急诊多模态核磁共振指导醒后卒中静脉溶栓3例

张守成 蒋孝宗 王永伟 赵伟伟

江苏省南京市高淳人民医院神经内科 211300

醒后卒中在基层医院常被医生忽略，认为已过“时间窗”，不适合采用静脉溶栓，只能采用常规治疗。自从DAWN试验及WAKE-UP试验结果公布后，醒后卒中的治疗发生了革命性的变化。然而对基层医院而言，RAPID软件因价格昂贵难以推广，而核磁共振在基层医院基本普及。多模态核磁共振评估缺血半暗带由来已久，然而针对醒后卒中方面，应用较少。笔者初步探索了3例多模态核磁共振指导下的醒后卒中患者的诊治，具体情况报道如下。

1 病例资料

1.1 患者1 男，46岁，因左侧肢体失利20余小时于2021年4月19日16:39就诊于我院。患者于昨晚20:00酒后开始出现左侧肢体乏力，伴步态不稳，自认为醉酒所致，未予重视。当时无肢体麻木，无口齿不清，无饮水呛咳。在家休息一晚，至次日天明，家属呼之不应，以为醉酒未醒，至南京市高淳区中医院给予醒酒治疗(具体不详)；醒酒治疗前左侧肢体尚有不自主活动，至下午3点家属发现左侧肢体不能动弹，遂急诊转入我院急救。既往史及个人史：高血压、抽烟、饮酒多年。神经系统查体：159/102mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清，左侧中枢性面舌瘫，口齿不清，左侧肢体肌力3级，左侧Babinski征(+),其余神经系统症状阴性。溶栓前NIHSS：8分。实验室检查：血常规、血糖血脂、凝血常规无异常；ANCA(-)；自身抗体全套(-)；输血前8项(-)；同型半胱氨酸：9.76μmol/L；生化组合：LDL-C：2.59mmol/L；TG:1.76mmol/L；Glu:4.63mmol/L；Holter：未见异常；TCD+发泡实验：(-)。头颅MRI提示右侧大脑中动脉M1段闭塞；右侧大脑中动脉区域Flair序列与DWI序列不匹配，提示存在缺血半暗带。诊断：右侧多发性脑梗死，右侧大脑中动脉闭塞，高血压病2级(很高危)，给予阿替普酶(德国勃林格殷格翰制药公司，50mg/支，批号：004036)72mg静脉溶栓，强化降脂，活血化瘀，保护神经细胞，病情平稳后脑血管造影提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄(见图1)，血流Ⅲa以上，最终诊断：右侧多发性脑梗死、右侧大脑中动脉重度狭窄、高血压病2级(很高危)，住院10d，复测NIHSS：1分。出院3个月后回访显示NIHSS：0分。

图1 核磁共振Flair-DWI不匹配及溶栓前、

1.2 患者2 男，53岁，因左侧肢体失利10h在2021年4月7日8：27就诊于我院。患者昨晚22:30入睡，醒后发现左侧肢体乏力，伴步态不稳，口齿不清，头晕，否认肢体麻木，无复视，无意识障碍。既往史及个人史：高血压，吸烟，不饮酒。神经系统查体：164/99mmHg,神志清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，左侧Babinski征(+)，其余神经系统症状阴性。NIHSS：5分。实验室检查：输血前8项(-)；ANCA(-)；自身抗体全套(-)；甲状腺功能全套(-)；生化组合提示LDL-C：3.23mmol/L;T-ch:5.57mmol/L；Glu:6.36mmol/L，其余指标正常。2021年4月7日头颅CT平扫未见异常；急诊头颅MRI提示脑桥基底部Flair序列与DWI序列不匹配，提示存在缺血半暗带，给予阿替普酶45mg静脉溶栓、强化降脂、活血化瘀、改善侧支循环等综合处理，之后复查MRA提示基底动脉中下段中度狭窄较前改善；高分辨核磁共振显示基底动脉夹层(见图2)。最终诊断：脑桥梗死、基底动脉夹层、高血压2级(很高危)。住院12d，出院时：NIHSS：4分；1个月后随访，NIHSS：1分。

图2 脑桥核磁共振Flair-DWI不匹配及血管评价

1.3 患者3 男，65岁，因醒后口齿不清伴步态不稳4h于2021年6月8日8:35就诊于我院。患者凌晨4:30醒来发现口齿不清，伴头晕，无视物旋转，伴步态不稳，无昏迷抽搐。既往史：高血压病。个人史：吸烟30年，10支/d；无饮酒。神经系统查体：神志清，134/65mmHg，阔基步态，指鼻试验右侧(+)，右侧轮替试验(+)，右侧跟—膝—胫试验(+)，闭目难立症(+)。NIHSS:3分。实验室检查：自身抗体全套(-)、ANCA(-)、肿瘤全套：除了Ca-724略高，其余阴性；输血8项(-)、甲状腺功能全套(-)、生化组合提示Glu：7.34mmol/L；T-ch：5.27mmol/L。急诊核磁共振显示右侧延髓背外侧Flair序列与DWI序列不匹配(见图3)，提示存在缺血半暗带。给予阿替普酶68mg静脉溶栓、强化降脂、活血化瘀、改善侧支循环等综合处理，溶栓后24h NIHSS评分：0分。最终诊断：延髓背外侧综合征、2型糖尿病。住院6d，出院时NIHSS：0分；1个月后随访：NIHSS：0分。

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2 讨论

2.1 临床特点 卒中患者中20%～25%为醒后卒中[1]。醒后卒中可能发生在凌晨，距离最后看起来正常的时间为3～6h[2]。核磁共振研究显示DWI-Flair序列不匹配，提示症状出现在3h内。另有研究[3]显示，DWI-Flair不匹配被证明可以识别4.5h内发病的卒中患者，具有较高的阳性预测价值(83%～87%)。有文献报道醒后卒中患者发病一般为362min[4]，与本文的3例患者平均发病时间为693min不同，可能与例数太少有关。醒后卒中NIHSS中位数为5分[4]，与本文报道的一致。有观察显示醒后卒中患者症状更重，若不积极干预，临床预后更差[5]。

2.2 影像学特征 醒后卒中的头颅CT表现与发病3～6h的卒中患者CT表现相似[2]。其核磁共振多显示DWI-Flair序列不匹配或PWI-DWI序列不匹配[3]。笔者报道的3例醒后卒中患者核磁共振表现与文献相符。

2.3 临床处理及预后 通过急诊核磁共振DWI-Flair序列筛选不匹配急性脑梗死患者，对于存在缺血半暗带患者，若为小血管堵塞，首选静脉溶栓；若存在大血管闭塞，可选择血管内介入治疗。本文中3例患者均采用了静脉溶栓治疗，患者1尽管存在大血管病变，但发病时间长达20h，超过了血管内介入诊疗指南规定的发病8h内，故未采用急诊支架取栓术，但该例患者最终预后较好；另外患者2例为小血管病变，采用了静脉溶栓。有研究认为醒后卒中静脉溶栓安全、有效，溶栓者的预后优于未溶栓者，尽管有出血转化及死亡发生，但其与对照者相比，无统计学差异[5]。另有文献报道醒后卒中经过静脉溶栓，其良好预后率高达52%[4]。本文中3例患者均有不匹配现象，2例为小血管病变，1例大血管闭塞，均给予静脉溶栓，3例患者均取得良好预后。

2.4 不足和展望 本文所选病例数太少，需要扩大样本量，以进一步评估其可行性和有效性。同时需要探索更多的影像评估方法，来精准筛查醒后卒中患者。