超声造影联合超声弹性成像评估颈动脉斑块易损性的临床研究

李丽丽范洁谢丹彭程腾婉旭

对于颈动脉狭窄的患者来说，其手术指征仅能够依靠其自身血管的狭窄程度以及临床上的相应症状来确定，现阶段，针对颈动脉狭窄主要有颈动脉支架术（carotid stenting，CSA）和颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）这两种手术方法，而颈动脉内膜剥脱术作为治疗颈动脉狭窄的“金标准”，不仅可以有效降低颈动脉狭窄患者术后发生脑卒中的概率，还可以显著地提高颈动脉狭窄患者的平均寿命[1-2]。有研究[3]表明，相较于颈动脉的狭窄程度，脑卒中的发生可能与颈动脉斑块的易损性更为相关，所以如何能有效地评估动脉斑块的易损性，这对于预防脑卒中、脑梗死等疾病的发生就变得尤其重要。而颈动脉超声造影技术（carotid artery ultrasonography，CEUS）与超声弹性成像技术作为具有高准确率和高识别率的成像方法，其相较于普通超声，不仅可以更好地反映出血管内部的斑块情况，还可以对斑块的弹性变化进行实时分析，以更好地评估出颈动脉斑块的易损性[4-5]。故在本次研究中，笔者以术后的病理结果为标准，通过比较不同性质斑块的弹性成像评分结果以及不同性质斑块内的新生血管强度分级，以验证术前超声造影结合超声弹性成像在评估颈动脉斑块易损性上准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2020 年10 月—2021 年10 月在黑龙江省医院就诊并进行颈动脉剥脱术的颈动脉狭窄患者30 例，其中男性患者18 例，女性患者12 例，平均年龄（61.32±5.69）岁，30 例患者于术前均已签署知情同意书，且该项研究已获得黑龙江省医院伦理委员会的批准。

纳入标准：（1）患者年龄在50 ～70 岁，颈动脉狭窄程度超过70%；或颈动脉狭窄程度超过50%，并同时伴有脑缺血症状者；（2）患者意识清楚，并能够配合完成超声造影和超声弹性成像检查者。排除标准：（1）患者存在有严重的颅内血管疾病者；（2）患者为非动脉硬化性颈动脉狭窄者；（3）患者于术前2 个月内发生有大面积颅内出血或发生缺血性脑卒中，并伴有严重卒中后遗症者；（4）CEA 或CSA 术后再狭窄者；（5）患者患有恶性肿瘤或预期寿命＜2 年者；（6）对手术耐受性差者[6-7]。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查 应用德国西门子ACUSON 2000 彩色多普勒超声诊断仪和德国ACUSON 9L4 高频线阵探头，探头频率为6 ～13 MHz，对参与研究的30 例患者行常规超声检查。嘱患者仰卧位，肩部垫软枕，头略向后仰，暴露其颈部皮肤，待患者放松后，将超声探头置于患者双侧颈动脉处，行多切面扫查，观察斑块，并记录斑块的大小、位置、形态、数目、厚度、回声特点等情况。

1.2.2 实时超声弹性成像 待常规超声检查结束后，固定患者头部，嘱患者屏气并禁止其做出吞咽动作，将取样框置于动脉斑块处，随即启动弹性成像模式，利用双幅实时显示，调节取样框大小，以确保血管的前后壁在取样框内，后将探头垂直于靶血管放置，并以相同的压力行加压、减压，观察二维图和弹性图，待压力曲线的幅度和频率稳定后，对斑块的动态图像和静态图像进行采集。

1.2.3 超声造影 在患者实时超声弹性成像完成3 d 后对患者进行颈动脉超声造影使用意大利SonoVue 造影剂，嘱患者仰卧位，平稳呼吸并放松，头向后仰，充分暴露其颈部皮肤，将探头沿颈动脉自下而上行纵、横面扫查，并记录斑块图像，后启动造影模式将1 ～1.5 mL 造影剂注射至肘正中静脉团，并同时启动计时器，待注射完毕后另以5 mL 的0.9%氯化钠溶液冲注，设定造影机械指数为0.05 ～0.08、增益为95%、焦点为2 ～3 cm，后实时记录斑块内造影剂的显影情况，连续观察3 min 并将所记录到的动态影像存储于超声仪器硬盘内。

1.2.4 斑块病理检查 患者行颈动脉内膜剥脱术后，对病理组织进行包埋固定，后脱水石蜡包埋，连续切片行HE 染色处理并应用免疫组化法对CD31、CD34 以及平滑肌细胞（smooth muscle cells，SMA）进行样本分析。

