江西省首例经皮心肌内室间隔射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病

陈思毅，张诗渊，徐聪聪，龚 韧，姜醒华，吴延庆

(南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌 330006)

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是肥厚型心肌病(HCM)中最严重的类型，约占HCM患者总数的60%，其主要表现为不对称的左室肥厚和二尖瓣收缩期前向运动引起的左室流出道梗阻，并伴有二尖瓣关闭不全和不同程度的左室舒张收缩功能障碍[1]。

经皮心肌内室间隔射频消融术(PIMSRA)是空军军医大学西京医院刘丽文教授团队于2016年提出的一项国际首创的HOCM治疗方法，亦称Liwen术式。PIMSRA通过导管途径直接消融肥厚的室间隔，达到室间隔缩减效果，具有快速、微创、无辐射、并发症少等特点[2-4]。在浙江大学第一附属医院郭晓纲教授团队的指导下，南昌大学第二附属医院心血管内科于2021年10月成功利用PIMSRA技术治疗了1例室间隔重度肥厚并严重左室流出道狭窄的HOCM患者，属江西省内首例，报告如下。

1 临床资料

患者男性，42岁。因“活动后头晕、黑朦、心悸10余年，加重1个月”于2021年10月12日收入本院心血管内科。患者诉入院前10余年，反复出现活动后头晕，伴胸闷、气短、黑朦，自觉心跳加速，持续约10 min，静息后可缓解，曾于当地医院就诊，诊断为HOCM，给予琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，此后症状仍反复发作并逐渐加重。既往无高血压、糖尿病等病史。入院查体：血压130/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未见颈静脉异常搏动，心率93 次·min-1，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3～4/6级喷射性收缩期杂音，腹部查体未见异常，双下肢无水肿。入院诊断：肥厚型梗阻性心肌病，纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ级。

入院后相关检验检查：B型脑钠肽869.53 pg·mL-1；肌酶谱未见异常。心电图示：1)窦性心律；2)V1-V2导联ST段抬高；3)ST-T改变。超声心动图显示左房内径37 mm，基底段18 mm，中间段30 mm，心尖段13 mm，左室后壁11 mm，左室射血分数71%，室间隔明显增厚并凸入左室流出道，二尖瓣收缩晚期前向运动致左室流出道狭窄，静息状态左室流出道收缩期峰值血流速度3.54 m·s-1，峰值压差50 mmHg，Valsalva动作后左室流出道收缩期峰值血流速度4.17 m·s-1，峰值压差69 mmHg，彩色多普勒探及二尖瓣轻中度反流，提示：非对称性梗阻性肥厚型心肌病，左房增大，二尖瓣轻中度反流(图1)。6 min步行试验距离>450 m。结合患者症状、体征及相关检查结果，科室讨论决定先给予左室内测压，经左心导管测得主动脉窦压力90/63 mmHg，左心室压力164/5 mmHg。经心内科、心外科会诊并遵循患者治疗意愿，决定行PIMSRA术式。

A：左室长轴切面，箭头所指为明显增厚的室间隔凸入左室流出道；B:心尖五腔心切面，箭头所指为左室流出道收缩期高速五彩血流信号；C：箭头所指为速度明显增快的Valsalva动作后左室流出道收缩期血流；D:箭头所指为二尖瓣收缩晚期SAM现象。

患者在全身麻醉状态下，采用左侧卧位进行常规外科手术消毒铺巾。超声选择胸骨旁四腔切面，根据室间隔厚度选择射频消融针。在超声引导下，将射频消融针沿心尖部室间隔长轴进针至室间隔基底部，确认射频针位置及目标消融区域后启动射频仪器，功率设置从20 W开始，最大达30 W。术中超声实时探测可见针尖部位开始气化，且范围逐渐扩大，目标治疗区域回声明显增强，第一次消融前间隔、中间隔及后间隔。予以撤除射频针。术中超声检测左室流出道压差下降至5 mmHg，术后即刻超声心动图见图2。术中无心包积液。术中及术后全程监测患者的心电图、血压和血氧饱和度。撤除射频针后，按压穿刺点3～5 min。患者生命体征平稳后送至重症监护室进行连续监测，若无心包压塞和心律失常等情况，转至普通病房继续观察。

A:箭头所指白色部分为左室短轴切面前间隔消融区域；B：箭头所指白色部分为左室长轴切面消融区域；C：射频消融术进针前左室流出道血流频谱；D：射频消融术后即刻左室流出道血流频谱。

该病例随访至术后2个月，随访期内患者无胸闷、头晕等情况，症状改善明显，无并发症发生。患者术前、出院前及随访2个月相关指标见表1。

表1 患者术前、出院前及随访2个月相关指标

2 讨论

对于优化药物治疗后效果不佳的症状性HOCM患者，临床上常建议采用室间隔缩减术(SRT)。2020年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)发布的肥厚型心肌病诊疗指南[5]推荐的HOCM治疗手术方式有外科室间隔切除术及内科酒精室间隔消融术(ASA)。外科手术需要开胸和建立体外循环，创伤较大，对患者的耐受能力要求高，有可能造成患者束支传导阻滞[6]。ASA是一种侵入性较小的介入治疗方法，但有5%～8%的患者由于左冠状动脉间隔支的变异，并不适合进行ASA[7-8]。根据目前的临床数据，接受ASA的患者在手术后有一定的概率需要植入永久起搏器[9-11]。

PIMSRA是在超声心动图的引导下，将射频针直接输送到室间隔肥厚部位，使高频电流传导到室间隔，导致局部肥厚部位的心肌细胞在90～100 ℃高温下死亡，并在周围组织中形成反应带阻断心肌血供，从而减少室间隔前后厚度，缩小左心室流出道与主动脉之间的主动脉峰值压力阶差[12]。

近年来，PIMSRA术式以微创、无辐射、可重复等优势得到临床认可，其适应证为：1)在静息状态下或激发后左室心腔内或左室流出道压差≥50 mmHg；2)尽管接受了足够的药物治疗但患者症状仍限制其日常活动(NYHA分级≥Ⅱ级，运动性晕厥)；3)药物治疗不耐受；4)左室或冠状动脉形态不适合外科手术或ASA[3]。已有研究[13]通过心肌活检技术证明PIMSRA是相对安全的，在技术上是可行的。PIMSRA的有效性和安全性使其成为潜力巨大的HOCM治疗方案，为HOCM临床诊疗带来新的术式选择。

本例为江西省内首次使用PIMSRA治疗HOCM。该患者室间隔重度肥厚，造成严重的左室流出道梗阻伴有明显临床症状，符合PIMSRA术式的适应证，相较于室间隔切除术及ASA，PIMSRA术式手术风险相对较小，创伤小，术后恢复快，显著降低左室流出道梗阻，取得了良好的疗效。PIMSRA术式为此类患者提供了一种新的更为微创和有效的治疗方式。