脊柱骨盆矢状面参数与PTED术后复发的关系研究

俞宇，贾其余，郭万根，程晓东

(合肥市第二人民医院脊柱外科，安徽合肥 230031)

腰椎间盘突出症是成年人腰腿痛最常见的病因之一，虽然经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED)较保守治疗能够提升近期疗效，但仍有3%～23%术后复发[1]。关于PTED术后复发机制探讨，既往主要集中在突出类型、纤维环破裂程度、年龄等方面，少有关于生物力学方面的报道[2]。本研究探讨脊柱-骨盆矢状面参数与PTED术后复发的关系，为腰椎间盘突出症术后复发的预测与预防提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2016年11月～2021年11月我院收治的50例PTED术后复发患者以及50例未复发患者，分别设为复发组与未复发组。两组性别、突出节段、病程、随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，两组年龄差异有统计学意义(P<0.05)，见表1 。纳入标准：单节段腰椎间盘突出症患者；经保守治疗无效后接受手术治疗；采用PTED手术治疗；未合并严重椎管狭窄、腰椎滑脱。排除标准：非手术节段再次腰椎间盘突出者；合并腰椎结核、肿瘤等疾病；随访不足1年者；影像资料不全。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

患者均采用PTED术治疗，手术结束前观察到神经根张力恢复，患者自觉腰腿症状缓解；术后MRI检查显示突出髓核基本摘除，疗效达到改良MacNab“优”或“良”的评价标准，即无疼痛、下肢麻木症状或症状轻微，活动功能完全正常或改善明显，能正常生活、工作。随访期若再次发生明显的神经根性症状、持续1周以上，且经MRI检查提示手术节段椎间盘再次突出，神经组织受到髓核压迫或推移，即可判定为术后复发[3]。

收集两组患者术前影像资料，(1)脊柱骨盆矢状面参数[4]：腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：L1、S1上终板所形成夹角；骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：S1上终板中点、股骨头中心连线与S1上终板垂线所成夹角；骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)：S1上终板中点、股骨头中心连线与水平垂线所成夹角：骶骨倾斜角(sacral slope,SS)：S1上终板水平角度。(2)腰椎矢状位曲线Roussouly分型[5]：依据腰椎前凸顶点位置进行分型：Ⅰ型：前凸顶点位于L5或L4-5；Ⅱ型：顶点位于L4底或中部；Ⅲ型：顶点位于L4上部或L3-4；Ⅳ型：顶点位于L3及以上。

1.3 统计学分析

2 结果

复发组LL、PI、PT、SS均显著低于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。复发组RoussoulyⅠ型、Ⅱ型患者所占比例高于未复发组，RoussoulyⅢ型、Ⅳ型患者所占比例低于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组脊柱骨盆矢状面参数比较

表3 两组Roussouly分型比较[例·(%)]

3 讨论

在腰椎间盘突出症发病、转归的众多因素中，生物力学改变具有重要作用，腰椎间盘除了维持腰椎活动的灵活性，还需要承受压力负荷，当负荷过重时会加快椎间盘退变，进而促进疾病的发生及发展[6]。脊柱骨盆矢状面参数的改变与腰椎退行性疾病具有密切联系，既往报道在腰椎滑脱、脊柱侧弯等脊柱序列明显变化的疾病中较为多见，而关于腰椎间盘突出症的报道相对较少。明确脊柱骨盆矢状面参数与腰椎间盘突出症术后复发的关系，能够为术后康复锻炼以及工作、坐立等姿势的调整提供参考[7-8]。

本研究结果显示，复发组LL、PI、PT、SS均显著低于未复发组(P<0.05)，提示PTED术后复发与脊柱骨盆矢状面参数存在一定联系，这一观点与刘少强等[7]的研究结果相似。PI被认为能够代表骨盆的矢状位形态，为PT+SS之和，PI数值对骨盆调整LL的能力起到决定性作用，PI与PT、SS、LL均具有正相关关系，因此在骨盆矢状面参数的相关研究中，PI发挥了核心作用。从本研究中可见，低PI可能与腰椎间盘突出症术后复发有关。理论上，当 PI下降时相应削弱了矢状位骨盆后旋代偿能力，随着年龄的增大，腰椎前凸降低，人体重心前移，骶骨直立以及骨盆后倾的代偿能力受到限制，易造成脊柱失代偿现象；下腰椎椎间盘应力过于集中，促进椎间盘退变，可能导致纤维环破裂或髓核从原破裂口再次突出，造成腰椎间盘突出症复发[9]。国外有报道认为，在PI、 LL减少的基础上，骨盆后倾不足，降低LL可用于腰椎矢状面平衡的维持作用，进而加速椎间盘退变，在髓核摘除手术后更易复发[10]，与本文观点一致。

Roussouly建议将脊柱按功能分段，每段限定在曲线相互移行的拐点间，腰椎曲线远端为S1终板，近端为L1，其将SS角度范围与腰椎曲线相结合，将腰椎曲线划分为4种功能类型，即Ⅰ～Ⅳ型[11]。本研究显示，复发组RoussoulyⅠ型、Ⅱ型患者所占比例高于未复发组(P<0.05)，提示RoussoulyⅠ型、Ⅱ型的腰椎间盘突出症患者术后更易复发。Ⅰ型患者腰椎前凸处在L5中心水平,并以L4-5、L5-S1椎间盘为过渡区向上、下方向分散应力，该类患者腰椎前凸过渡区域受到关节应力较大，尤其是L5椎间盘以及峡部的应力增加，加快了L5-S1退变，因此，Ⅰ型L5-S1患者术后容易复发。Ⅱ型患者腰椎前凸弧度较小，腰椎形态更接近直线排列，因此，腰椎垂直方向所受到的应力负荷增加，术后可能持续出现椎间盘退变加剧，腰椎间盘再次突出的风险增加[12]。

综上所述，PTED术后复发患者术前PI 更低、RoussoulyⅠ型、Ⅱ型比例较高，这可能与腰椎间盘突出症术后复发有关。