闭合复位结合弹性钉内固定术对儿童孟氏骨折的疗效观察

刘源辉 叶林强 黄冬梅

广州中医药大学附属东莞医院 1 急诊科 2 骨科， 广东省东莞市 523000

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位，多发于青壮年及小儿，直接或间接暴力均可引发[1]。其主要临床表现有外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形；肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头；前臂旋转受限；肿胀严重摸不清者局部压痛明显[2]。临床治疗孟氏骨折的方法较多，若骨折发生后3周内未得到及时有效治疗，会发展成陈旧性孟氏骨折，易引发多种并发症，如桡骨头再脱位、神经麻痹及异位骨化等，不利于肢体功能的恢复[3]。孟氏骨折兼具骨折和脱位，治疗较为复杂，若治疗过程中不能兼顾二者则会导致预后效果不佳，治疗难度较大，因此，其治疗的关键在于尺骨骨折的解剖复位及固定，并根据患儿的年龄及骨折具体情况选择具体的治疗方案[4-5]。因此，本文中以孟氏骨折患儿为观察对象，探讨闭合复位结合弹性钉内固定术对儿童孟氏骨折患儿肢体功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年4月—2021年4月在本院接受治疗的孟氏骨折患儿70例，根据治疗方式不同分为对照组(n=31)和观察组(n=39)。所有患儿均为新鲜骨折，且均为闭合性骨折。对照组男21例，女10例；年龄3～14岁，平均年龄(7.36±1.37)岁；Bado分型：Ⅰ型(伸直型)23例，Ⅱ型(屈曲型)5例，Ⅲ型(内收型)3例；致伤原因：摔伤26例，车祸伤5例；2例合并桡神经损伤。观察组男25例，女14例；年龄3～13岁，平均年龄(7.18±1.41)岁；Bado分型：Ⅰ型(伸直型)27例，Ⅱ型(屈曲型)7例，Ⅲ型(内收型)5例；致伤原因：摔伤34例，车祸伤5例；3例合并桡神经损伤。本研究无Ⅳ型(特殊型)病例，经医院伦理委员会批准，且所有患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 方法 对照组予以保守治疗(手法复位石膏外固定治疗)，遵循断端沿着和移位相反方向进行的复位原则。Ⅰ型(伸直型)和Ⅲ型(内收型)骨折复位方法为，取仰卧位，肩关节外展，肘关节屈曲(<90°)，一个助手握住上臂进行合手牵引，另一个助手握住腕部，两人轻轻用力进行对抗牵引，手术医师两拇指按桡骨小头脱垂方向反方向用力指压还纳，同时助手逐渐继续屈曲，将前臂置于旋后位。X 线透视下，看到桡骨小头复位后，手术医师用虎钳将肘关节外侧夹住，将拇指放置在桡骨小头前，其余四指放置在桡骨小头后侧，用拇指和其他四指抓住桡骨小头完成捏合固定，X线片示尺骨骨折被动牵引复位，此时用两条石膏条成45°～60°位置将肘关节塑型固定。2周后，将石膏位置调节至90°位置将肘关节再固定。Ⅱ型(屈曲型)骨折复位方法与此相反，于患肢伸直中复位，前臂旋前，手术医师用拇指由后外向前推压桡骨小头，复位完成后将肘关节用石膏条固定在伸直位(150°左右)，2周后，将石膏位置调节至90°，4周后进行拍片检查，由骨折愈合情况决定去石膏，进行被动、主动肘关节屈伸前臂的旋转功能训练。

观察组给予闭合复位结合弹性钉内固定术治疗，患儿全麻或臂丛神经阻滞麻醉，先给予患儿手法复位，方法同对照组，复位成功后，保持复位状态不变，Ⅰ型(伸直型)C型臂X线机透视下见桡骨头及肱骨远端软骨，桡骨小头向前方脱位，予手法整复桡骨小头脱位，维持肘关节屈曲旋后位再次透视见肱桡关节对位良好，术者两人手法整复尺骨上段骨折，复位成功后在左尺骨近端鹰嘴下约1.5cm行1cm切口，切开皮肤及筋膜，用骨锥开孔，选择2.0mm弹性髓内针，折弯头端，从骨孔缓缓钻入尺骨髓腔内直至尺骨远端，C臂透视下见骨折端对位对线好，髓内针位置正确，折断皮外髓内针，埋入皮下处理，冲洗切口，依次缝合切口各层，包扎术口，伤肢石膏托外固定。Ⅱ型(屈曲型)、Ⅲ型(内收型)骨折弹性钉入钉方向与尺骨髓腔夹角分别向背侧、桡侧倾斜5°左右，弹性钉尾部折弯剪断包埋在皮外，用长臂石膏托固定4～6周。患儿术后定期复查患肢X线片，由骨折愈合情况决定在3～5周将弹性钉拔出，用石膏托继续固定1周，然后指导患儿进行被动、主动肘关节屈伸前臂的旋转功能训练。

1.3 观察指标 (1)两组治疗后肢体功能情况。治疗4周后检测两组患儿的患肢功能，包括肘关节屈伸活动度和肘关节旋转活动度。(2)并发症发生情况。包括针尾激惹症状、延迟愈合、畸形愈合、骨化性肌炎、骨筋膜室综合征等。

2 结果

2.1 两组治疗后肢体功能情况 治疗后观察组肘关节屈伸活动度和肘关节旋转活动度均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后肢体功能情况比较

