股骨转子间骨折的髓内钉治疗：新设计的具有远端导针定位器的导向开口器的应用

李琪罗政强* 徐飞郑泽航付涛王体沛

股骨转子间骨折在髋部骨折中占比大约为 34%，是一种常见的髋部骨折[1]。自从1967年Zickel报道采用髓内钉治疗股骨近端骨折取得了较好的疗效，对股骨近端骨折的治疗便进入了髓内钉时代[2,3]。临床在应用较多的髓内钉为AO设计的PFNA，史赛克公司的gamma钉[4,5]，在使用这些器械时，特别在股骨近端插入导针开口时总是遇到很多问题。例如，在股骨近端插入导针时，需要髋关节内收，而髋关节内收了，骨折的复位却无法维持；打入导针时，导针容易偏向股骨内侧壁并从内侧壁穿出，甚至从前侧壁或后侧壁穿出；开口器较难把持且进行股骨大转子开口困难。本课题组设计了一种新型带远端导针定位系统的导向开口器，本装置能较好地解决上述问题。现回顾性分析我院2017年6月至2018年10月收治的36例股骨转子间骨折的患者，根据当时手术时采用的开口器类型，分为对照组与实验组，对照组选用常规方法置入导针，实验组采用我们新设计的导向开口器辅助髓内钉固定治疗股骨转子间骨折。

1 资料与方法

1.1 器械资料

图1为新设计的具有远端导针定位功能的开口导向器（专利号：201820883038.3，201810584845.8），具有能较好把持的手柄，穿刺杆有一定的弧度和长度，导针穿入导向器后有较大的外侧空间，具有锤击头，能够较好地进行股骨大转子的开口并高效地打入髓内，远端导针定位器能有效地引导导针进入股骨髓腔。

图1 新设计的具有远端导针定位功能的开口导向器

1.2 病例资料

2017年6 月至2018年10月收治了36例股骨转子间骨折的患者，22例男性，14例女性，年龄38～72岁，平均（51.6±16.4）岁。入选病例超过60岁的有14例，采用PFNA固定；其余22例小于60岁采用gamma钉固定。骨折类型均为转子间骨折 AO分型[6]为 A1型12例，A2型16例，A3型8例。对照组患者10例男性，8例女性，年龄41～72岁，平均（50.2±15.5）岁，6例采用PFNA固定，12例采用gamma钉固定；实验组患者12例男性，6例女性，年龄38～68岁，平均（53.2±13.9）岁，8例采用 PFNA 固定，10例采用gamma钉固定。

1.3 手术方法

实验组：下肢神经阻滞麻醉后，利用骨科牵引床进行无创的股骨转子间骨折的复位及复位后维持，图2A为术中的体位，通常情况下，通过股骨的内旋、外旋、内收、外展及牵引等操作骨折都能达到较好的复位，复位完成后，常规消毒铺巾，取股骨大转子尖端上方约5 cm处切口，切开皮肤及筋膜后，找到大转子顶点其前中三分之一为进针点，插入开口器，将远端定位杆通过远端定位器经皮肤插入股骨远端表面，并探测到股骨外侧最高点固定，通过三维方向的确认，直接打入导针，打入完毕后透视确认导针是否位于髓内。确认后，锤打锤击头可较容易地进行近端开口，开口完毕后进行近端扩髓，插入主钉，置入股骨颈螺钉或刀片钉，最后进行远端锁定。

对照组：手术操作方法同实验组，采用常规开口器时，可能因为操作困难需反复进行透视确认导针的位置。

图2 A.患者术中体位，先采用骨科牵引床进行复位固定，X线透视确认复位效果；B.以大转子入路进行操作，导向开口器找到进针点及远端定位后直接打入导针，经透视确认导针位置良好；C.在股骨大转子利用锤击头能较好的开口；D.置入主钉，头钉及远端锁钉，透视确认位置良好

