超声评价颈动脉支架植入术后支架贴壁不良的价值

勇 强 张 蕾 付静静 濮恬宁 张依然 魏达友

1首都医科大学附属北京安贞医院综合超声科，北京 100029

2茂名市人民医院超声诊断科，广东 茂名 525000

颈动脉支架植入术已经成为预防、减少缺血性脑卒中发生和复发，并改善脑血流灌注的主要治疗方法。颈动脉支架植入术常见的并发症包括支架内血栓形成、支架再狭窄、支架闭塞、支架移位等。

1 超声评价支架植入术后支架贴壁情况

近年来，首都医科大学附属北京安贞医院综合超声科参照冠状动脉内血管超声评价支架植入术后支架贴壁程度的判断标准[1]，尝试利用颈动脉超声检查评价颈动脉支架与颈动脉的贴壁情况。冠状动脉支架贴壁不良是指支架植入术后存在1处以上的支架与冠状动脉管壁贴壁不完全，且支架与冠状动脉管壁之间有血流存在。冠状动脉支架术后支架贴壁不良分为急性支架贴壁不良和慢性支架贴壁不良[2-3]。急性支架贴壁不良是指支架植入术后支架贴壁不良可持续存在，也可后期逐渐消失；慢性支架贴壁不良是指支架植入术后的6个月后依然存在支架贴壁不良。有研究表明，冠状动脉支架贴壁不良可导致冠状动脉瘤、冠状动脉支架再狭窄、支架内血栓形成、心肌梗死、心源性猝死等不良事件发生[4-6]。颈动脉支架植入成功的“理想”超声判断标准是颈动脉支架与颈动脉管壁之间完全贴附，无空隙存在，颈动脉彩色多普勒超声显示颈动脉支架与颈动脉管壁之间无彩色血流出现。

2 病例回顾

在颈动脉支架植入术后进行常规颈动脉超声检查时，经常发现颈动脉支架与颈动脉管壁未完全贴附，但是，若行颈动脉支架植入术后，原有颈动脉狭窄处残余直径狭窄率＜50%，临床医师一般不进行外科干预。1 例男性，56 岁，因左侧颈内动脉起始段重度狭窄（直径狭窄率为80%）于首都医科大学附属北京安贞医院神经外科行颈动脉支架植入术，于术后2天行颈动脉常规超声检查时发现颈动脉支架与颈动脉前后壁之间存在无回声区，较大者8.6 mm×2.3 mm。彩色多普勒超声显示上述无回声区内未见明显血流信号出现。经肘正中静脉团注超声造影剂六氟化硫1.2 ml后，可见造影剂微气泡自颈动脉支架进入上述无回声内部，范围为2.4 mm×1.2 mm，超声造影提示颈动脉支架植入术后颈动脉支架贴壁不良。对此例患者颈动脉支架植入术后颈动脉造影的影像进行回顾性分析发现，颈动脉支架与颈动脉管壁之间有血管对比剂充填的龛影（图1）。回顾首都医科大学附属北京安贞医院综合超声科既往的影像学资料发现，2004年，1例14岁男性患者因左侧外伤性颈内动静脉瘘而行颈动脉覆膜支架植入术，术后2天，颈动脉超声检查结果显示，左侧颈动脉支架与颈动脉前后壁均未完全贴壁；彩色多普勒超声检查结果显示颈动脉支架与颈动脉前后壁之间可见彩色血流信号，并可探及动脉血流频谱，术后6个月，通过颈动脉超声复查发现左侧颈动脉支架与颈动脉前后壁完全贴附，但颈动脉支架前后壁均可见增厚的动脉内膜，增厚的动脉内膜未超过颈动脉支架近、远心端，上述增厚的动脉内膜致颈动脉支架管腔轻度狭窄（图2）。

3 讨论

目前，关于超声诊断颈动脉支架贴壁不良以及颈动脉支架贴壁不良导致颈动脉支架贴壁不良处局部动脉瘤形成与颈动脉支架再狭窄、支架内血栓形成等鲜少报道。对于颈动脉支架与颈动脉前后壁未完全贴附，即颈动脉支架与颈动脉壁之间存在腔隙的颈动脉支架贴壁不良，彩色多普勒超声可显示腔隙内较高血流速度的彩色血流信号，因此，能够明确诊断此类型的颈动脉支架贴壁不良。对于颈动脉支架与颈动脉壁之间存在较小空隙（无回声区）的颈动脉支架贴壁不良，由于较小空隙内的血流速度较低，彩色多普勒超声难以显示上述空隙内的血流信号，而颈动脉超声造影检查通过肘正中静脉注射声学造影剂增加颈动脉管腔内红细胞散射回声，从而增强多普勒血流信号，能够更好地显示低速血流信号，提示有助于低无回声内部存在的血流[7-8]。因此，颈动脉超声造影检查可以作为准确判断颈动脉支架植入术后是否存在支架贴壁不良的理想、无创的影像学检查手段。

图1 颈动脉狭窄支架植入术后颈动脉支架贴壁不良灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影图像及DSA图像

注：A. 纵断扫查显示颈动脉支架与颈动脉前后壁之间可见彩色血流（箭头所示）；B.横断扫查显示颈动脉支架与颈动脉前后壁之间可见彩色血流（箭头所示）；C. 纵断扫查颈动脉支架与颈动脉前壁之间可探及动脉频谱；D. 颈动脉支架与颈动脉后壁之间可探及动脉频谱；E.纵断扫查显示颈动脉支架前、后壁可见增厚的动脉内膜（箭头所示）；F. 纵断扫查显示颈动脉支架前后壁可见增厚的动脉内膜，箭头所示支架内可见彩色血流充盈缺损、变细

综上所述，常规颈动脉超声联合超声造影检查可以正确评价颈动脉支架植入术后是否存在支架贴壁不良。目前，尚无明确的颈动脉支架贴壁不良外科治疗指南。本研究的颈动脉支架贴壁不良均发生于术后即刻，且有1例患者术后半年出现颈动脉支架术后再狭窄，因此，对于颈动脉支架贴壁不良对支架预后的影响，今后尚需要大样本的长期随访研究。