2.2 并发症 观察组并发症总发生率(10.26%)低于对照组(29.03%)，组间差异有统计学意义(χ2=4.026，P=0.045<0.05)。见表2。

表2 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

孟氏骨折是由意大利的一位医学者加以描述的骨折类型，是指在尺骨近端1/3处发生骨折，同时合并桡骨干骺端前脱位的损伤，其发生率约占全身骨折的0.8%，对患儿生活造成严重的影响[6]。孟氏骨折多由直接或间接暴力所致，临床中易出现误诊或漏诊，若治疗不及时，会导致肘关节畸形和活动障碍加重，影响患儿的身心健康。在临床上对于治疗孟氏骨折采取早诊断、早治疗的原则，并且在适当的时机选择一种合理有效的治疗方案是至关重要的。

手法复位石膏外固定治疗是传统临床上最为常用的保守治疗方案，具有操作简单、治疗费用低等优势，但是由于这种方式固定不稳定，加上患儿年龄较小，易动，依从性较差，后期很容易因为激烈运动和不恰当的姿势导致骨折部位再次复发，出现脱位、错位等情况，逐渐将孟氏骨折转换为陈旧性骨折，导致患儿一些关节功能退化，影响患儿正常生活。如此往往需要进行二次手术，增加治疗难度和患儿的手术创伤及经济负担[7]。

近年来，随着内固定器械的先进发展，手术方案的精进及人们对自身健康意识的提高，孟氏骨折逐步趋向于手术治疗。而闭合复位结合弹性钉内固定术治疗采取切开复位内固定法，可以将骨折部位恢复至最佳状态，达到恢复关节功能的作用，从而增强桡骨头和尺骨骨折复位后的稳定性，避免桡骨头再脱位和尺骨骨折再移位，降低术后不良并发症，提高临床治疗效果。通过闭合复位，对患儿骨折周围骨膜的损害小，同时，无须扩髓针即可进入髓内，对髓内破坏轻微，便于患儿骨折的愈合。患儿术后无须长时间外固定，且外固定松紧适度，无明显不适感，有利于缩短患儿住院时间，患儿出院后也不需要密集拍片复查，对患儿的学习及生活影响小[8]。

对于治疗孟氏骨折的目的是恢复肘关节与尺桡骨间的解剖关系，治疗后使尺骨与桡骨可同时得到应力刺激进而同步发育，防止畸形愈合，影响关节活动和关节的正常功能。部分学者认为，手法复位石膏外固定即可达到治疗孟氏骨折的目的。也有学者研究指出，手法复位外固定是早期治疗新鲜孟氏骨折的首选方式[9]。笔者于临床实践中总结，孟氏骨折采用保守治疗能取得较好的复位效果，但一些首次手法复位满意者，也会因患儿不配合或肿胀消退导致外固定失效、松弛，进而使复位的尺骨骨折移位，桡骨头再脱位，形成陈旧性孟氏骨折，增大治疗难度。如果手法复位满意，患儿为稳定尺骨骨折，则可采取保守治疗，在治疗期间，需要定期进行X线片检查和外固定松紧度，防止发生骨筋膜室综合征或(和)骨折再移位；而对于手法复位不佳，不稳定性尺骨骨折或桡骨头复位不满意者，手术治疗是必要的。传统切开复位接骨板固定术虽能达到治疗效果，但其创伤大，预后瘢痕明显，因切开受到损伤的软组织环境容易使骨折不愈合或延迟愈合。闭合复位结合弹性钉内固定术具有操作简单、创伤小、固定可靠、住院时间短、对肌肉和肌腱的损伤较小等优点，同时弹性髓内钉易于拔除，防止二次手术的创伤，有利于患儿术后早期功能锻炼和关节功能的恢复。现阶段研究结果显示，手术治疗是治疗尺骨完全骨折的孟氏骨折的安全方法，能够很好地维持关节和骨折稳定。国内学者研究指出，获得肱桡关系持续稳定复位是治疗儿童新鲜孟氏骨折的关键，而保证尺骨骨折的持续稳定复位满意是BadoⅠ、Ⅱ及Ⅲ型孟氏骨折实现该目标的关键。尺骨的理想复位标准是尺骨骨折端无成角或前后方向上成5°以内的角，无侧方移位、无侧方成角及无旋转[10]。

本文结果显示，治疗后观察组肘关节屈伸活动度和肘关节旋转活动度均优于对照组，说明采用闭合复位结合弹性钉内固定术治疗孟氏骨折能够促进患肢关节功能的恢复。通过闭合复位弹性钉内固定患儿可较早进行功能锻炼，早期功能锻炼过程中，有效避免长期固定—关节僵硬—痛苦恢复的锻炼过程，提高了患儿和家长康复的信心[11]。弹性髓内钉是一种适用于儿童骨骼生物力学特征的微创内固定治疗系统，经由干骺端的插入点、骨折部位的弧形弯曲和骨内支点，实现髓内三点支撑，可抵抗骨折的角力、轴向压缩力和旋转力。通过弹性钉撬拨复位和配合石膏托外固定使骨折断端能够维持良好的对位对线关系，有效避免骨再次移位。闭合复位结合弹性髓内钉对骨折周围骨膜的伤害小，针进入髓内时，不需再次扩髓，对髓内产生的破坏微小，利于骨折的愈合。本文结果显示，观察组并发症总发生率低于对照组，说明采用闭合复位结合弹性钉内固定术治疗孟氏骨折可有效降低并发症的发生率，促进患肢良好愈合。多数患儿年龄较小，对治疗的依从性较差，不予以配合，手法复位外固定效果欠佳，易引发继发骨折再次移位或脱位，导致多种并发症的发生，严重影响治疗效果[12]。

综上所述，临床在治疗孟氏骨折中采用闭合复位结合弹性钉内固定术的临床效果更显著，能够促进患肢肢体功能的恢复，减少并发症的发生率，值得推广。