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颈椎矢状面参数的研究进展

2020-03-27王善金徐浩伟曹东亮谢辉黄超鸽赵卫东吴德升

颈腰痛杂志 2020年1期
关键词:状面颈椎角度

王善金,徐浩伟,曹东亮,谢辉,黄超鸽,赵卫东,吴德升

(1.上海市东方医院吉安医院骨科,江西吉安 100191;2.同济大学附属东方医院脊柱外科,上海 200120)

颈椎是脊柱活动度最大的部分,生理功能特殊。近年来.颈椎矢状面形态逐渐成为国内外学者们的关注热点,颈椎矢状面的参数一般可分为枕颈段、下颈段和颈胸段。颈椎矢状面失平衡可使患者颈椎运动受限,临床症状加剧,生活质量下降。颈椎矢状面参数变化与颈椎疾病的发生发展及预后有着密切的联系。每个参数随年龄动态变化,与术前、术后临床症状密切相关。颈椎前后路手术也会引起矢状面参数的变化,研究颈椎矢状面形态有利于颈椎手术方案的制定。本文就颈椎矢状面参数与临床相关研究作一综述。

1 常用的颈椎矢状面参数

颈椎矢状面参数可分为:枕颈段、下颈段和颈胸段(表1),一般采用侧位X线评估。有文献比较了CT和MRI在矢状面评估中的作用,CT和MRI在评估颈椎矢状面参数上都比较可靠,与常规X线结果之间有较强的相关性,而且MRI没有放射线的辐射,对XR是很好的替代[1],可作为疾病诊断和术前评估的方式。

颈椎矢状面参数随着年龄而动态变化[2,3],T1S逐渐下降,TIA逐渐增加,对应的C2-C7SVA逐渐下降,而C2-C7Cobb角度逐渐增加,有文献对颈椎矢状面参数正常值范围做了研究[4],不同年龄段的正常值范围也略有差异,老年人颈椎前凸角度较大。颈椎各个参数数值之间存在线性相关关系[5],比如T1S与C2-C7的相关系数是0.547。

表1 文献报道中常用的颈椎矢状面参数

注:CBVA(Chin-brow vertical axis),颏眉角;McGS(MacGregor slope),麦氏线;TIA(Thoracic inlet angle),胸廓入射角;T1S(T1slope),胸1倾斜角;SVA(sagittal vertical axis),矢状面偏移距离。

T1S是决定颈椎曲度的关键因素,T1S越大,颈椎C2-C7前凸角度就越大,C2-C7前凸角度的大小跟T1S相匹配才能保持生理平衡,文献报道,T1S的平均值25.7°[6]。此外,SVA也是颈椎前凸角度的决定因素[7]。也有文献研究表明C0-C2、C2-C7、TK、T1S角度与颈椎前凸角度密切相关,TK与T1S的相关系数为0.351,而C2-C7与C0-C2的相关系数为0.547[8]。颈椎前凸的角度可以通过公式(CL=10-(LL-TK)/2)计算出来[9]。T1S和C2-C7前凸角度的差值正常应该小于20°,若大于此角度则出现颈椎矢状面失衡。

麦氏线和颏眉角是枕颈畸形和脊柱畸形中常用的测量指标。麦氏线又叫基底线,正常齿状突若高出此线6 mm即为颅底凹陷症。颏眉角是反映视野状态的重要指标,正常值为0°[4]。

2 与临床症状的相关性

颈椎矢状面形态可以分为前凸、变直、S型、后凸[8],若更加侧重上颈椎形态,则可细分为5型[10]。有文献把C2-C7Cobb角小于0°定义为后凸,正常人群中有26.3%的是颈椎后凸,其中16.7%是不可复性后凸[11]。T1S小于20°可以预测术后C2-C7和C4-C7节段后凸,T1S比SVA预测术后后凸更加敏感[7]。

