感染性休克患者血浆D-乳酸、肝素结合蛋白水平与APACHEⅡ评分的相关性分析

苏爱峰 李 云

河南省南阳市第二人民医院 1 呼吸重症监护室 2 内分泌科 473012

感染性休克是危重患者最常见的死亡原因之一，由病原微生物感染尤其是革兰阴性菌感染引起休克[1]。感染性休克本质是组织细胞缺血缺氧最终导致的炎症反应，作为促炎器官的肠道在其发病机制中起到重要作用[2]。急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)能较好地反映感染性休克病情的严重程度，它是根据患者生理变化及既往健康状况作出的评分系统，然而不能针对具体疾病[3]。D-乳酸(D-lactate，D-Lac)是细菌发酵、代谢、裂解的产物，血浆D-Lac水平的变化可能反映全身感染状况[4]。研究表明，临床上可将血浆D-Lac作为肠黏膜损害的诊断指标，同时能反映肠道屏障功能[5]。肝素结合蛋白(Heparin-binding protein，HBP)是由中性粒细胞分泌的一种炎性介质，其功能多样化，不仅能调节炎症反应，而且具有杀菌活性及趋化特性[6]。研究表明，HBP与毛细血管的通透性有关，可通过调节毛细血管的通透性来影响感染性休克患者的病情，进而影响预后[7]。血浆D-Lac、HBP水平相较于APACHEⅡ评分具有更高的特异性和灵敏度，因此对于感染性休克病情评估可能更具临床价值。本研究通过探讨D-Lac、HBP、APACHEⅡ评分、血流动力学关系，从而为临床上提供感染性休克的诊断指标，对评价其早期危险性有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2019年1月因感染性休克于本院住院的89例患者为研究对象(感染性休克组)，其中男43例，女46例；年龄29～83岁，平均年龄(59.63±18.01)岁；同期选取83例健康体检者作为对照(对照组)，其中男39例，女44例；年龄31～84岁，平均年龄(58.72±17.23)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)患者均符合2014年中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南中关于感染性休克的诊断标准[8]，并排除不耐受液体复苏者；(2)因感染性休克转入ICU或于ICU内发生感染性休克者；(3)经初步液体复苏后GEDVI≥680ml/m2且SVV<10%者；(4)无严重心脏瓣膜疾病者。排除标准：(1)伴有急性肝功能衰竭者；(2)伴有终末期多脏器功能衰竭者；(3)存在PiCCO置管禁忌证者；(4)对多巴胺或去甲肾上腺素过敏者。本试验经医院临床研究伦理委员会批准，符合伦理学标准，所有受试对象均由专业人员详细告知研究内容并自愿参加，并签署知情同意书。

收集两组一般资料，包括年龄、性别、脏器功能不全甚至衰竭、药物过敏史等。记录APACHEⅡ，包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分三项之和，理论最高值71分。

1.2 主要试剂与仪器 HBP ELISA试剂盒(货号：BH-ELISA2285)，购自上海博湖生物科技有限公司；1500 SPORT血乳酸分析仪，购自上海益联医学仪器发展有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集及保存：血浆采集：抽取感染性休克入院患者、健康体检者体检当天空腹静脉血，加入乙二胺四乙酸二钾充分抗凝，3 000r/min离心15min后收集血浆，置于-80℃保存待测。

1.3.2 检测血流动力学参数：检测两组血流动力学参数，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

1.3.3 检测血浆中D-Lac、HBP水平：-80℃中取出血浆，血乳酸分析仪检测两组血浆中D-Lac水平，ELISA法检测两组血浆中HBP水平，检测方法严格按照仪器使用说明书及试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。感染性休克组PaCO2显著高于对照组，PaO2、SaO2显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血浆中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ评分比较 感染性休克组血浆中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血浆中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ评分比较

2.3 感染性休克患者血浆中D-Lac、HBP水平与APACHEⅡ评分的相关性 Pearson法分析结果显示，感染性休克患者血浆中D-Lac、HBP水平与APACHEⅡ评分均呈现正相关(r=0.519、0.575，P均<0.05)。见图1和图2。

图1 感染性休克患者血浆中D-Lac水平与APACHEⅡ评分的相关性

图2 感染性休克患者血浆中HBP水平与APACHEⅡ评分的相关性

2.4 感染性休克患者D-Lac、HBP及APACHEⅡ评分与血流动力学参数的相关性 Pearson法分析结果显示，感染性休克患者D-Lac、HBP及APACHEⅡ评分与MAP、HR无明显相关性(P>0.05)，与PaCO2呈现正相关，与PaO2、SaO2均呈现负相关(P<0.05)。见表3。

