髓内钉内固定治疗胫骨骨折的研究进展

张有强 龙 龙 董廷阳 石朝鑫 王 允 高鹏

遵义市第五人民医院骨科，贵州遵义 563000

胫骨是人体承重的重要骨骼，是小腿双骨之一，位于小腿的内侧，承担了5/6 的下肢体重。由于胫骨前方皮下组织和肌肉较为薄弱，血液供应也相对较差，缺乏脂肪及肌肉的防护，易受到直接暴力损伤从而导致骨折。胫骨骨折主要根据骨折部位及严重程度进行针对性治疗，稳定骨折可通过手法复位、石膏固定及骨牵引技术等治疗；不稳定性骨折、多段骨折及开放性骨折，钢板固定能为其提供可靠固定，使得胫骨骨折端解剖复位，也是治疗胫骨骨折的常用方法。胫骨表浅，钢板固定本身会对骨血供造成一定影响，容易出现延迟愈合、不愈合甚至皮肤软组织感染、骨髓炎等。近年来随着医疗技术不断发展，骨科医师对于生物力学的重视程度越来越高，生物力学负荷分担装置——髓内钉也随之应运而生。髓内钉不但能提高内固定的稳定性，且能使应力均匀分布，对软组织的损伤小，对骨折端血运干扰小，能促进骨折愈合，减少胫骨骨折相关并发症的发生。本文对胫骨骨折患者采用髓内钉内固定治疗的研究进展等进行综述，现报道如下。

1 髓内钉的应用进展

髓内钉于20 世纪80 年代中期正式使用，美国军事外科医生Nicholas Senn 率先进行了髓内钉固定试验。髓内钉对骨折的固定原理属于对称的中央型内夹板固定，也属于轴心固定，应力分布均匀，固定后骨折端即可获得较好的对位、对线，负重时骨折端的应力可通过主钉和锁定钉传导，允许骨折端有微动，可刺激骨痂生长，从而促进骨愈合。胫骨骨折行髓内钉固定具有手术操作简单、切口小、损伤少、失血少等优点；患者可早期下地负重活动，避免局部或全身并发症等诸多优点，得到了不断发展和广泛应用。随着医疗技术水平的不断发展，髓内钉的适用范围得到了进一步扩展。多方向锁定螺钉进一步增加了其稳定性，角稳定锁钉利用髓内钉及锁钉建立了角稳定结构，使得髓内钉固定的稳定性得到了进一步提高。因此，髓内钉技术的不断发展也使得髓内钉内固定成为治疗胫骨骨折的可靠选择。陈宁等研究显示，胫骨下端关节骨折患者使用髓内钉进行固定后均未出现骨折不愈；戚珊红等、陈安富等同样对胫骨下端骨折（远端关节面未受损）者进行髓内钉治疗，结果同样显示具有良好的治疗效果；李国胜等对髓内钉及钢板治疗胫骨骨折的成本及收费费用进行比对，结果显示髓内钉内固定治疗性价比更高，能代替锁定钢板成为更加经济有效的治疗手段。

2 髓内钉内固定在胫骨骨折中的应用

2.1 在胫骨近端骨折中的应用

胫骨近端骨折多是暴力创伤所致，易累及周围软组织、血管及神经，严重者甚至会遗留关节功能障碍。由于胫骨髓腔解剖结构呈漏斗状，从而缩小了髓内钉与骨骼的接触面积，主钉直径与胫骨近端髓腔存在明显差异，导致主钉在髓腔内出现滑动现象，稳定性相较于钢板差。近年来随着髓内钉的发展，阻挡钉有效弥补了这一缺陷，阻挡钉能缩小髓腔内空隙，有效增强固定效果，改善骨折复位，纠正胫骨近端骨折的成角移位，限制髓内钉主钉旋转；同时克服应力遮挡效应，增加髓内钉与骨骼的接触面积，使用时能更加稳定并符合人体生物力学。