1.3 观察指标

（1）观察病理学结果，根据样本的染色情况及斑块的钙化、纤维化情况来对斑块的性质进行分析评估。

（2）应用积分法对弹性成像结果进行打分[8]：当斑块表面呈绿色则评为1 分；当斑块表面呈绿蓝混合则评为2 分；当斑块大部分呈蓝色，小部分呈绿色则评为3 分；当斑块表面呈蓝色则评为4 分；当蓝色范围已超出取样病灶范围则评为5 分。当分值在1 ～3 分时则判定斑块为易损斑块，当分值在4 ～5分时则判定斑块为稳定斑块。

（3）根据造影结果对斑块内新生血管情况进行分级[9]：若斑块内无增强则定为1 级；若斑块内有星点状增强则定为2 级；若斑块内存在有点状增强或短线状增强则定为3 级；若斑块内有线状增强或网状增强则定位4 级。当斑块内回声在1 ～2 级时则判定斑块为稳定斑块，当斑块内回声在3 ～4 级时则判定斑块为易损斑块。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 软件对各观察结果进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，组间比较应用t检验；计数资料用n（%）来表示，应用χ2检验；等级资料比较应用秩和检验，并设定当P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学结果

30 例患者行CEA 后，共获得颈动脉斑块47 个，其中易损斑块35 个，稳定斑块12 个。

2.2 不同性质斑块的弹性成像评分

易损斑块的成像多为绿色，其评分多在1 ～3 分；稳定斑块的成像多为蓝色，其评分多在4 ～5 分。易损斑块弹性成像的平均评分明显低于稳定斑块的平均评分，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同性质斑块弹性成像评分比较

2.3 不同性质斑块的新生血管强度分级

易损斑块的新生血管强度分级多在3 级或4 级；稳定斑块的新生血管强度分级多在1 级或2 级，两不同性质斑块的组间比较其结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同性质斑块内新生血管强度分级比较（个）

超声弹性成像联合超声造影在评估易损斑块的敏感度、特异度及准确度均高于单纯进行超声弹性成像或超声造影，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 超声弹性成像、超声造影及两者联合在评估易损斑块上的效能比较（%）

3 讨论

颈动脉作为参与大脑血液循环的重要动脉，其内部的斑块脱落、出血是造成脑血管栓塞的主要原因，因此，准确地判断出颈动脉斑块的易损性对于有效地预防心脑血管疾病的发生具有重要意义[10-11]。有研究[12]表明，动脉斑块的稳定与否主要与斑块的弹性及斑块内的新生血管情况相关，若斑块的弹性越小，则其内部含有的炎性细胞及脂质成分也就越多，应变也就越大，斑块也就更易损、更不稳定，更易脱落，反之斑块的弹性越大，其成分中的钙质及平滑肌细胞也就越多，其应变也就越小，斑块也就越稳定、越不易脱落；同样，若斑块内的新生血管越多，回声越强，也就意味着斑块更易损，更易发生破裂、出血[13]。本次的研究结果显示，易损斑块的成像多为绿色，评分多在1 ～3 分；稳定斑块的成像多为蓝色，评分多在4 ～5 分，易损斑块弹性成像的平均评分明显低于稳定斑块的平均评分，这提示动脉斑块的稳定性可能与斑块的软硬程度密切相关；另本次研究也发现，易损斑块的新生血管强度分级多在3 级或4 级，稳定斑块的新生血管强度分级多在1 级或2 级，提示斑块内新生血管越多，其易损性也就越高。

临床上，常规超声检查虽能对斑块的大小、位置、数目、形态、厚度、回声特点等情况做出大致评估，但在评估斑块易损性上，该方法仍存在有一定的局限性，其不能对斑块的成分特性以及斑块的内部结构做出精准的判断，而实时超声弹性成像和超声造影技术则可以有效地弥补常规超声检查所带来的局限性，一方面，超声弹性成像可将二维结果实时转化为动态和静态的彩色图像，以准确地观察出动脉斑块的弹性情况，实现对斑块内血管弹性的量化评价[14-15]；另一方面，超声造影可借助谐波成像后血管的散射作用和造影剂产生的微气泡反应来更好地分析出血管的狭窄情况和血管内部的血液流动学情况，以增强超声的时间和空间分辨率，有效地评价出斑块内新生血管的强度[16-18]。本次研究也证实，上述这两种检测方法在评价易损斑块的稳定性上均具备较高的准确性，虽超声弹性成像和超声造影在评价颈动脉斑块易损性上各有优势，但两者联合应用的检测效果较单一弹性成像或单一超声造影相比，会具有更高的敏感度、特异度和准确度。

故综上所述笔者得出结论，超声造影联合实时超声弹性成像在评估颈动脉斑块易损性上可以优势互补，另外文章的研究结构为中国脑卒中筛查中颈动脉斑块易损性的超声评估后期标准制定提供了借鉴内容，值得在临床中推广应用。