双平面Kessler肌腱缝合法结合手指屈伸角度交替变换固定在前臂离断再植中的应用

陶忠生，付鲲鹏，陈 晶，蒲德峰，赵伟超，邢丽娜，张凤军

对于断肢再植，成活率是其基本要求，而肢体外观和功能良好恢复才是治疗的最终目标。2009年1月～2019年1月，我科采用双平面Kessler肌腱缝合法结合手指屈伸角度交替变换固定治疗15例前臂离断伤患者，取得满意疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例，男11例，女4例，年龄26～46岁。均为前臂完全离断，离断平面位于前臂中段至腕部。致伤原因：电锯或裁刀切割伤11例，机器齿轮夹伤3例，机器挤压伤1例。离断面平整11例，不平整3例，不平整伴皮肤软组织严重挫伤1例。伤后至手术时间4～8 h。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。上臂上气压止血带，伤口彻底清创，掌侧和背侧皮肤筋膜纵行切开扩创，注意保护皮下较粗大的静脉。尺桡骨断端适当短缩，选用合适锁定钢板固定。采用双平面Kessler法根据肌腱断端的粗细、厚薄和形态位置对应缝合肌腱，第1针距离肌腱断端0.5～0.8 cm,第2针距离断端1.0～1.2 cm, 2根肌腱缝合线在肌腱内部呈十字形排列，断端再用8字缝合法加固并使肌腱断端光滑，肌腱缝合线采用4-0或3-0普理灵线。如存在肌腱缺损，则采用其他肌腱移植修复或协同肌腱并联修复。显微镜下清创尺桡动脉断端，8-0普理灵线端端吻合尺桡动脉，如有缺损则移植血管桥接修复，然后吻合伴行尺桡静脉。采用神经外膜和粗大神经束间吻合正中神经、尺神经和桡神经。吻合头静脉和贵要静脉，尽可能多吻合掌侧和背侧可见的较粗大静脉，吻合动静脉比例尽量达到2 ∶5以上。伤口内出血点逐一结扎止血，皮下组织仔细缝合，皮肤如有缺损可切取皮片移植或者用人工真皮覆盖，皮下放置多根引流条防止积血。石膏托休息位保护下固定。

1.3 术后处理常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗。密切观察末梢血循环变化，保持伤口内积血引流通畅，尽量卧床休息，抬高患肢利于静脉回流消肿。术后48 h拔除引流条。每次伤口换药时，利用细绷带卷将示指环指和中指小指分为两组，屈伸角度有区别固定，下一次换药时候改变替换两组手指的屈伸角度固定，如此交替变换至术后4周拆石膏。术后3周开始适量做手指被动活动，4周后开始适当主、被动相结合功能锻炼，6周后加强功能锻炼，循序渐进。4周去除石膏后佩戴掌指关节支具3个月，限制掌指关节保持功能位而不能伸直，不限制手指指间关节屈伸活动锻炼。

2 结果

14例断肢再植成活，1例因挫伤较重坏死截肢。14例再植成活者术后随访16～60个月。2例术后出现动脉血管危象，经过更换敷料、热敷和局部注射罂粟碱后解除危象；1例出现掌侧皮下血肿压迫，拆开缝合线探查桡动脉吻合口形成血栓，重新吻合后断肢成活；3例伤口出现轻度感染，经清创换药和负压吸引治疗后逐渐愈合，未出现深部严重感染而引起肌腱坏死或骨髓炎等。患者骨折均顺利愈合，愈合时间4～6个月。8例术后16～24个月取出内固定钢板，其余6例担心副损伤未取出内固定。11例切割伤患者术后恢复佳，无明显爪形手或猿手出现，大鱼际肌和小鱼际肌及拇内收肌无明显萎缩，伸腕和屈腕力量5级，手指抓握力量达5级，腕关节和指间关节活动基本达到正常，除拇指外的四指内收外展功能稍差，对掌功能可。另3例中2例腕关节和指间关节活动恢复较差；2例出现爪形指畸形，小鱼际肌萎缩，除拇指外的四指内收外展功能较差；伸腕和屈腕力量4级，手指抓握力量4级。末次随访时，手的外形和屈伸活动满意，手指末梢感觉基本恢复，两点辨别觉9例10～20 mm，5例20～40 mm；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价疗效：优5例，良6例，可2例，差1例，优良率 11/14。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 前臂离断伤治疗的要求手和前臂对人的生活工作影响巨大，所以前臂离断再植的治疗目的不只是肢体成活，对功能和感觉的恢复要求更高。本组患者前臂离断平面大多位于前臂中远段，前臂近端大部分肌肉保存了桡神经、正中神经和尺神经的肌支支配，肌肉动力得以保存，所以减少肌腱粘连并最大程度恢复肌腱的连续性和完整性，是再植术后手腕手指功能恢复的基础；而肌腱断端吻合后抗牵拉力量大小和光滑程度又是减少粘连的基础，缝合不牢固会出现锻炼过程中肌腱再次断裂，影响功能恢复，所以如何减少肌腱粘连一直是医师们关注的重点。

