直肠后间隙脓肿1例报道并文献复习

刘道广

河南省平舆县中医院 463400

直肠后间隙脓肿是位于直肠后，骶骨前，与两侧骨盆直肠间隙以直肠侧韧带相隔部位的脓肿。临床上较为少见，常有直肠重坠感，骶尾部钝痛[1]。直肠后间隙脓肿属于高位脓肿，发病急，疼痛剧烈，因感染灶易向周围附近间隙扩散而出现发热等全身症状，如不及时治疗，会加重病情，甚至危及生命。现将1例直肠后间隙脓肿病例报道如下。

1 病例资料

1.1 临床资料 患者女25岁，以“右臀部红肿热痛15d余，加重伴胀痛1周”为主诉入院。2021年3月7日患者无明显诱因出现右臀部红肿热痛，未见大便异常，未见肛门处疼痛，自行服用阿莫西林胶囊消炎药治疗1周，症状未见改善。2021年3月13日患者至当地医院就诊，超声检查可见右侧臀部皮下软组织增厚，范围约52mm×32mm不均质低回声，边界欠清，形态不规则，内回声不均匀，距皮约25mm，CDFI：周边血流信号丰富，彩超示：“右侧臀部不均质低回声(考虑炎性)”，诊断为“皮肤疖”，予新癀片+头孢克肟胶囊+清热散结胶囊治疗1周，症状未见改善且加重，并出现发热(38℃)、心慌、乏力等不适症状。为求进一步治疗于2021年3月19日至我院肛肠科诊治，患者右臀部红肿热痛，伴有腹股沟处肿胀疼痛，肛门处有一破溃硬结，疼痛感明显，以“肛周脓肿”为诊断入我院。专科检查：肛门截石位视诊：3点位距离肛门外缘3.0cm处有一破溃硬结。肛门指诊：肛内裹指感明显，未触及占位，指套未染血。西医诊断：肛周脓肿。患者舌质红，苔黄，脉数。中医诊断：肛痈，热毒壅结证。

1.2 手术治疗

1.2.1 术前检查：患者术前行心电图、血常规、肝肾功等检查。12导联心电图示：窦性心律不齐。血常规示：白细胞计数15.74×109/L，中性粒细胞计数12.4×109/L，淋巴细胞计数2.69×109/L，单核细胞计数0.62×109/L,嗜酸性粒细胞计数0.01×109/L，嗜碱性粒细胞计数0.02×109/L，红细胞计数4.28×1012/L，查肝功能、肾功能示：总蛋白50.8g/L，白蛋白31.6g/L，球蛋白19.2g/L，前蛋白146mg/L，胆碱酯酶4 879U/L，尿酸146μmol/L，余正常。彩超可见右侧臀部局部皮下脂肪层增厚，回声减低，靠臀部内上方可见范围约6.5cm×2.7cm弱回声，彩超示：右侧臀部局部皮下脂肪层增厚，右侧臀部局部皮下弱回声。

1.2.2 手术治疗：患者取右侧卧位，采用椎管内麻醉，指法扩肛，探查见3点距肛缘3cm处有一红肿硬结，取手术刀在3点位硬结处行一纵行切口引流脓液，抽入注射器中，以备药敏培养，取探针自3点位切口探入，寻找内口从同点位肛窦处探出，沿探针方向切开皮肤及皮下组织，暴露并剥离瘘管管壁组织，以便伤口引流(见图1)。采用虚挂线疗法，保护肛门括约肌，避免创面大引起大便失禁(见图2)。亚甲蓝肛周封闭，凡士林油纱条填压肛门伤口，无菌敷料包扎，胶布固定，将引流脓液送病理进行细菌培养及药敏分析。

图1 术中伤口 图2 术后伤口

1.2.3 术后恢复：患者脓肿位置深，约皮下10cm，脓液多至100ml，诊断为高位肛周脓肿的直肠后间隙脓肿。嘱患者术后6h内保持清醒，予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液预防术后循环血量不足，避免休克；予左氧氟沙星注射液联合头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染，消炎；予葡萄糖氯化钠注射液补充能量；同时吸氧，心电监护，监测血压、体温、心律及脉搏，密切关注术后患者身体状况。

术后每日换药2次，早晚各1次，换药时予氯化钠和甲硝唑注射液彻底清创，避免厌氧菌感染，将纱条放置创面内，引流分泌物，避免伤口假性愈合，予双氯芬酸钠栓纳肛止痛。术后3d(2021年3月21日)，细菌培养及药敏分析检测出脓液致病菌是大肠埃希菌，结果示头孢哌酮/舒巴坦钠抗生素敏感，MIC≤16/8，左氧氟沙星抗生素耐药，MIC≥8，遂停用左氧氟沙星注射液，继续予头孢哌酮舒巴坦注射液抗炎，早晚8点，2次/d。