2.2 在胫骨中段骨折中的应用

胫骨中段骨折通常指胫骨骨干骨折，一旦出现骨折会对下肢的负重能力产生严重影响，其治疗方法也从传统的钢板固定逐步发展至髓内钉内固定。传统钢板固定治疗胫骨骨干骨折容易对周围软组织及血供造成一定程度的破坏，术后还可能遗留大片瘢痕，进而导致内固定手术失败，从美观、心理或生理均会对患者来带一定程度的伤害。胫骨骨干属于长状骨，髓腔较为狭窄，使用髓内钉进行内固定时很少发生主钉滑动现象，更利于骨折端的对位、对线，更好地闭合复位，对骨折周围软组织及血液供应形成的破坏极小，骨折延迟愈合、不愈合及感染等并发症罕见。研究显示，胫骨中段骨折患者在髓内钉内固定术后复查时未发现骨痂生长，此时可去除远端锁钉，由静态固定转变为动态固定，对骨折端形成适当压力，促进骨细胞分化，更有利于骨痂形成，促进骨折愈合。在固定时进行的扩髓所产生的骨碎屑还具备内植骨的作用，能进一步促进骨折愈合，有效缩短恢复时间。

2.3 在胫骨远端骨折中的应用

胫骨远端骨折多指累及踝关节的骨折，多由高能量损伤所致，会导致关节面破损，引起胫骨负重面解剖结构的改变。生物力学研究发现，用髓内钉内固定进行治疗时所用主钉难以与远端髓腔完全匹配，进行固定时缺少足够的骨皮质进行支撑，且近端锁钉也无法较好地维持胫骨力线。因此，对于早期胫骨远端骨折，髓内钉内固定治疗受到了极大的限制甚至直接禁用。但随着医学技术的不断发展，髓内钉内固定凭借着微创、低感染风险及中轴固定等优点，尤其阻挡钉、多平面螺钉以及超远交锁胫骨髓内钉等不同髓内钉的出现，降低了复位难度以及畸形愈合率，使得髓内钉内固定能应用于胫骨远端骨折的治疗中。

3 钢板内固定与髓内钉内固定的疗效及并发症比较

目前，临床对于钢板及髓内钉治疗胫骨骨折的疗效究竟哪个更胜一筹，仍旧存在较大争议。冯健及赵梁等研究表明，相对于钢板固定，虽然髓内钉内固定患者的膝关节疼痛发生率较高，但其手术时间更短，术中进行透视时间及手术创口更小，能有效减少并发症发生率。胫骨骨折使用髓内钉内固定固然具有愈合率高，对人体软组织损伤较小等优点，但医师技术水平不同，髓内钉内固定同样也存在因复位困难、锁定不当及内固定失败等技术问题而导致的畸形愈合。前膝疼痛同样也是髓内钉内固定的常见并发症，究其原因，可能与在进行髓内钉内固定时造成的关节内结构与髌下神经受损以及髓内钉突出等有关。

周剑等对胫骨骨折患者应用髓内钉治疗后膝关节疼痛进行了前瞻性研究，结果表明，术后出现膝关节疼痛者多为髓内钉至胫骨近端关节面及胫骨前缘距离较短者，髓内钉取出后患者的疼痛得到明显改善，但目前临床对于髓内钉取出的时机尚未有统一的标准。传统钢板固定虽然能对骨折部位提供绝对稳定且有助于骨折复位，但该方式手术切口较大，导致伤口崩裂、皮肤软组织感染、骨髓炎等风险增加，致使二次手术风险提高。虽然近些年随着科技水平的不断发展，对于钢板固定也进行了相应的改良，但其作为内置固定物仍旧会对静脉及隐神经造成一定损伤，且同髓内钉一样，需要移除钢板后才能减轻患者的不良反应。

4 总结与展望

随着我国经济社会的不断发展，交通事故导致胫骨骨折的发病率也呈现逐年增高趋势。钢板固定和髓内钉内固定是治疗胫骨骨折的常用治疗方法，虽然两种治疗方法均在不断改良，但随着髓内钉类型的不断改进、增多，克服了髓内钉与骨髓腔不匹配的重大难题后，髓内钉内固定便以其独特的优势逐渐成为临床治疗更为偏好的治疗方式。尤其是随着交锁髓内钉的出现更使其成为胫骨骨折治疗的常用治疗方法，但术后患者出现膝前慢性疼痛、畸形愈合等并发症，仍旧是目前临床急需攻克的难题。国内诸多医师尝试新的手术入路以及研究新的诸如延长髓内钉等用以矫正畸形愈合，但手术入路的改变是否能减轻术后膝前慢性疼痛尚未得到证实，需要更进一步的研究以获取更多的临床证据。