不同年龄段马蹄内翻足治疗方法的选择

李 攀,阮友权,康阳阳，饶 宇

马蹄内翻足是一种常见的足踝畸形，主要表现为足、踝部位关节的对合关系异常、外观及步态异常，在晚期常并发顽固性疼痛及异常负重部位溃疡等并发症，对患者的身心健康及日常生活产生了严重影响。目前关于马蹄内翻足的治疗方法尚未达成一致意见，文献更多关注成人僵硬性马蹄内翻足治疗，缺乏对不同年龄段马蹄内翻足治疗方法的系统研究。本研究回顾性分析2016年1月～2019年12月我科收治的 105例马蹄内翻足患者(123足)资料，总结不同年龄段根据马蹄内翻足严重程度选择的手术方式及取得的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究共105例(123足)，男 74 例(84足)，女 31 例(39 足)，双足发病18例，年龄 2周～56岁。畸形依据 Diméglio 分级：Ⅱ级32足，中度畸形，足可复性概率50%，部分难治性,跟腱挛缩为主，足的骨关节无明显畸形改变；Ⅲ级 41 足，重度畸形，足可复性概率50%，难治性，跟腱挛缩合并跖腱膜挛缩，第一跖骨头下垂或跖楔关节部发生弓形改变；Ⅳ级50足，极重度畸形，足可复性概率10%，难治性，存在2个以上畸形因素，严重的软组织挛缩和骨关节畸形。根据不同年龄段将患者分为3组。① 婴幼儿组5例(7足)，男3例，女2例，年龄2周～2岁。畸形依据 Diméglio 分级：Ⅱ级2足，Ⅲ 级3足，Ⅳ级2足，均采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切断术。② 青少儿组40例(47足)，男26例，女14例，年龄3～16岁。畸形依据 Diméglio 分级：Ⅱ级11足，行肌腱转位等软组织手术+石膏或组合式外固定架固定；Ⅲ～Ⅳ级36足，其中7足行单纯Ilizarov牵伸，29足行肌腱转位等软组织手术和(或)有限截骨距下或三关节融合+Ilizarov技术固定。③ 成年组60例(69足)，男38例，女22例，年龄17～56岁。畸形依据 Diméglio 分级：Ⅱ级19足，行肌腱转位等软组织手术+石膏或组合式外固定架固定；Ⅲ～Ⅳ级50足，其中42足行肌腱转位等软组织手术+有限截骨距下关节或三关节融合+Ilizarov技术固定，8足(均为Ⅳ级)行踝关节融合。

1.2 治疗方法

1.2.1Ponseti系列石膏固定+跟腱切断术 对于婴幼儿组采用Ponseti系列手法矫正和石膏固定。先矫正前足弓形足畸形和内收，再矫正足跟内翻，最后矫正后足跖屈。每次石膏固定都要将足位于矫正的位置上，以促使其逐渐重塑。通常完全矫正足踝力线需要5～6次的石膏固定。在进行最后一次石膏固定前，大部分婴幼儿需行经皮跟腱切断术。对于Ponseti疗法复发的情况，采用胫前肌转位术，合并跟腱、胫后肌挛缩行跟腱及胫后肌延长。畸形矫正后石膏维持固定4～6周，佩带足踝支具3～6个月。

1.2.2软组织松解及肌力平衡 根据马蹄足畸形表现选择经皮小切口跟腱延长术或后侧切口跟腱Z形延长，因腓肠肌腱膜挛缩导致的行微创腱膜松解。足内翻和中足内收畸形行跖腱膜松解及胫后肌延长。如果腓骨肌无力、胫前肌或胫后肌肌力在4级以上，选择其一进行转位，首选胫前肌，分别于患足足背内侧、外侧做纵切口显露第一跖骨背内侧胫前肌止点及第三腓骨肌，切取胫前肌外侧1/2编织缝合于第三腓骨肌。如果胫前肌无力则行胫后肌腱转位，取足内侧切口，分离胫后肌止点，编织缝合后根据切取肌腱腱性部分的长度选择编织固定或5.0 mm锚钉固定于中间或外侧楔骨。

