颈后路术后轴性症状相关研究进展

秦志勇，黄懿，马迅，冯皓宇，陈晨，纪春磊，徐昊

(山西医学科学院 山西白求恩医院骨科，山西太原 030032)

颈椎后路手术是治疗多节段颈椎管狭窄症、后纵韧带骨化症等疾病的主要手术方式，取得了良好的远期治疗效果[1]。轴性症状(axial symptom,AS)是颈椎后路术后常见并发症之一，严重影响患者手术效果及术后生活质量[2]。AS的发生机制尚未明确，多数学者认为AS的发生可能与以下因素有关：术中颈后肌肉韧带复合体破坏；术后颈椎曲度改变、颈椎活动度降低、长期颈托佩戴等。本文回顾近年中外文献，旨在探讨AS的发病机制、预防策略及治疗手段的研究进展，为临床提供借鉴。

1 AS定义、诊断标准、发病率

AS是指颈椎后路手术术后出现的颈后或颈肩部疼痛，伴有颈背部肌肉酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛，虽然并不影响神经功能的恢复，但严重时会影响患者的生活和工作。

目前AS的诊断并没有统一标准，大多数学者采用Takeuchi标准[3]：①轻微活动即可引发颈肩部疼痛；②无压痛；③热敷可以缓解，受凉时加重；④躺下时缓解。符合其中三条即可诊断为AS。AS严重程度的评估标准也不统一。常用的有Takeuchi标准、Hosono标准[4]、Tsuji评分系统[5](日本庆应大学颈椎AS评分系统)、VAS评分[6]及11分数字评分量表(numerical rating scale,NRS)[7]。回顾文献发现，AS的严重程度评估标准大多采用VAS，部分研究采用NRS，但这两种评分方法是以疼痛程度进行评分，忽略了肌肉酸胀、颈肩部僵硬等症状，并不能很好地评估AS的严重程度。Tsuji评分系统则分别对颈部疼痛、颈部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬四个方面进行了评估。

AS可分为早期AS和晚期AS，术后1个月内持续超过1周的严重或中度轴性疼痛被认为是早期AS，持续1个月以上的严重或中度轴性疼痛被认为是晚期AS。蒋继乐等[8]认为，早期AS多由术中损伤肌肉韧带复合体所致，而晚期AS可能与颈椎矢状面失平衡有关。笔者认为，晚期AS的发生原因还可能与颈托使用时间过长或手术创伤使颈后肌肉萎缩、粘连有关。

近期一项荟萃分析发现，颈后路手术AS总体发病率为28%[1]。不同的手术方式发病率不同，常规后路开门椎管扩大成形术后AS的发生率为76%；接受C3椎板切除术和保留C7棘突的改良椎板成形术患者AS患病率最低，为9%。不同研究中AS的发病率差异较大，这可能与AS的评价标准不统一及回顾性研究中数据不够准确有关，但AS的发生率总体很高。

2 AS发生的原因

2.1 年龄、性别、术前颈肩部症状与AS的相关性

Wang等[1]的荟萃分析显示，AS的发病率在60岁以上的患者中更高，且随着男性比例的增加，患病率有逐渐下降的趋势，提示女性更易出现AS。考虑年龄及性别的差异原因，可能与老年人对手术耐受差、术后恢复较慢、男性颈后肌肉更强壮有关。但另一项多因素分析结果显示，有无AS患者的性别、年龄并无明显差异[9]。AS与年龄及性别的相关性存在争议，需要大样本、多中心的临床研究来进一步验证。

Yoshida等[10]研究发现，接受颈后路手术的患者40%术后出现了AS，但主要发生于术前存在颈肩部不适症状的患者，认为术前存在颈肩部疼痛、酸困的患者术后发生AS的可能性更大。但Yoshida等[10]回顾分析249例接受开门椎板成形术的患者发现，术前颈肩部疼痛并不是AS的危险因素(P=0.140)。

2.2 内固定方式与AS的相关性

颈后路手术方式主要包括常规颈后路椎管扩大成形术、椎板切除术和器械融合术、各种改良椎管扩大椎板成形术、后路椎板减压侧块螺钉固定术等。近年来，手术方式的改良一直是AS研究的热点，临床医师通过改良手术放式以期降低轴性症状的发生率，取得了良好的效果。

与传统缝线悬吊“门轴”相比，椎板固定的方式主要包括锚钉法和微型钛板固定法[11]，许多学者研究发现[5,11]，使用微型钛板固定门轴与传统缝线悬吊固定的颈后路单开门椎管扩大成形术相比，AS的发生率较低，推测可能原因是微型钛板固定可减少对小关节囊的损伤，减少缝线对肌肉等组织的刺激，同时提供更稳定的即刻固定。