1.4 观察指标

观察实验组和对照组的手术时间、手术出血量、一次性导针置入成功率、术中透视次数。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0进行统计学分析两组数据，计量数据以均数±标准差表示，两独立样本均数进行t检验比较；计数资料以百分率或构成比表示，采用2检验；P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

实验组患者手术时间（52.9±9.3）min小于对照组（68.4±15.1）min（＜0.05）；实验组一次性穿针成功率为100%，明显高于对照组66.7%；术中透视次数，实验组为（17.1±4.3）次，明显少于对照组（31.3±8.3）次（P＜0.05）；术中出血量无明显差异，无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 实验组与对照组患者相关数据的比较（n=36）

3 讨论

股骨近端承受了机体较大的重量，股骨转子的作用尤为重要。在股骨转子间骨折的治疗上，良好的骨折复位、稳定且坚强的内固定尤其重要。在内固定的选择上，采用髓内固定还是髓外固定有较多的争论。但大部分学者认为对于稳定型股骨转子间骨折，髓外固定系统和髓内固定系统均可取得较好的疗效，但髓外固定更优[7-9]；对于不稳定型股骨转子间骨折，髓内系统的治疗效果优于髓外固定系统[10]。因此，对于股骨转子间骨折的治疗上，笔者更倾向于采用髓内固定系统进行治疗。髓内固定系统主要包括gamma钉、PFN及PFNA等。本研究主要采用gamma钉及PFNA进行股骨转子间骨折的治疗，以往研究表明这两种髓内固定系统均可取得较好的疗效[11,12]。

当在采用髓内固定进行股骨转子间骨折的手术时，笔者在进行股骨开口及打入髓内导针操作遇到了很多问题。主要有三大类：导针打入的操作空间不足。对于比较肥胖或健壮的患者，由于髋部髂骨部的软组织较多，常规开口器的弧度较小或者没有弧度，导致操作空间不足；有些患者在复位后，可能下肢处于中立位甚至外展位，如内收患者则引走复位的丢失，此种情况会进一步导致操作空间的减少。导针容易穿出股骨内侧壁。在顺利找到进针点后，由于PFNA或gamma钉有一定外翻角，股骨近端进针通道是弧形，常规开口器没有导针定位及导针弧形变向功能，不能引导导针的方向；置入导针的精确度依赖于术者的经验与手感，从大转子顶点插入导针很容易致使导针穿出内侧壁，亦有可能穿出股骨的前侧壁及后侧壁，穿出的导针可能损伤相应部位的血管神经，引发相关并发症；用普通开口器时经常需要将导针前端折成弧形反复多次才能插入股骨髓腔。开口器较难把持。现存的开口器把持部分较小或无锤击头，有时较难在股骨近端开口。

基于这些问题，笔者设计了更好用的导向开口器，其原理为：增加穿刺杆的弧度及长度，以获得较大的导针打入的操作空间，由于可以使导针弧形变向，不需要患者髋关节内收即可较容易地打入导针；在开口器的远端增加远端导针定位杆，使导针穿出点定位于股骨髓腔，使导针的插入精准量化，不依赖于术者的技巧和手感，有效减少导针穿出髓腔的机会，增加一次性穿针成功率；设计了一个较大的把持头及锤击头，使术者能较好地把持开口器，使用锤击头能较容易进行股骨近端的开口。

本研究试验组患者一次性穿针成功率，术中透视次数均小于对照组，说明本器械能有效帮助髓内钉的导针打入及股骨开口操作，对手术的辅助作用明显。实验组18例患者导针均一次性准确地打入髓腔，而对照组一次性导针打入成功率仅为 66.7%。术中透视次数实验组也较对照组有效地减少，患者及医生受到辐射减少，缩短了手术时间，提高了手术效率。

综上所述，新设计的具有远端导针定位器的导向开口器通过远端导针定位，可以精确插入导针，安全快速地进行开口，方便下一步扩髓操作并精准地置入髓内钉固定。