每个参数都有一定的正常值范围,超过这个范围会与临床症状有一定的关联。对颈椎矢状面形态的分析表明,C2-C7SVA、C0-C2、C2-C7角度,这三个参数与NDI、VAS、RQ5D等生活质量评分密切相关[12],测量值异常会影响生活质量。

颈椎C2-C7SVA大于4 cm容易引起临床症状[13]。而从生物力学的角度[14],C2-C7SVA增加可以导致下颈椎的屈曲和上颈椎过伸,还能增加下颈椎椎间孔的面积。相反,T1S增大时,下颈椎前凸增大,椎间孔面积增大。因此有神经症状的患者会通过前倾头部(forward head posture (FHP))来代偿性增加下颈椎椎间孔的面积,减轻神经受压的程度。因此,需要理解这些颈椎矢状面失衡带来的生物力学改变,以助于临床决策。较低的T1S-CL(<22.2°)、较高的C2-C7SVA(大于43.5mm)和术前较高的NDI密切相关[15]。

颈椎曲度变化与脊髓的张力有关,这引起了脊髓型颈椎病的发生[16]。年龄结合C2-C7SVA可以预测脊髓型颈椎病的严重程度[17]。根据C7SVA分型,C3-4节段更易出现脊髓压迫表现,这表明整体矢状面参数同样影响了脊髓型颈椎病的发生发展[18]。在胸腰段手术中,术前较高的C2-T3角术后发生近端交界性后凸可能性更大。

3 与颈椎手术相关性

3.1 颈前路手术

颈前路术后相邻节段发生一些代偿性变化[19],C0-C2代偿变化最大,Cage越多对颈椎C2-C7SVA的改变越大。根据Roussouly分型,ACDF术后各型的变化是不同的[20]。ACDF采用钢板比Stand alone对颈椎序列的恢复更好[21]。Perrini 等[22]随访12个月发现,Cage加钢板对术后节段性前凸和椎间高度的维持要明显优于Stand alone组。ACDF术后相邻节段的倾斜角发生直接变化,上颈椎的C1和C2倾斜角发生间接变化[23]。ACDF和ACCF对颈椎矢状面序列的维持没有统计学差异[24]。然而若C2-C7角度变化大于5°[25],术后出现吞咽困难的几率将明显增加。

3.2 颈后路手术

颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后颈椎矢状面形态出现显著变化,术后颈椎前凸角度的丢失和术前T1S大小有关,T1S越大则术后丢失的越多[26],因此术前较高的T1Slope将影响颈椎后路单开门手术的疗效。成形术后颈痛和生活质量评分(QOL)与C2-C7SVA相关,若C2-C7SVA≥35mm则术后易出现严重的颈痛[27]。

在颈椎后路融合术后,C2-C7SVA与NDI评分也密切相关[28]。T1S-CL>22.2°与C2-C7SVA>43.5mm、术后NDI评分>25显著性相关。颈椎后凸的患者中,术后容易出现C5神经麻痹与颈椎后凸[29]。

3.3 枕颈部手术

枕颈部术后颈椎矢状面形态的变化,文献报道较少。在C1-C2融合术中[30],避免融合在过伸位,会导致下颈椎的前倾变化,从而加速下颈椎的退变。

在枕颈融合术中,C0-C2的测量越来越受到重视,术前术后角度变化大的一组病人容易发生术后吞咽困难[31]。

4 结论

综上所述,颈椎矢状面形态越来越受到临床医生的重视,矢状面参数的变化与临床症状、手术方案均密切相关。在颈椎手术入路的选择问题上[18],不单要关注压迫的位置、颈椎局部矢状面形态(包括T1S与C2-C7角度的匹配度),还要考虑脊柱整体矢状面平衡(C7SVA)(图1)。因此研究颈椎矢状面参数有利于评估术前临床表现、有利于预测术后症状变化、有利于制定手术治疗方案,临床医生应该学会测量并使用常见的颈椎矢状面参数。

图1 颈椎矢状面形态与手术入路选择

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