2.3 椎板开门角度与AS的相关性

王继洲等[12]研究发现，当椎板开门角度>40°时，AS发生率增加。推测其可能原因是，大角度的开门导致脊柱后部更明显的不对称，棘突偏离正常位置越多，对伸肌力量的影响越显著。一项尸体研究发现，椎板开门后，棘突从中线位移到铰链侧，压缩肌肉，使铰链侧椎间隙压力增加，可能是AS发生的危险因素[13]。另一方面，椎板开门角度越大，脊髓向后漂移距离越大，对C4、C5神经根牵拉越严重，导致被其支配的颈半棘肌(semispinalis cervicis,SSC)功能减弱，从而引起AS[14]。

2.4 C3椎板切除与AS的相关性

SSC是颈后最重要的伸肌，在维持颈椎生理前凸中起着重要作用。常规C3-C7椎管成形术为了完全暴露C3椎板，需要剥离附着于C2棘突的SSC，闭合术区时再修复SSC。但研究发现，常规椎管成形术后SSC仅保留了58.2%[15]。另一方面，由于C2棘突的解剖学特点，C2和C3棘突之间的间隙相对较窄，这可能导致颈椎运动时C2和C3棘突之间的骨性撞击[16]。常见忠等[17]认为，传统单开门手术C3开门后，其椎板与C2的棘突距离变小，容易造成C2棘突在颈椎过伸时与C3椎板发生碰撞，以及C2-C4椎板间融合的发生，其融合发生率在术后3年可高达42.2%，C3椎板切除则可以避免C2与C3椎板的撞击及C2-C4椎板间融合的发生。Chen等[6]回顾性研究发现，接受C3椎板切除改良手术的患者术后SSC横截面积丢失(49.11±75.93)mm2，而常规椎管成形术组患者为(222.90±79.56)mm2，前者明显减少了SSC的丢失。C3椎板切除有利于保护SSC及防止C2-C4椎板间融合，避免颈椎活动度显著下降，有利于颈椎活动度及曲度的维持，以减少AS的发生率[18]。

2.5 保留棘突及重建颈后方肌肉-韧带复合体与AS的相关性

AS患者坐立时症状加重，躺下缓解，考虑其可能原因是附着于C7棘突和肩胛骨的斜方肌和小菱形肌在坐立位受重力作用向下牵拉，因此，保留C7棘突对预防AS可能有积极作用。Hosono等[19]的一项前瞻性研究发现，C3-C6椎板成形术后的轴性颈痛发生率仅为5.4%，而C3-C7椎板成形术后的轴性颈痛发生率为29%。杨泽雨等[20]的研究也证明，保留C7棘突可能在预防AS方面发挥了重要作用。

椎旁肌损伤是发生AS的主要原因。Yin等[21]回顾性分析37例接受颈椎后开门椎板成形+侧块螺钉植骨融合内固定术后出现AS的患者，测量了各节段颈椎椎旁肌净面积，发现术后C3-4、C4-5节段椎旁肌有急性或亚急性扩大的过程，随访结果显示AS患者颈后肌萎缩，提示椎旁肌萎缩与AS有关。研究发现，接受常规单开门椎管成形术的患者术后多裂肌和SSC保存率分别为58.2%和67.0%，而接受保留对侧肌肉入路的患者术后多裂肌和SSC保存率分别为97%和90.8%[15]。有研究证实，保留一侧肌肉韧带复合体的椎管成形术能够有效减少单侧肌肉的萎缩及脂肪浸润，更好地保持术后颈椎矢状位平衡[22]。

为减少手术创伤，保留棘突及肌肉韧带附着点，Shiraishi[23]设计了跳跃性椎板切除术，在责任节段全椎板切除，其他节段头侧椎板切除，不伤及附着于棘突上的肌肉。一项meta分析表明，此手术方式可防止伸肌萎缩，降低AS的发生率[24]。近期Nori等[25]的研究认为，这种手术方式有效、安全、微创，可以缩短住院时间，加速患者康复。但这种手术方式有着严格的适应证：颈椎局部后凸<20°；椎体滑脱<3.5 mm；后纵韧带骨化占位率<60%。多节段颈椎病、严重后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症不适用这种手术方式，且手术复杂，难度较高，因此跳跃性椎板切除术并未为广大临床医生接受。

2.6 颈椎矢状位平衡、颈椎活动度、颈椎不稳与AS的相关性

颈椎形态学特征为颈椎矢状位生理性前凸，以保持颈椎正常稳定性与灵活性。在手术过程中，对颈后肌肉-韧带复合体的损伤不可避免地会影响颈椎矢状位平衡[26]。Lin等[27]认为，上、下颈椎矢状位失衡可以通过脊柱的其他部位来补偿，开门椎板成形术后，患者头部过度伸展可导致枕颈交界处肌肉疲劳，从而导致AS发生。Fujiwara等[2]研究发现，术前颈椎矢状位平衡与否，与患者的术前颈部疼痛没有明显相关性；但在术后12个月时，C2矢状垂直轴和C7斜率与颈部疼痛呈显著负相关。在各种改良的单开门椎管成形术中，后方肌肉一韧带复合体保留的越好，术后颈椎矢状位平衡受到的影响越小。