术后8d(2021年3月26日)，复查血常规示：白细胞计数4.74×109/L，中性粒细胞计数3.1×109/L，淋巴细胞计数1.25×109/L，单核细胞计数0.36×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.01×109/L，嗜碱性粒细胞0.02×109/L，红细胞3.66×1012/L，超敏C反应蛋白1.3mg/L，C反应蛋白<5.0mg/L。改用头孢哌酮舒巴坦注射液抗炎，早8点，1次/d。伤口分泌物较多，色黄，创面少量脂肪颗粒已被新鲜肉芽组织包裹，见图3。因创面为开放性，嘱患者便后用温水彻底清洗伤口，避免感染，多注意休息，高蛋白饮食，补充能量。术后14d(2021年4月1日)，再次复查血常规示：白细胞计数5.2×109/L，中性粒细胞计数3.77×109/L，淋巴细胞计数1.02×109/L，单核细胞计数0.38×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.02×109/L，嗜碱性粒细胞计数0.01×109/L，红细胞计数3.52×1012/L，超敏C反应蛋白2.0mg/L，C反应蛋白<5.0mg/L。炎症已明显减轻，停用抗生素，以免机体免疫力下降。患者自诉期间动则汗出，甚至大汗淋漓，伴心慌、目眩、乏力等不适，考虑因手术创面大，失血过多所致气血两虚，嘱患者小范围活动，增强体质，同时利于伤口分泌物排出，促进创面恢复。

图3 术后8d 图4 术后21d

术后21d(2021年4月8日)，伤口分泌物较多，创面可见新鲜的肉芽组织，色鲜红，见图4。术后35d(2021年4月22日)，分泌物有所减少，创面间皮桥变厚，外周可见结痂，见图5。术后55d(2021年5月12日)，分泌物明显减少，外周愈合处形成瘢痕，深部可见新鲜肉芽，见图6。患者自诉肛门处有瘙痒感，考虑肛门处伤口新肉芽生长，属正常现象。术后85d(2021年6月11日)，外周瘢痕上可见0.5mm×0.8mm小水泡(见图7)，询问患者后，得知近日活动较多，瘢痕处皮肤摩擦较多，抽取水泡液体，嘱患者注意休息，避免剧烈运动。术后140d(2021年8月5日)，伤口恢复良好，创面基本愈合，见图8。

图5 术后35d 图6 术后55d

图7 术后85d 图8 术后140d

2 讨论

肛周脓肿又称肛门直肠周围脓肿，指直肠肛管周围软组织间隙发生急慢性化脓性感染形成的化脓性病变，主要以肛周结块，肛内疼痛或坠胀，或伴恶寒发热、倦怠、便秘等临床症状[2]，可分为低位和高位脓肿，低位脓肿位于肛提肌以下，包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿，局部红肿疼痛，有波动感；高位脓肿位于肛提肌以上，包括直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿，多寒战、高热、乏力、脉数等，血白细胞总数及中性粒细胞明显增高[3]。肛周脓肿发病率较高，以男性多见，常见于发20～40岁[4]。

肛周脓肿感染灶来自肛腺感染，因肛腺开口于肛窦，炎症易引起肛窦炎，细菌在肛窦内繁殖化脓，脓液向直肠周围间隙流注而形成肛周脓肿[5]。因直肠后间隙内有大量疏松结缔组织，两侧有直肠侧韧带相隔，脓肿受到肛提肌牵拉使脓液汇聚向上，此处脓液可达100ml以上[6]，发病急，病程短，该患者因前期被误诊为“皮肤疖”，仅服用清热散结药，未及时手术切开排脓，使肛腺炎症扩散，脓液增多，病情加重。

肛周脓肿治疗多采用切开引流术或一期根治术，其中切开引流术是主要治疗方法，但切开引流术后，脓肿复发率达40%。一期根治术是在彻底切开脓腔及内口基础上，再扩大范围切除内口及周围感染组织，虽创面大，愈合时间长，但术后复发率低[7]。确定内口是肛周脓肿治疗关键[8]。根据患者临床不适，结合术前彩超及指检探查，明确脓肿原发感染病灶，彻底排脓，脓肿引流后敞开伤口利于愈合。术后换药是术后恢复关键，要彻底清洁创面，填塞引流条，以防引流不畅，出现桥形愈合。本例患者病情重、脓液多、创面大、深度深，予氯化钠注射液和甲硝唑注射液彻底清除脓腔，马应龙痔疮膏去腐生肌，促进肉芽组织生长[9]。

中医注重未病先防，注意饮食、生活规律，尤其是湿热体质，避免肛周脓肿发病诱因[10]。本例患者近期压力大，过度劳累，加之久坐不良习惯，嘱患者术后要避免久坐，加强锻炼；饮食节制，生活规律；保持肛门清洁，以免感染。总之，肛周脓肿是外科常见病，但直肠后间隙脓肿在临床中较为少见，在治疗中，要根据患者临床症状，结合影像学和体格检查进行全面诊断，以免误诊，延误病情，当脓肿严重时要及时手术根治，切开排脓，彻底清除坏死物质，避免疾病复发。