1.2.3截骨及外固定构型的制定 根据术前畸形程度，行距下关节或三关节融合，融合前楔形截去距下关节、距舟关节以及跟骰关节部分骨质，去除关节面的同时通过截骨协助矫正后足及中足骨性畸形，对部分合并有严重踝关节骨关节炎患者同期融合胫距关节。截骨矫形后以2.0 mm克氏针固定维持矫形位置。截骨后能恢复跖行足和足外形者，无需二期牵伸调整，行组合式外固定架固定。截骨后不能恢复跖行足，需要缓慢牵伸矫形的，使用Ilizarov技术外固定，采用秦泗河 等[1]提出的经典足踝矫形外固定构型。即胫骨2个全环以全针及半螺纹针固定，跟骨水平半环以半螺纹针固定，跖骨部垂直半环以全针固定，全环间以连接杆固定，半环间以连接片固定，全环及跟骨部半环间用2个带铰链的螺纹杆分列内、外两侧，前方和后方分别装配带弹簧的牵伸螺纹杆，根据患者情况选择性增减半螺纹针加强固定。对于伴随明显爪形趾患者用1.2 mm克氏针固定于跖骨部垂直的半环上。如果患者伴随明显骨质疏松则减少半针的使用，必须使用时需将其置于骨质疏松不明显区域。

1.2.4Ilizarov技术外固定支架调整策略 牵伸矫正前先对踝关节进行撑开，撑开距离为5～10 mm，以防止后续矫形过程中踝关节软骨受压。术后1周根据患者疼痛耐受情况开始缓慢牵伸，先矫正内翻及残留前足内旋畸形，牵伸速度依据足踝内侧局部皮肤张力及患者疼痛耐受情况决定，每日1～2 mm，分3～4次完成。调整过程中观察足内侧皮肤张力，防止过度牵拉，然后通过紧缩前拉杆矫正足下垂。矫形过程中密切观察肢端循环及感觉情况，鼓励患者带架行走。每2周摄踝关节及足X线片，判断关节匹配情况。如出现血管及神经症状应立即停止延长2～3 d，必要时适当回调外架。足部畸形完全矫正后外固定架维持固定1～2个月，拆除外固定架后使用足踝外固定支具固定3～6个月。行Ilizarov技术外固定术后负重时间需根据患者疼痛耐受情况及是否矫正跖行足决定，一般术后3周内不负重行走，之后多鼓励患者早期负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间18个月～4年。末次随访时，采用国际马蹄足畸形研究学组评分为 3～15 分，其中优 77 足，良 38足，可8足，优良率为 93.5%。① 婴幼儿组：术后随访过程中，无明显并发症及复发，足外形正常，足底可负重行走。术后1年踝关节侧位X线片测量胫距角为110°～130°，Saltzman位测量胫跟角为-3°～1°，马蹄内翻足均得到有效矫正。末次随访时，踝关节背伸15°～30°，跖屈25°～40°，活动不受限制。② 青少儿组：术后2例针道感染，更换置钉位置及换药后感染控制；2例残留轻微足跟内翻，能足底负重行走，行走后踝关节疼痛；其余患者未发生相关并发症，恢复满意。术后1年踝关节侧位X线片测量胫距角为110°～130°，胫跟角为-3°～2°。末次随访时，踝关节背伸20°～30°，跖屈20°～40°。③ 成年组：术后3例针道感染，更换针道及换药后感染控制；2例矫形过程中发生距骨脱位，加用牵伸杆后复位；1例马蹄足未完全矫正(患者未按时随诊)；1例矫正后复发，因患者撤除外固定架后未佩带矫形支具导致；4例残留有轻微足跟内翻；2例有明显足跟内翻，伴有轻微的前足固定内收畸形，行走时或行走后踝关节有疼痛。术后1年摄踝关节侧位X线片测量胫距角为100°～120°，胫跟角为-2°～0°。末次随访时，踝关节背伸10°～30°，跖屈20°～30°；8例踝关节融合术者疼痛轻微，但关节活动丧失，患者总体满意度不高。