巩腾等[28]研究发现，术前颈椎曲度、术前颈椎屈伸活动度、术前颈椎前凸指数均非AS的独立危险因素，而是与其他混杂因素共同引起AS。颈椎不稳易引起椎间运动障碍和应力重新分布不平衡，导致颈椎椎板成形术后AS。若术前存在颈椎不稳，术中应矫正，可降低AS的风险。

笔者认为，接受颈后路手术的患者由于颈后肌肉损伤、颈托佩戴时间过长引起颈后肌肉萎缩、粘连，从而引起颈椎矢状位的失衡及颈椎活动度降低，而单纯颈椎矢状位失衡或颈椎活动度的降低与AS并无直接关系。

2.7 术后管理与AS的相关性

颈椎后路手术后，建议佩戴颈托短期固定，对于合并骨质疏松症的患者，还可适当延长佩戴颈托时间。但佩戴时间不宜过长，现在多数临床医师认为，椎板成形术后脊髓压迫已经解除，早期颈部活动并不影响手术效果，Cheung等[29]研究发现，椎板成形术后2周内使用刚性颈托能够减少颈部疼痛，但超过2周之后对颈椎活动度、生活质量、并发症风险没有其他好处。术后早期功能锻炼能够加速颈后肌群恢复，预防颈后肌群粘连、萎缩，有助于减少术后AS的发生。

3 AS的预防和治疗

无论是手术方式的改良还是术后早期功能锻炼，均通过影响以下途径减少AS的发生：减少小关节囊损伤，避免对肌肉、软组织刺激；维持颈椎曲度及颈椎活动度；避免神经根损伤，减少神经根牵拉；减少颈后肌肉及软组织损伤，加速颈后肌肉功能恢复。因此，笔者提出降低AS发病率的策略：①颈后路开门手术中使用微型钛板固定门轴而非传统缝线悬吊固定；②选择合适的开门角度，在保证保证脊髓充分减压的前提下，避免开门角度过大；③切除C3椎板，保留SSC的棘突附着点，避免损伤SSC；④术前存在颈椎不稳时，术中应矫正；⑤保留C2、C7棘突，重建颈后肌肉-韧带复合体；⑥减少颈托佩戴时间，建议患者尽早进行颈部后肌锻炼。

由于AS发生机制较为复杂，国内外的研究热点在于AS的预防，关于AS的治疗研究较少。目前主要以非甾体抗炎药物、物理康复及中医治疗为主。AS的药物治疗主要联合使用非甾体体抗炎药物、肌松药物。加巴喷丁是一种新型抗惊厥药，目前作为神经病理性疼痛治疗的一线用药，在AS的治疗上也取得了较好的疗效[30]。

我国传统医学依据其临床表现，认为AS应当属于“痹症”范畴，其病因是由于手术创伤致气虚虚弱，颈部经脉失荣，不荣则痛；此外，手术创伤致局部产生淤血，导致不通则痛。闫元元等[31]运用红花化瘀汤熏蒸联合理筋术治疗AS，给予中药熏蒸1次/d，每次30 min，间歇1 h后行理筋手法，1次/d，每次30 min，共治疗2周，取得了较好的临床疗效，远期效果满意。杨建花等[32]采用电针结合杵针治疗AS，发现治疗后血浆中hs-CRP、纤维蛋白原、全血低切黏度水平低于对照组，治疗后观察组VAS评分、NDI水平低于对照组，总有效率则高达93.75%。

无论是中药熏蒸、针灸等传统疗还是口服营养神经药物、脱水治疗，都取得了一定的效果，但耗时较长，个体差异性较大。王小娟等[33]采取颈横突封闭治疗AS，取得了较好的效果，将曲安奈德注射液、鹿瓜多肽注射液结合，直接注入颈椎横突后结节处，消除颈回旋肌、半棘肌等附着肌肉和相关关节囊的无菌性炎症，缓解神经根的充血水肿，解除肌肉痉挛，减轻了疼痛，达到治疗目的，且治疗周期较短、起效快。但其样本量较小，其治疗效果有待于进一步验证。

4 总结

AS是颈后路手术术后的常见并发症，严重影响手术疗效。但其诊断标准及其评估标准尚不统一，影响AS的进一步研究。AS的发病机制尚未明确，多数学者认为AS与小关节囊损伤、椎板开门角度、颈椎曲度丢失、颈椎活动度下降、颈后肌肉损伤和萎缩、颈托佩戴时间有关。临床医师应根据患者的个体情况选择合适的改良手术方式，减少手术创伤，对患者进行康复宣教，建议患者尽早行颈部肌肉功能锻炼。AS并无特异性治疗，AS发生后应积极药物、中医、康复锻炼治疗，无效时可考虑采用颈横突封闭治疗。

·临床报道·