股骨近端防旋髓内钉导针定位装置的临床研究

魏小华,韩玉卓,廖志峰,陈 璞,叶旭标

股骨近端防旋髓内钉导针定位装置的临床研究

魏小华,韩玉卓,廖志峰,陈 璞,叶旭标

目的 评价股骨近端防旋髓内钉导针定位装置在亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotationⅡ,PFNAⅡ)中的作用，并与常规徒手插入导针方法进行比较， 探讨股骨近端防旋髓内钉导针定位装置的临床应用效果。方法 2014年9月～2016年5月东莞市第八人民医院创伤骨科收治住院的65例老年性股骨转子间骨折患者，根据其不同的手术方式纳入实验组及常规组，其中实验组32例；常规组33例。两组患者性别、年龄、骨折AO分型等一般临床资料差异无统计学意义，其中实验组应用股骨近端防旋髓内钉导针定位装置行股骨大转子导针插入；常规组应用常规徒手插入导针方法插入股骨干导针。记录并比较两组患者术中导针准确定位步骤花费时长及导针定位步骤中C型臂X线机透视次数。结果 实验组导针置入花费时长为(8.1±1.7)min，透视次数为(5.5±1.2)次；常规组操作时间为(10.6±2.4)min，平均透视次数为(7.2±1.7)次。两组间导针置入操作时间、 透视次数差异有统计学意义 (P1=0.010；P2=0.037)。结论 股骨近端防旋髓内钉导针定位装置较徒手插入导针方法可缩短导针插入时长，减少术中透视次数。

股骨转子间骨折； 髓内钉； 导针定位

亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotationⅡ,PFNAⅡ)由于其防旋刀片可有效控制刀片与股骨头之间的旋转，并配以打入时填压股骨头内松质骨，可提高刀片周围松质骨的密度，增加骨折端的加压及抗拉能力，防止旋转应力作用引起的股骨头旋转切割。PFNAⅡ具有髓内固定的力学优势，其螺旋刀片可在骨折端加压，阻止或延缓旋转导致的股骨头切割，尤其适用于伴骨质疏松和不稳定性骨折[1]，在老年性股骨转子间骨折中应用广泛。而PFNAⅡ临床应用中自大转子顶点向股骨髓腔插入导针常规依靠术者经验徒手完成，操作不确定性大，往往需多次C型臂X线机透视，且花费大量时间。因此，准确置入导针是决定手术是否顺利及手术时长的重要因素[2]。2014年9月～2016年5月，东莞市第八人民医院创伤骨科采用自制专利产品股骨近端防旋髓内钉导针定位装置(专利号：ZL 2013 2 0839886.X)应用于PFNAⅡ导针插入步骤，取得良好临床应用效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料

2014年9月～2016年5月，应用PFNAⅡ治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者共65例，纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)单侧股骨转子间骨折；(3)需手术治疗且拟采用PFNAⅡ内固定；(4)无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)病理性骨折；(2)开放性骨折。65例患者根据其不同的手术方式纳入实验组及常规组，其中实验组32例，常规组33例。两组间年龄、性别、骨折AO分型等一般资料差异无统计学意义(表1，P>0.05)。本研究已获得东莞市第八人民医院医学伦理委员会批准(医学伦理审查批号：2014082013)。

表1 两组患者临床一般资料

2 股骨近端防旋髓内钉导针定位装置设计

股骨近端防旋髓内钉导针定位装置由两部分构成：导针定位器(图1a、b)及位置调节器(图1c、d)。导针定位器由1枚15cm长空心套筒制成，空心套筒可顺利插入导针；离末端约1.5cm处有指套连接，指套可套入食指。位置调节器由3枚15cm长空心套筒焊接组合构成，横断面形成一等边三角形(图1d)。

