前路病灶清除植骨融合内固定术治疗下颈椎结核的疗效观察

方钧，杨培伟，余炳田，龚冰南

(福建泉州解放军第910医院骨科，福建泉州 362000)

多数下颈椎结核手术目的在于清除病灶、解除脊髓压迫、矫正畸形等[1]。本研究对脓肿较大、病灶内死骨、空洞、合并脊髓损伤等具有手术指征的下颈椎结核患者采用Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗，获得了良好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年2月～2020年2月我院收治的28例下颈椎结核患者，男17例，女11例；年龄37～69岁，平均(58.12±4.81)岁；合并脊髓损伤16例；原发性结核疾病：肺结核20例，消化道结核6例，淋巴结核2例；病变节段：C3-C43例,C4-C54例,C5-C610例,C6-C74例,C3-C54例,C4-C63例。纳入标准：存在椎体破坏，较大脓肿；病灶内存在死骨或空洞；窦道经久不愈；脊髓压迫；颈椎不稳；病变主要累及椎体前、中柱。排除标准：合并严重肝肾、心脏等功能障碍；抗结核治疗后实验室指标未下降者；合并严重的颈椎退行性疾病；有颈椎创伤史或手术史；ASIA分级A级。

1.2 治疗方法

手术开始前进行常规4联抗结核药物治疗，补充营养，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)低于50 mm/h、血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)<30 mg/L后安排手术。采用气管插管全麻，按颈椎前路常规手术进行体位摆放、消毒、铺巾等，以右侧胸锁乳突肌内侧为手术切口，逐层打开皮肤、皮下组织以及颈阔肌等，将血管鞘、内脏鞘间隙小心分离，并从该间隙进入。因脓肿及炎症可导致颈前软组织水肿、粘连，显露应小心、仔细。在椎前筋膜肿胀最显著部位作小切口并将脓液吸尽，将椎前筋膜分离以便于病灶充分暴露，透视明确患病节段准确无误，在患病节段邻近的上、下正常椎体上置入撑开器适当撑开，以透视确认颈椎生理曲度恢复为度。死骨、椎间盘组织以及肉芽组织等采用髓核钳、刮匙等工具彻底刮除，采用双氧水、生理盐水进行术腔冲洗，测量骨缺损情况，截取三面皮质自体髂骨块，修整成适宜规格后嵌入骨缺损处，选择长度适宜的钛板固定。再次透视明确植骨、内固定位置准确无误后，将术区充分冲洗，留置引流管，逐层关闭并缝合切口。术后引流24～48 h，常规抗感染治疗1～2 d，常规4 联抗结核药物治疗1年以上，颈托保护3个月。

1.3 观察指标

随访16～30个月，平均(20.88±2.01)个月；比较术前、术后3个月、末次随访时VAS评分、患病节段Cobb角、ESR、血清CRP水平，采用ECK融合分级标准[2]评价椎间融合效果，观察神经功能ASIA分级[3]的变化情况。

1.4 统计学分析

2 结果

手术时间(112.78±19.62)min，出血量(206.17±38.81)mL，住院天数(11.93±2.86)d；1例患者出现脑脊液漏，给予降压药物、延长引流时间、调整体位后停止；2例声音嘶哑，3例吞咽不适，未进行特殊治疗，术后2～4周后症状消失；1例髂骨取骨区脂肪液化，针对性治疗后切口愈合。

与术前相比，患者术后3个月、末次随访时的VAS评分、Cobb角、ESR、血清CRP水平均显著低于术前(P<0.05)，末次随访VAS评分、ESR、血清CRP水平显著低于术后3个月(P<0.05)，见表1；直至末次随访，所有植骨均融合。术前ASIA分级4例为B级者，2例末次随访时改善至C级；7例C级者，改善至C级3例、D级2例和E级2例；5例D级者，改善至E级4例；12例E级者，仍为E级。

表1 手术前后症状、影像及实验室指标比较

3 讨论

本研究显示，所有患者术后3个月、末次随访时的VAS评分、Cobb角、ESR、血清CRP水平均显著低于术前(P<0.05)；直至末次随访，所有植骨均融合；末次随访较术前比较ASIA分级也均有显著改善。结果提示，Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗下颈椎结核术后融合率高，Cobb角、脊髓功能以及疼痛症状改善显著。本研究选择单纯前路手术，主要考虑到颈椎结核病变主要累及椎体的前、中柱，同时前路手术不对颈椎后方结构的稳定性产生破坏，直视下能彻底清除脓肿、肉芽组织、干酪样物质、死骨等病灶组织；且仰卧手术体位易保持正常的颈椎曲度，进行植骨融合后能更好地矫正颈椎局部后凸畸形[4-5]。围术期指标中，由于只进行单纯前路手术，手术时间及出血量得到了有效控制；并发症主要为声音嘶哑以及吞咽不适等，主要考虑为术中牵拉、刺激相关神经以及内固定物的影响，但术后2～4周内相关症状均消失，不影响近远期预后[6]。由于病灶彻底清除后通常有较大的空隙，需结构性植骨支撑用以维持椎体高度及颈椎序列，考虑同种异体骨的诱导活性较差，钛笼植骨有下沉风险等，本研究均选择自体髂骨，其容易修剪成适宜规格，且骨传导性、诱导性以及成骨活性均较高；但需要注意对术后取骨区疼痛、脂肪液化等进行重点防治。

该术式需注意：①术前应针对患者营养不良、贫血等进行治疗；给予抗结核治疗，待各项实验室指标好转后再进行手术。②由于采用单纯前路手术，应充分进行术前的影像资料评估，若后柱损伤严重，应考虑联合手术入路。③在手术显露时，因病灶对椎前组织的侵袭，造成解剖结构模糊、组织脆性增加，应用手指进行钝性分离，注意保护食管以及周围神经、血管等重要软组织。④病灶清除时，应先对血供少的脓肿以及椎间盘区域进行处理，再清除椎体区域，病灶头尾端椎体应刮出轻微渗血，适当修整，更有利于植骨的稳定性以及加快植骨融合。⑤术后严格进行颈托保护，为植骨融合创造条件，降低内固定松动风险；术后规范性抗结核治疗至少1年，以降低术后复发风险。