剖宫产产妇腰麻后仰卧位低血压综合征危险因素二元Logistic回归分析

牟成爽 刘健秋 邱丽琳 刘其浩 陈 帝 郭友祥 张明军

63650部队医院 1 麻醉科 2 儿科 3 外科，新疆乌鲁木齐市 830000

仰卧位低血压综合征(Supine hypotension syndrome,SHS)是剖宫产术行腰麻较为常见的并发症，因其血压下降速度快、幅度大，往往造成产妇不适，有研究指出腰麻后低血压发生率高达30%～100%，症状包括头晕、胸闷(排除麻醉平面过高)、恶心、呕吐等，以上症状增加产妇误吸风险，而低血压引发胎盘低灌注，增加了胎儿缺氧、酸中毒风险[1-2]。现阶段仍无完全令人满意的方法策略应对该症状[3]，我院地处多民族地区，居民大多饮食偏油腻，且随二孩政策开放高龄产妇数量有所上升，现就产妇年龄、BMI、TA-B(麻醉开始至胎儿取出时间)、入室MAP与产生SHS相关性进行研讨，总结了本院剖宫产产妇仰卧位低血压综合征的危险因素，以便提前预防、及时处理，保证手术顺利及母婴安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月—2020年10月择期腰麻剖宫产术217例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～44(30.22±4.62)岁、BMI 27.67±3.37、TA-B(34.98±12.14)min、MAP(90.56±3.34)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除标准：麻醉阻滞不完善产妇、凶险性前置胎盘、妊娠合高血压疾病、子痫及子痫前期、妊娠合并心脏病及多胎妊娠产妇。

1.2 麻醉方法 入室后建立静脉通道，予以乳酸林格钠晶体预负荷15ml/kg[4]静脉滴注，持续心电监护。麻醉操作:左侧卧位，选择 L3～4间隙以18G硬膜外针行硬膜外穿刺成功后，针内针法经硬膜外置入25G腰麻针，见脑脊液流出且通畅后注入0.5%罗哌卡因2ml复合3.3%GS比重2.0ml，操作结束立即改为平卧位。麻醉后每3min监测1次血压，若低于基础血压的20%[5](因考虑SHS的发生威胁产妇安全，给产妇造成不适，调节体位不利于手术操作，故降低低血压纳入标准)，给予重酒石酸去甲肾上腺素10～20μg/次，同时左倾10°～15°，并过加快补液，视情况联合其他血管活性药物等进行升压处理；若心率<50次/min，给予阿托品0.3～0.5mg。

1.3 观察指标 观察因素包括：产妇BMI、年龄、TA-B(麻醉至胎儿取出时间)、入室MAP及是否发生SHS(麻醉后收缩压下降20%或收缩压低于90mmHg且产生胸闷、恶心等症状)。根据产妇BMI、年龄、TA-B(麻醉至胎儿取出时间)、入室MAP进行分组统计，年龄以35岁分组、BMI以28分组、TA-B以33min分组、MAP未找到相关资料以研究数据均值分组，并进行汇总。

2 结果

研究数据经Q-Q图检验均符合正态分布。217例产妇中119例(54.84%)发生SHS，低血压产妇BMI、年龄、TA-B与血压正常产妇比较有统计学差异(P<0.05)，为本院SHS危险因素；MAP与SHS无明显相关性(P=0.184)，见表1。

表1 产妇低血压因素分析[n(%)]

排除MAP因素，将其余3个因素纳入二元Logistic回归模型分析，显示：BMI≥28、年龄≥35岁、TA-B≥33min是本院行腰麻剖宫产术发生SHS的独立危险因素，其中产妇BMI≥28危险性最高，见表2。

表2 产妇腰麻后低血压因素二元Logistic回归分析

3 讨论

SHS可表现为头晕、胸闷、恶心呕吐等症状，其中呕吐带来的误吸风险直接威胁产妇及胎儿安全。产妇术中低血压通常要左倾手术床，配合加速补液及静脉给予升压药品纠正血压，左倾的手术床使手术医生操作不便，大量补液造成产妇血液稀释，影响血凝及组织氧供[6-7]。

产妇低血压与多种因素关：(1)解剖因素：盆腔左侧乙状结肠挤压子宫致使妊娠中晚期增大的子宫入腹后多右旋[8],子宫压迫脊柱右侧下腔静脉，致使静脉回流不畅，回心血量减少。(2)生理因素：相比普通人群，孕产妇外周血管阻力降低但循环血量和心排量增加，孕30周后，外周血管张力下降导致血液在外周循环大量滞留，腰麻后交感神经阻滞，引发外周血管进一步扩张，血压下降。(3)麻醉因素: 腰麻后心交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓，降低心输出量[7，9]，腰麻后腹壁肌肉子宫附着韧带松弛，促使产妇仰卧时子宫对下腔静脉的压迫，进一步降低脑血供。

本文结果显示，BMI≥28为我院产妇术中低血压主要因素，可能与本地区以维吾尔族及蒙古族产妇居多，其饮食习惯偏油腻，故大多数产妇超重甚至肥胖。José Pomare等[10]研究提示超重与术中血压波动增多有关，体重也可间接反映妊娠子宫大小[11]，子宫越大腰麻后失去支撑的妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫程度越严重，同时肥胖患者的臀使脊柱处于trendelenberg位置，仰卧位时局麻药头向扩散，阻滞平面升高，背部增厚的脂肪垫使得触诊评估脊椎水平不准确，穿刺水平通常比预期要高[5]，导致交感阻滞平面增高，加重麻醉后低血压程度，引发SHS。

高龄、长TA-B与SHS发生率呈正相关，分析原因如下：(1)社会心理因素：现今网络发达知识可自由获取，信息质量良莠不齐，产妇知晓“风险”更多，容易产生焦虑，Orbach-Zinger等[12]研究示术前焦虑基线心率高的产妇交感活性增高，麻醉后的交感阻滞相对增强，容易导致低血压。(2)研究结论因素：高龄产妇多为经产妇，胎儿娩出时间更长，这也证实，低血压与TA-B时长呈正相关，TA-B延长，意味着子宫对下腔静脉甚至是腹主动脉压迫时间延长，累积效应，低血压造成的症状也更重。

综上所述，本院剖宫产产妇BMI≥28、年龄≥35岁、TA-B≥33min是麻醉后发生SHS的危险因素，尤以BMI危险性最高，术前应予以关注。“高危产妇”麻醉前应适当预扩容并备好升压药及吸引器等急救物品，发生低血压及时处理，防止发生误吸，保障产妇及胎儿安全。