图1 股骨近端防旋髓内钉导针定位装置设计图。a.导针定位器侧面观；b.导针定位器上面观；c.位置调节器侧面观；d.位置调节器上面观

3 手术方式

手术采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患者仰卧并固定于骨科牵引手术床上，C型臂X线机透视下闭合复位骨折处，透视见骨折复位正侧位对位、对线良好后常规消毒铺巾。于大转子顶点近端约3cm处作4～5cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，到达股骨大转子，实验组将导针定位器戒指套于术者食指上，并保持导针定位器套筒位于食指前正中处，以食指触及大转子顶点处，将导针套筒末端位置定位于大转子顶点或稍偏外侧[3]。导针入口位置定位完毕后，助手以导针通过定位器套筒插入导针，C型臂X线机透视确认导针进口及髓腔内位置(图2a)。如C型臂X线机透视位置良好，进行股骨近端髓腔扩髓；如导针入口及髓腔位置偏移，拔出导针定位器，保留首枚导针，于保留导针上套入位置调节器，根据C型臂X线机透视导针偏向位置调整位置调节器位置后，向位置调节器套筒内插入第2枚导针(图2b)，然后拔出第1枚导针及导针位置调节器，保留第2枚导针，直至导针进口及髓腔内位置良好。确认导针位置良好后，沿导针进行股骨近端髓腔扩髓，在瞄准器下把持PFNAⅡ主钉顺行插入股骨近端髓腔内，C型臂X线机透视下调整PFNAⅡ主钉深度及前倾角，使防旋刀片凹槽对准股骨颈中下1/3，经套筒插入股骨颈内导针，沿导针将股骨外侧皮质扩孔后将合适长度的螺旋刀片于解锁状态顺时针直接打入，距离关节软骨面5～10 mm锁定螺旋刀片；远端锁钉动态或静态锁定，C型臂X线机透视骨折端及内固定物位置良好后冲洗切口并关闭。

图2 术中C型臂X线机图。a.导针定位器图；b.位置调节器图

常规组术中依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，用手触及大转子顶点，在大转子顶点或稍偏外侧[3]徒手插入导针，透视确定导针位置良好后沿导针行股骨近端扩髓，余手术步骤同实验组。

4 观察指标

观察两组患者术中导针定位步骤花费时长(时长定义为皮肤切开至确认导针位置良好准备扩髓)、导针定位步骤中C型臂X线机透视次数。

5 统计学分析

结 果

两组患者术中导针定位时长及透视次数见表2。在术中导针定位时长及透视次数方面，两组差异有统计学意义，实验组导针定位花费时间较短，术中透视次数少。

表2 两组患者术中导针定位时长及透视次数

讨 论

股骨转子间骨折多发生于老年患者，且因骨质疏松，老年人股骨转子间骨折大多数为不稳定的AO分型的A2、 A3型骨折。不稳定转子间骨折进行内固定时应力主要由内固定装置承受。而髓内钉在生物力学上具有优势，更靠近重心，力臂较短[4]。故股骨转子间骨折更适合髓内固定。PFNAⅡ具有髓内中心位固定的力学优势，其螺旋刀片可在骨折端加压，阻止或延缓旋转导致的股骨头切割，尤其适用于伴骨质疏松和不稳定性骨折[1]。PFNAⅡ在临床应用中具有操作简单、创伤小、内固定后恢复快等优点[5]，已在各级医院广泛应用。但在实际操作中也存在一些难点及误区，主要体现在股骨大转子导针进针点的选择常令人困惑或有一定难度，进针点的选择是该手术最花费时间的步骤，从切开皮肤到将导针导入正确位置，常需要十几分钟甚至更长时间[6]。能否准确地从股骨近端大转子部进钉将直接影响PFNAⅡ安放位置和方向，是决定手术成败的关键因素。目前，临床上PFNAⅡ髓内钉导针的准确置入多凭手术医生临床经验，如导针位置欠佳，需术中多次透视，反复调整，延长手术时间，增加了手术创伤和并发症[7]，如骨折复位后再移位、髓内钉置入困难、医源性骨折、髋内翻畸形、股骨头缺血性坏死、髋关节功能障碍等。