3组典型病例见图1～8。

图1 患儿，女，18个月，左侧马蹄内翻足，Diméglio Ⅱ级，采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切断术 A.术前外观，显示马蹄内翻足畸形；B.第2次石膏矫正外观；C.经4次石膏矫正后外观，显示残留部分马蹄内翻；D.跟腱切断术术后1年外观，显示马蹄内翻畸形基本矫正 图2 患儿，女，2周，左侧马蹄内翻足，Diméglio Ⅱ级，采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切断术 A.术前外观，显示马蹄内翻足畸形；B.经4次石膏矫正外观，显示残留部分马蹄内翻；C.跟腱切断术后外观，显示切口被敷料覆盖；D.术后4个月佩带足踝支具外观，显示马蹄内翻畸形已矫正 图3 患儿，男，13岁，左侧马蹄内翻足，Diméglio Ⅱ级，采用跟腱延长+跖腱膜松解+胫前肌外置+拇长伸肌腱止点切断重建+组合式外固定架固定术 A.术前正面外观，显示马蹄高弓畸形；B.术前踝关节X线片，显示骨性结构无明显畸形；C.术后即刻外观，显示马蹄内翻足已矫正；D.术后1年后面外观，显示畸形矫正满意

图4 患者，女，16岁，左侧马蹄内翻足，DiméglioⅡ级，采用跟腱延长+胫前肌外置+组合式外固定架固定术 A.术前侧面外观，显示马蹄内翻畸形；B.术后即刻外观，显示马蹄内翻已矫正；C.术后2个月X线片，显示骨性结构正常；D.术后1年正面外观，显示左足畸形矫正满意 图5 患者，男，17岁，双侧僵硬性马蹄内翻足，Diméglio Ⅲ级，采用双足跟腱延长+跖腱膜松解+胫后肌外移+腓骨长转腓骨短+三关节融合+Ilizarov技术固定术 A.术前后面外观，显示跟腱挛缩伴有跟骨内翻；B.术前双足负重位X线片，显示马蹄高弓畸形；C.术前双踝关节X线片，显示距骨头、颈向内偏移及旋转；D.术后即刻外观，显示马蹄内翻部分矫正；E.术后1个月行走外观，显示足外形正常；F.术后4个月正面外观，显示支具保护下前足着地；G.术后8个月正面外观，显示马蹄内翻畸形矫正，恢复跖行足；H.术后18个月右踝关节X线片，显示踝关节力线恢复，关节融合好；I.术后18个月左踝关节X线片，显示踝关节力线恢复

3 讨论

3.1婴幼儿组治疗方式选择≤2岁的马蹄内翻足患儿以Ponseti系列疗法应用最为普遍，该疗法包含系列石膏固定、跟腱切断及足外展支具在内的贯续治疗[2]。其成功率达90%以上，治疗越早成功率越高。对于延误治疗、畸形复发或非手术治疗畸形不能矫正的患儿，可附加跟腱切断术和胫前肌转位术[3-4]，目的是让患儿的患足能跖行、柔软、无痛且功能良好。

3.2 青少儿组治疗方式选择青少儿组马蹄内翻足应先判断畸形是柔韧性还是僵硬性，再根据病因选择治疗方式。Diméglio Ⅱ级的患者，如果是肌力不平衡导致柔韧性马蹄内翻足，行肌腱转位等软组织手术平衡肌力。先采用跟腱延长或腓肠肌筋膜松解足后侧[5]，如果胫前肌肌力4级以上，行胫前肌外置；足内翻和中足内收畸形是由于足内外翻肌的肌力不平衡所致，常用术式有胫前肌、胫后肌外置或腓骨长肌转位腓骨短肌加强外翻力量[6]；高弓畸形以松解跖腱膜为主；畸形矫正后行石膏或组合式外固定架固定4～6周。僵硬性马蹄内翻足通过软组织手术及有限截骨能恢复足外形的患者，行组合式外固定支架固定。对于这种畸形能一次矫正的患者，用组合式外固定架优于传统石膏固定，因为良好的组织观察窗可以很好地监视软组织情况，预防术口及血管损伤相关并发症[7]。对于畸形Ⅲ～Ⅳ级、通过软组织松解和有限截骨不能即刻恢复足的外形患者，使用Ilizarov技术缓慢牵伸，如果畸形主要源于距下关节，则行距下关节融合[8]；畸形严重波及距舟等多个关节时，行三关节融合，其中10岁以下要尽量避免做关节融合手术[9]。创伤及没有肌力失衡的患者行单纯Ilizarov技术牵伸即可矫正畸形[10]。Ilizarov技术通过有限的软组织松解，行肌腱转位平衡肌力避免术后复发，并根据畸形程度选用各种Ilizarov技术构型对骨和软组织缓慢牵拉矫形，避免了广泛软组织松解和多平面截骨,保留了青少年和儿童的骨骼完整性和生长潜力,达到了既矫正畸形也不影响患足生长发育的目的[11]。