表3 感染性休克患者血浆中D-Lac、HBP、APACHEⅡ评分与血流动力学参数的相关性

2.5 影响感染性休克的多因素分析 将是否发生感染性休克作为因变量，以D-Lac、HBP、APACHE Ⅱ评分、PaO2、PaCO2、SaO2为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示D-Lac、HBP是影响感染性休克的危险因素，PaO2是影响感染性休克的保护因素。见表4。

表4 影响感染性休克的多因素分析

3 讨论

感染性休克是以多器官系统损伤为病理和临床表现的严重炎症反应[9]，目前除肝素及乌司他汀等辅助药物外，液体复苏治疗法也是一种较常用的治疗手段[10]。感染性休克能引起微循环障碍，组织灌注不良，促进炎症加重，从而使患者病死率升高[11]。APACHEⅡ评分是临床上评估感染性休克的合理指标，然而其特异性及灵敏度都相对较低，且评分系统相对烦琐，不能及时反映感染性休克的病情。因此选择对感染性休克病情程度有较高评估价值的敏感指标为临床治疗提供理论依据，对降低感染性休克死亡率有重要意义。

D-Lac可由多种肠道细菌发酵产生，肠道发生炎症或因缺血损伤后，肠道细菌可产生大量D-Lac，引发黏膜受损[12]，因此D-Lac可作为肠黏膜屏障功能的可靠检测指标，检测肠道环境变化。肠道炎症是肠道感染后发生的病变，病情发展后有严重危害，与感染性休克的发生、发展有密切联系，因此探究血浆D-Lac水平变化可反映感染性休克的炎症程度，从而对病情做出评估[13]。李心笛等[14]通过检测感染性休克、脓毒症及单纯感染患者血清中D-二聚体、Lac水平变化，证明D-二聚体、Lac变化程度与患者病情严重程度密切相关，且对预后评估具有更高的临床价值。本研究中感染性休克组血浆中D-Lac水平显著高于对照组，分析感染性休克早期出现肠黏膜屏障功能损伤，从而造成全身炎症反应，血浆中D-Lac水平升高，进而造成多脏器功能受损。提示感染性休克患者血浆中D-Lac水平与病情的发生、发展有密切联系。

HBP作为一种急性期蛋白，属胰蛋白酶样丝氨酸蛋白家族成员，在调节炎症反应、改变内皮细胞通透性中起关键作用[15]。当机体发生感染时，侵入血管的细菌或细菌素通过释放毒素等物质刺激多形核白细胞释放HBP，导致血浆中HBP水平升高。因此HBP可作为一种临床指标用于评估早期感染指标[16]。赵雪峰等[17]给感染性休克患者小剂量普通肝素治疗，能有效降低患者血清中降钙素原、HBP水平及APACHEⅡ评分，进一步证明HBP水平与感染性休克密切相关。本研究中感染性休克组血浆中HBP水平显著高于对照组，分析感染性休克早期时，毒素刺激白细胞释放HBP，使血浆HBP水平升高。而HBP能促进γ-干扰素及肿瘤坏死因子-α的释放，加重炎症反应，从而进一步加深感染性患者病情。提示血浆HBP水平能反映感染性休克患者的病情程度。

本研究结果显示，感染性休克组PaCO2显著高于对照组，PaO2、SaO2低于对照组。提示各血流动力学参数水平能反映机体呼吸和代谢功能，为感染性休克患者的重要监测指标。感染性休克组APACHEⅡ评分显著高于对照组，且与血浆D-Lac、HBP水平呈正相关。进一步证明血浆D-Lac、HBP水平与感染性休克患者病情程度有密切联系，可作为评估感染性休克的有效指标。Logistic回归分析结果显示，D-Lac、HBP是影响感染性休克的危险因素，PaO2是影响感染性休克的保护因素。提示D-Lac、HBP、PaO2水平与感染性休克患者病情发展密切相关，临床上可密切监测D-Lac、HBP、PaO2水平，以便及时采取治疗措施，降低发病概率。

综上所述，感染性休克患者血浆中D-Lac、HBP水平与APACHEⅡ评分均呈现正相关，三者与感染性休克病情密切相关。检测患者血浆中D-Lac、HBP水平，结合APACHEⅡ评分，对评价感染性休克的早期危险性有重要临床意义。但其具体作用机制尚未完全清楚，有待进一步深入研究。