在PFNAⅡ导针插入实际操作中，往往存在以下问题：(1)大部分患者术中需内收患肢10°～15°复位骨折处，但由于骨折形态上的特点，少数粉碎性骨折类型外展位更易复位。在需外展复位及较肥胖的患者，由于软组织阻挡、手术铺巾、术者站在患者侧方操作、C型臂X线机阻挡、扩髓套筒较粗等原因，往往加大了扩髓时导针及扩髓转头向侧方偏离的角度。因此，较难把导针和扩髓转头放置于准确的位置。(2)术者徒手触摸定位大转子进针点时，由于盲操作，往往存在移位，难以保证进针点一定为术者徒手触摸所确定之位置，且导针针尖容易刺破术者无菌手套，导致操作困难。(3)在首次导针位置欠佳时，需拔出导针再根据术者感觉及经验调整，无客观移位参考标志，使调节操作基本等同于首次定位插入导针，增加了调整的困难。

在临床应用中，股骨近端防旋髓内钉导针定位装置较好地解决了上述缺点:(1)术者确定好位置后，助手通过套筒插入导针，此过程中因术者手未离开定位点，故不存在导针插入位置和术者定位点不一致可能，保证了导针插入点即为术者手触摸定位点；(2)导针定位器刚性较强，如术区因各种原因导致内收不够或其他原因不能充分暴露进针点时，可调整定位器远端内收，使其轴线沿股骨长轴，以方便导针沿股骨干长轴插入，防止导针侧方插入移位；(3)如首次置入导针后位置欠佳，需调整导针位置，第1枚导针可作为客观定位参考，在首枚导针套上位置调节器后，根据C型臂X线机所观察位置调整位置调节器，再于位置调节器另外孔插入第2枚导针，可提高调整的准确性。

在临床操作中，股骨近端防旋髓内钉导针定位装置应用于股骨干骨折髓内钉固定近端导针定位时，可取得较好临床应用效果，适合临床推广应用。

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(本文编辑： 秦 楠)

Clinical application of the guide pin locating device in proximal femoral nail antirotation

WEIXiao-hua1,HANYu-zhuo2,LIAOZhi-feng1,CHENPu1,YEXu-biao1
(1.Department of Traumatic Orthopaedics，Dongguan Eighth People’s Hospital，Dongguan,Guangdong 523325,China； 2.Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To compare the clinical application of guide pin locating device with free-hand technique during guide pin inserting in PFNAⅡ. Methods A retrospective study of 65 intertrochanteric fractures treated with PFNAⅡin Dongguan Eighth People’s Hospital between Sep. 2014 and May 2016 was performed. Totally 65 cases enrolled were assigned to experiment group (32 cases) and routine group (33 cases). When inserting the guide pin for PFNAⅡ,cases in the experiment group were operated with guide pin locating device;the patients in the routine group were treated with the conventional free-hand technique. The length of time during inserting the guide pin precisely,frequency of the X-ray fluoroscopy exposure of the two groups were noted and compared. Results In the experiment group,the length of time during inserting the guide pin precisely was (8.1±1.7)min,and the frequency of the X-ray fluoroscopy exposure was(5.5±1.2)times. In the routine group,the length of time during inserting the guide pin precisely was (10.6±2.4)min,and the frequency of the X-ray fluoroscopy exposure was(7.2±1.7)times,The length of time during inserting the guide pin precisely,and the frequency of the X-ray fluoroscopy exposure in the experiment group were significantly lower than those in the routine group (P1=0.01；P2=0.037 ). Conclusion Compare to the conventional free-hand technique,the guide pin locating device is better in PFNAⅡ. It can reduce the operation time and lessen fluoroscopy times,showing a satisfactory clinical outcome.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; guide pin location

东莞市科学技术局项目(201510515000511)

523325 广东，东莞市第八人民医院骨科医院创伤骨科(魏小华，廖志峰，陈璞，叶旭标)； 400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心(韩玉卓)

·论 著·

1009-4237(2017)07-0500-04

R 683.42；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.006

2016-11-10；

2016-12-25)