3.2 本治疗方法的优点① 应用双平面Kessler法缝合肌腱，两针线在肌腱内呈十字形分布，作用力更均匀，抗牵拉力量是普通Kessler法缝合抗撕裂强度的3倍，对肌腱内营养循环影响不大，缝合后的肌腱能承受早期锻炼时更大的抗撕裂能力，为早期手指进行屈伸锻炼奠定了基础。② 断臂损伤很多条肌腱断端在同一个平面，断端互相粘连难以避免，在术后包扎固定过程中，每次换药交替变换相邻手指的屈伸角度，直到4周后去除石膏，使肌腱吻合断端之间形成少量滑动，而且不受破坏性牵拉，从而减轻了粘连程度，在术后锻炼时更容易恢复屈伸活动。本研究结果显示，采用双平面Kessler肌腱缝合法结合手指屈伸角度交替变换固定治疗前臂离断伤再植成活率较高，手指末梢感觉基本恢复，末次随访时手指功能恢复较好。

3.3 手术注意事项① 参考皮肤血管神经肌腱的长度来短缩尺骨和桡骨，要求骨折固定后软组织不能有大的张力；截骨后如两断端对合都难以解剖对位，利用洁净的碎骨屑填塞植骨，能促进骨折愈合；钢板放置在尺桡骨的背侧，骨折愈合后方便取出钢板。② 前臂到腕部的血管管径较粗大，血管吻合通畅率高，建议在显微镜下吻合血管，提高吻合质量，尽量多吻合静脉，吻合血管不能有较大张力，否则要行血管移植；吻合尺桡动脉后继续吻合伴行静脉，然后放松止血带尽快恢复手部血供，之后再继续吻合皮下粗大静脉，皮下静脉放血排出断肢后的代谢产物，而且皮下浅静脉充盈后易于寻找；未吻合的细小血管要逐一结扎，防止术后应用抗凝药物引起渗血，形成血肿压迫血管神经或者诱发感染[1]。③ 神经断端要在显微镜下精细吻合修复，以外膜表面的血管和较粗的神经纤维束作为标志参考，准确对位，防止旋转、折叠，外膜缝合要严密减少神经纤维束断端外露，这样能促进神经束愈合顺利，才能最快速度恢复内在肌的支配和末梢感觉。④ 神经修复速度普遍认为是每天1 mm,经治疗6～12个月甚至更长时间如果神经功能没有恢复，手的内在肌会因为失去支配而萎缩，导致手指的精细活动功能和感觉功能丧失[2]。本组术后利用石膏固定手在休息位，4周去除石膏后佩戴掌指关节支具，维持掌指关节功能位而限制其伸直，并不会限制指间关节屈伸活动锻炼，目的是让掌指关节僵直在略屈曲位而不是过伸位，这样既能部分防止内在肌失神经萎缩后出现掌指关节过伸而形成猿手或爪形手，从而最大程度地恢复手指的外形和抓握功能。⑤ 肌腱愈合后加强手指各种活动，即使神经没有恢复的情况下，也要每日坚持多次用主动思维意识训练手指的对掌对指功能训练，早期手指虽然不能做出各种动作，但是思想意识中一直在做运动指令，这种训练方法对神经再生速度和恢复可能有积极的促进效果。

图1 患者，男，27岁，切割伤致右前臂完全离断，行断肢再植手术，采用双平面Kessler肌腱缝合法结合手指屈伸角度交替变换固定治疗 A.术前照片，右前臂完全离断伤；B.肌腱双平面Kessler法缝合示意；C.术后每次换药时更换相邻手指屈伸角度再用石膏固定;D.行断肢再植手术后2周，断肢成活；E.术后5个月X线片，尺桡骨短缩钢板内固定,骨折愈合；F.术后12个月腕关节背伸、屈腕、握拳、伸指、拇指外展、对指外观；G.术后2年患肢功能恢复良好

综上所述，采用双平面Kessler肌腱缝合法结合手指屈伸角度交替变换固定治疗前臂离断伤操作简单，肌腱粘连程度轻，患者能够早期康复训炼，功能恢复良好。