计外踝上穿支逆行岛状皮瓣，面积为11.0 cm×5.0 cm；C.术中岛状皮瓣的外踝上穿支显露；D.设计外踝上穿支逆行岛状皮瓣供区的邻近区域腓动脉穿支皮瓣接力转移修复，皮瓣面积5.5 cm×3.0 cm；E.行皮瓣转移术后即刻，第二皮瓣供区直接缝合；F.术后3个月左肢及左足背大体外观，显示外踝上穿支逆行岛状皮瓣和接力穿支皮瓣外形良好，接力皮瓣供区仅见线性瘢痕

3 讨论

3.1 外踝上穿支皮瓣的解剖学特点及临床意义外踝上穿支皮瓣是1988年由Masquelet et al首次报道。荣凯 等[3]也相继进行了深入研究。腓动脉终末穿支在外踝尖上(5.0±0.7) cm处较为恒定地发出，外径为(1.52±0.23) mm，在伸肌上支持带下缘，穿胫腓骨骨间膜至外踝前外侧，在穿出骨间膜约1 cm后分为升支和降支。升支外径为(0.74±0.24) mm，走行于趾长伸肌和腓骨短肌肌间隔内，穿出肌间隔后发出2～3个皮支营养小腿前外侧的皮肤。降支外径为(1.04±0.49) mm，在踝关节前外侧深筋膜下方的疏松组织内下行，主干下行过程中与胫前动脉分支、跟外侧动脉、腓动脉终末支之间都有丰富的吻合支。外踝上穿支逆行岛状皮瓣既可以升支为蒂在踝上旋转修复踝周和中后足创面，也可在胫腓骨骨间膜处切断结扎外踝上穿支主干，降低旋转点到跗骨窦甚至第五跖骨内上1.0 cm处，并以降支与足踝部动脉的吻合点为蒂旋转修复前足创面[4-5]。足踝部外踝上穿支逆行岛状皮瓣邻近受区转移方便，质地、厚薄与受区接近，血管恒定，可切取面积大且不损伤主要血管，临床应用非常广泛[6-7]。但小腿是肢体裸露区域，外踝上穿支皮瓣的供区位于小腿中下段的前外侧，相比小腿上段和后侧，此处小腿周径小、皮肤紧致，当切取皮瓣宽度达到3.0～4.0 cm时，供区多不能直接缝合关闭，通常需另切取游离皮片移植修复，但术后远期遗留的植皮区凹陷、不耐磨损、色素沉着等缺点严重影响了小腿的外观。随着穿支皮瓣技术的发展，广大学者不再单纯以皮瓣成活和创面修复为目的，保护供区的理念日益得到重视，如何减小皮瓣供区损害已成为共识[8]。

3.2 接力皮瓣的解剖学特点及临床意义接力皮瓣是指皮瓣游离移植或带蒂转移后，第一供瓣区行带蒂皮瓣转移修复，第二供瓣区直接缝合关闭，两种皮瓣以接力形式完成缺损创面的修复[9-10]。小腿中上段外侧和后外侧区域的皮穿支常来源于腓动脉和腓肠外侧动脉。腓动脉在腓骨小头下方9、15、20 cm处恒定发出3个皮穿支，穿小腿后肌间隔入皮，临床常以这些穿支作为血管蒂进行组织瓣的游离移植或带蒂转移[11]。腓骨小头下方9 cm和15 cm处的皮穿支常位于供瓣区边缘，其中9 cm处的穿支由于处于皮瓣供区近端，因此最常用，15 cm处的穿支管径最粗大，血供最可靠。刘勇 等[12]采用腓动脉接力穿支皮瓣修复小腿岛状皮瓣供区创面取得了较好的临床效果。腓肠外侧动脉皮穿支不如腓肠内侧动脉的皮穿支恒定，且比较细小，其在此处发生穿支的概率为31%，入皮点在腓骨头下12～14 cm，在正中线外侧2.0～3.0 cm的范围内[13]。宋达疆 等[14]应用腓肠外侧动脉接力穿支皮瓣修复腓动脉穿支皮瓣和腓肠神经皮瓣供区均取得好的效果。而且由于小腿中上段外侧和后外侧的皮肤比较松弛，切取接力皮瓣之后，第二皮瓣供区也容易直接缝合关闭。

3.3 接力穿支皮瓣修复外踝上穿支逆行岛状皮瓣供区的优、缺点优点：① 小腿皮肤同源，颜色、质地、厚度非常接近，远期只遗留线性瘢痕，有效地避免了另行皮片移植存在的缺点。② 多个穿支可供选择，血供可靠，成活率高，转移自由，既能以穿支为轴进行旋转，又可解剖游离主干后行V-Y推进。③ 皮瓣切取简单，医师操作熟练后，一般半小时内即可完成切取，不会额外增加手术时间。④ 皮瓣在深筋膜表面切取，不损伤肌肉，等同于全厚皮片地切取，即使皮瓣切取不成功，也可将皮瓣修成全厚皮进行移植。⑤ 供、受区在同一术区、同一止血带下，操作方便，第二供瓣区缝合后外观上只是原有切口稍作延长，不增加其它供区损伤，患者易于接受。缺点：① 穿支的位置和粗细存在变异，两个皮瓣设计的位置要综合考量，术中常需要调整。② 术者需具有熟练的显微外科解剖技术和丰富的临床经验。③ 因增加了1个皮瓣的切取，使术后监测和护理工作量增加。④ 不适用于膝下后、外侧皮肤已损伤者。本研究中，术后未发生血管危象。除外踝上穿支逆行岛状皮瓣和腓肠外侧动脉接力穿支皮瓣分别有1块出现小面积坏死外，其余30块皮瓣均完全成活。末次随访时外踝上穿支逆行岛状皮瓣质地、色泽良好，皮瓣供区仅留线性瘢痕；接力邻近皮瓣质地、色泽、厚度与受区皮肤无明显差异。

3.4 手术注意事项① 术中应常规采用多普勒血流探测仪探测外踝上穿支和接力皮瓣穿支并标记，但穿支的位置和大小有时会与实际情况不符，不能完全依赖[15]。② 切取接力皮瓣应首先有限切开蒂部皮肤探查穿支情况，不可直接全部切开皮瓣，否则当实际情况与术前探测不符时，无法调整皮瓣位置重新设计皮瓣。③ Asko-Seljavaara et al(1983年)提出了“自由式”皮瓣转移理论，即只要能定位和解剖出穿支血管，身体任何部位都可切取皮瓣并进行转移。Saint-Cyr et al(2009年)分享了从外周血管穿支向主干源血管逆行解剖切取穿支皮瓣的经验。所以，接力皮瓣的穿支来源不必深究，以逆向解剖法向深部追踪血管蒂至所需长度即可。④ 接力穿支皮瓣应在第一供区创面近端的纵向延长线上或在小腿后侧皮肤最松弛部位斜向后内侧进行设计，设计完成后需行皮肤提捏试验确认第二供瓣区能否直接缝合。

综上所述，采用外踝上穿支逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织深度缺损，供区采用接力邻近皮瓣修复，手术简单，效果满意。