图6 患者，女，35岁，右侧僵硬性马蹄内翻足，Diméglio Ⅳ级，采用跟腱延长+跖腱膜松解+胫前肌外置+三关节融合+ Ilizarov技术 A.术前站立位正面外观，显示足外背侧负重行走；B.术前足外观，显示足外背侧胼胝形成；C.术前踝关节X线片，显示距骨旋转，足跗骨结构紊乱；D.术后即刻外观，显示马蹄内翻部分矫正；E.术后2年外观，显示足力线及外观恢复正常 图7 患者，男，52岁,右侧僵硬性马蹄内翻足，Diméglio Ⅳ级，采用跟腱延长+跖腱膜松解+三关节融合+Ilizarov技术 A.术前站立位后面外观，显示踝关节内翻畸形；B.术后即刻外观，显示马蹄内翻已矫正；C.术后4个月外观，显示踝关节力线基本得到纠正；D.术后2年前面外观，显示踝关节力线基本得到纠正，功能满意 图8 患者，女，45岁,右侧马蹄内翻足，脊髓灰质炎后遗症，DiméglioⅡ级，采用距下关节融合+胫后肌延长、跟腱松解+胫前肌腱外移+组合式外固定架固定术 A.术前站立位后面外观，显示右踝内翻；B.术后即刻外观，显示马蹄内翻足已矫正

3.3 成年组治疗方式选择成人马蹄内翻足多因脊髓灰质炎后遗症、脑瘫、脊柱裂周围神经损伤、创伤以及先天性马蹄内翻足未治疗或治疗后复发导致，经常并发或继发下肢神经肌肉疾病，其软组织挛缩较为严重，骨性畸形多合并有明显的骨形态改变、距骨脱位等，常是三维立体畸形[12]。其治疗原则需根据患者是否合并骨关节炎、肌力失衡程度、畸形病因及患者对手术目标要求进行全面评估。如果痉挛性脑瘫导致的马蹄内翻足，矫正时要尽力恢复到跖行足；如果脊髓灰质炎及脊柱裂等导致的迟缓性瘫痪，则需残留5°～10°的马蹄，能便于患者稳定行走[13-14]。对于Diméglio Ⅲ、Ⅳ级患者，通过软组织松解及有限截骨后行三关节融合，初次矫正大部分畸形，残留畸形则用Ilizarov技术缓慢牵伸直到畸形矫正满意为止，能有效避免一次矫正时神经、血管及切口并发症发生[15]。合并有胫距关节炎及足失神经支配患者行踝关节融合手术，合并胫骨旋转则一期或分期矫正。以往认为对畸形严重、合并贴骨瘢痕、失神经支配形成溃疡、有慢性骨髓炎[16]等均不适宜矫形手术，而Ilizarov技术因其可以在后续的治疗中通过对体外连接部分进行调整，进而间接对连接固定的骨块位置进行调整，有利于可持续地纠正畸形而被广泛应用于成人马蹄内翻足的治疗中。对于足负重区溃疡患者，手术矫正足大部分畸形改变足负重点，在用 Ilizarov 技术逐渐牵张矫正畸形同时还能加压促进骨愈合，牵张也同样促进骨及软组织自我再生，改善患肢微循环，促进原创面愈合。

综上所述，对于马蹄内翻足的治疗，需根据患者年龄和严重程度选择个体化、阶梯式的治疗方案，先行软组织松解手术，再行骨性截骨手术及关节融合手术，矫形过程中需充分考虑到神经、血管及皮肤切口的张力情况，能即刻矫正的行石膏或组合外固定架固定，不能即刻矫正的则用Ilizarov技术缓慢牵伸矫正，术中行肌力平衡手术及术后佩带支具能有效避免畸形复发。对于婴幼儿及青少儿患者的治疗还需兼顾不影响足的发育和生长潜能，保留足大小和活动功能，才能取得满意的临床疗效。