颈椎矢状面参数的研究进展

王善金,徐浩伟,曹东亮,谢辉,黄超鸽,赵卫东,吴德升

(1.上海市东方医院吉安医院骨科，江西吉安 100191；2.同济大学附属东方医院脊柱外科，上海 200120)

颈椎是脊柱活动度最大的部分，生理功能特殊。近年来．颈椎矢状面形态逐渐成为国内外学者们的关注热点，颈椎矢状面的参数一般可分为枕颈段、下颈段和颈胸段。颈椎矢状面失平衡可使患者颈椎运动受限，临床症状加剧，生活质量下降。颈椎矢状面参数变化与颈椎疾病的发生发展及预后有着密切的联系。每个参数随年龄动态变化，与术前、术后临床症状密切相关。颈椎前后路手术也会引起矢状面参数的变化，研究颈椎矢状面形态有利于颈椎手术方案的制定。本文就颈椎矢状面参数与临床相关研究作一综述。

1 常用的颈椎矢状面参数

颈椎矢状面参数可分为：枕颈段、下颈段和颈胸段(表1)，一般采用侧位X线评估。有文献比较了CT和MRI在矢状面评估中的作用，CT和MRI在评估颈椎矢状面参数上都比较可靠，与常规X线结果之间有较强的相关性，而且MRI没有放射线的辐射，对XR是很好的替代[1]，可作为疾病诊断和术前评估的方式。

颈椎矢状面参数随着年龄而动态变化[2,3]，T1S逐渐下降，TIA逐渐增加，对应的C2-C7SVA逐渐下降，而C2-C7Cobb角度逐渐增加，有文献对颈椎矢状面参数正常值范围做了研究[4]，不同年龄段的正常值范围也略有差异，老年人颈椎前凸角度较大。颈椎各个参数数值之间存在线性相关关系[5]，比如T1S与C2-C7的相关系数是0.547。

表1 文献报道中常用的颈椎矢状面参数

注：CBVA(Chin-brow vertical axis)，颏眉角；McGS(MacGregor slope)，麦氏线；TIA(Thoracic inlet angle)，胸廓入射角；T1S(T1slope)，胸1倾斜角；SVA(sagittal vertical axis)，矢状面偏移距离。

T1S是决定颈椎曲度的关键因素，T1S越大，颈椎C2-C7前凸角度就越大，C2-C7前凸角度的大小跟T1S相匹配才能保持生理平衡，文献报道，T1S的平均值25.7°[6]。此外，SVA也是颈椎前凸角度的决定因素[7]。也有文献研究表明C0-C2、C2-C7、TK、T1S角度与颈椎前凸角度密切相关，TK与T1S的相关系数为0.351，而C2-C7与C0-C2的相关系数为0.547[8]。颈椎前凸的角度可以通过公式(CL=10-(LL-TK)/2)计算出来[9]。T1S和C2-C7前凸角度的差值正常应该小于20°，若大于此角度则出现颈椎矢状面失衡。

麦氏线和颏眉角是枕颈畸形和脊柱畸形中常用的测量指标。麦氏线又叫基底线，正常齿状突若高出此线6 mm即为颅底凹陷症。颏眉角是反映视野状态的重要指标，正常值为0°[4]。

2 与临床症状的相关性

颈椎矢状面形态可以分为前凸、变直、S型、后凸[8]，若更加侧重上颈椎形态，则可细分为5型[10]。有文献把C2-C7Cobb角小于0°定义为后凸，正常人群中有26.3%的是颈椎后凸，其中16.7%是不可复性后凸[11]。T1S小于20°可以预测术后C2-C7和C4-C7节段后凸，T1S比SVA预测术后后凸更加敏感[7]。

每个参数都有一定的正常值范围，超过这个范围会与临床症状有一定的关联。对颈椎矢状面形态的分析表明，C2-C7SVA、C0-C2、C2-C7角度，这三个参数与NDI、VAS、RQ5D等生活质量评分密切相关[12]，测量值异常会影响生活质量。

颈椎C2-C7SVA大于4 cm容易引起临床症状[13]。而从生物力学的角度[14]，C2-C7SVA增加可以导致下颈椎的屈曲和上颈椎过伸，还能增加下颈椎椎间孔的面积。相反，T1S增大时，下颈椎前凸增大，椎间孔面积增大。因此有神经症状的患者会通过前倾头部(forward head posture (FHP))来代偿性增加下颈椎椎间孔的面积，减轻神经受压的程度。因此，需要理解这些颈椎矢状面失衡带来的生物力学改变，以助于临床决策。较低的T1S-CL(<22.2°)、较高的C2-C7SVA(大于43.5mm)和术前较高的NDI密切相关[15]。

颈椎曲度变化与脊髓的张力有关，这引起了脊髓型颈椎病的发生[16]。年龄结合C2-C7SVA可以预测脊髓型颈椎病的严重程度[17]。根据C7SVA分型，C3-4节段更易出现脊髓压迫表现，这表明整体矢状面参数同样影响了脊髓型颈椎病的发生发展[18]。在胸腰段手术中，术前较高的C2-T3角术后发生近端交界性后凸可能性更大。

3 与颈椎手术相关性

3.1 颈前路手术

颈前路术后相邻节段发生一些代偿性变化[19]，C0-C2代偿变化最大，Cage越多对颈椎C2-C7SVA的改变越大。根据Roussouly分型，ACDF术后各型的变化是不同的[20]。ACDF采用钢板比Stand alone对颈椎序列的恢复更好[21]。Perrini 等[22]随访12个月发现，Cage加钢板对术后节段性前凸和椎间高度的维持要明显优于Stand alone组。ACDF术后相邻节段的倾斜角发生直接变化，上颈椎的C1和C2倾斜角发生间接变化[23]。ACDF和ACCF对颈椎矢状面序列的维持没有统计学差异[24]。然而若C2-C7角度变化大于5°[25]，术后出现吞咽困难的几率将明显增加。

3.2 颈后路手术

颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后颈椎矢状面形态出现显著变化，术后颈椎前凸角度的丢失和术前T1S大小有关，T1S越大则术后丢失的越多[26]，因此术前较高的T1Slope将影响颈椎后路单开门手术的疗效。成形术后颈痛和生活质量评分(QOL)与C2-C7SVA相关，若C2-C7SVA≥35mm则术后易出现严重的颈痛[27]。

在颈椎后路融合术后，C2-C7SVA与NDI评分也密切相关[28]。T1S-CL>22.2°与C2-C7SVA>43.5mm、术后NDI评分>25显著性相关。颈椎后凸的患者中，术后容易出现C5神经麻痹与颈椎后凸[29]。

3.3 枕颈部手术

枕颈部术后颈椎矢状面形态的变化，文献报道较少。在C1-C2融合术中[30]，避免融合在过伸位，会导致下颈椎的前倾变化，从而加速下颈椎的退变。

在枕颈融合术中，C0-C2的测量越来越受到重视，术前术后角度变化大的一组病人容易发生术后吞咽困难[31]。

4 结论

综上所述，颈椎矢状面形态越来越受到临床医生的重视，矢状面参数的变化与临床症状、手术方案均密切相关。在颈椎手术入路的选择问题上[18]，不单要关注压迫的位置、颈椎局部矢状面形态(包括T1S与C2-C7角度的匹配度)，还要考虑脊柱整体矢状面平衡(C7SVA)(图1)。因此研究颈椎矢状面参数有利于评估术前临床表现、有利于预测术后症状变化、有利于制定手术治疗方案，临床医生应该学会测量并使用常见的颈椎矢状面参数。

图1 颈椎矢状面形态与手术入路选择