肾性贫血原因及相关机制的研究进展

林小珍，周 静

(南昌大学第一附属医院肾脏内科，南昌 330006)

肾性贫血是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症，不仅有着非肾性相关性贫血对人体的危害，如影响各个脏器的功能、使机体抵抗力下降以及影响患者生活的质量，而且贫血与慢性肾功能减退存在相互放大作用，加重CKD进展，还是CKD患者心血管并发症(CVD)的独立危险因素[1-4]。肾性贫血的发生是多因素导致的[5]，目前发现与促红细胞生成素(EPO)分泌减少、毒素堆积、铁代谢异常、微炎症状态、EPO抵抗、胃肠道慢性失血、营养不良、药物使用、合并其他疾病、手术及透析失血、血液透析装置等有关，然而在肾性贫血临床管理过程中常会忽略部分导致或加重肾性贫血的因素，本综述为总结导致肾性贫血原因及相关机制进行阐述。

1 肾性贫血的诊断

肾性贫血的诊断是排他性诊断[6]，需排除CKD合并其他原因导致的贫血，如血液系统疾病的贫血、实质性肿瘤的恶质病性贫血，营养不良性贫血(巨幼红细胞性贫血等)、失血性贫血(如痔疮出血及月经量多)等，在排除非肾性因素导致贫血的基础上，肾性贫血的诊断还需必备两个条件：一是肾脏病变，即指各种肾脏疾病如原发性与继发性肾小球肾炎、各种病理类型的肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质疾病、肾血管疾病、免疫性疾病肾损害、药物性肾损害(防己、木通、厚朴等中药[7])及遗传性疾病等导致肾脏病变，二是贫血。

2 肾性贫血的原因及相关机制

2.1 EPO内源性合成不足

EPO的分泌主要受缺氧诱导因子-1(HIF-1)调控。HIF-1是一种细胞转录因子，由HIF-1α及HIF-1β两个亚基组成的异源二聚体，由于HIF-1β亚基的过量存在，因此HIF-1α水平决定了HIF-1的转录活性，协调机体对缺氧的生理反应，从而使EPO的产生增加，是EPO合成关键调控因子。在氧气充足的条件下，HIF-1α中的脯氨酰在脯氨酰羟化酶(PHD)的作用下被羟基化，从而使pVHL与HIF-1α结合，招募针对HIF-1α的泛素连接酶进行蛋白酶体降解，HIF-1α被降解，其量减少，从而减少EPO的产生；而在低氧条件下，PHD的酶活性会被抑制，HIF-1α特定脯氨酰羟基化减少，减少HIF-1α蛋白的降解，HIF-1α量增多，与HIF-1β结合发挥HIF-1对EPO基因转录的作用[8]。此外，SUZUKI等[9]还发现Wilms肿瘤抑制因子(WT1)、Sp1及Smad3等调控因子也参与了对EPO产生的调控。导致肾性贫血发生的最主要原因是EPO内源性合成不足,主要有以下2种来源：

1)CKD肾组织分泌EPO减少。人在出生后约90%的EPO在肾脏合成，具体由肾促红细胞生成素产生细胞(REPCs)合成。REPCs本质为肾间质成纤维细胞，氧气充足时，REPCs位于肾脏的近髓皮质；低氧条件下，REPCs会扩展到肾脏表层的皮质间质纤维细胞，诱导EPO表达，REPCs还会延长自身突起将毛细血管固定在小管间质中，为EPO分泌至血液提供微环境的结构优势。此外，被REPCs包围固定的毛细血管携带的血液已经由肾小球滤过，使得REPCs一直处于低氧环境，从而不断地合成EPO[10]。合成的EPO随着血液循环运输至骨髓，结合并激活骨髓中红系祖细胞表面的EPO受体(EPOR)，通过EPO/EPOR/Janus激酶2(JAK2)途径激活下游信号通路，使红细胞集落形成单位(CFU-Es)的细胞凋亡减少，促进红系祖细胞的增殖和分化，形成一群原始红细胞并能缩短原始红细胞和幼红细胞的分化期，加速网织红细胞的发育，从而促进红细胞的生成[11]。各种肾脏疾病导致肾功能下降，尤其是慢性肾小管间质损害，REPCs的功能障碍及向肌成纤维细胞的表型转化，产生EPO减少，导致成红细胞凋亡，从而导致肾性贫血[12]。

2)肝组织分泌EPO减少。肝脏是人体胚胎后期至新生儿期，乃至出生后除肾脏外分泌EPO的主要场所。我国人群乙型肝炎病毒(HBV)携带率达15%，乙肝相关性肾炎(HBV-GN)是HBV引起的肾脏继发性损伤[13]，HBV-GN的发生率占乙型肝炎患者的23%～65%[14]。HBV-GN的发生加上乙型肝炎进展至肝硬化后肝脏分泌功能的逐渐减退，将使得EPO的分泌减少，最终导致或加重贫血。

2.2 炎症损伤

当外界各种损伤如病原体感染、异物刺激等作用于机体，人体会产生相应的炎症因子介导的一系列反应，从而清除人体外来损伤刺激，及时保护机体，这种先天性的防御反应称为炎症。适当的炎症反应对维持人体的健康必不可少，但若机体对炎症反应的调节失去相应的控制，即不受控制的炎症反应持续存在，则对人体无益，还会破坏机体原本平衡的各种调控机制，最终导致各种疾病的发生[15]。近年来，铁调素(hepcidin)和核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)炎性小体对肾性贫血作用较受关注。

1)铁调素。由于CKD患者处于微炎症状态，诱发体内炎症因子水平升高，其中白介素-6(IL-6)与IL-6受体a结合，导致肝细胞中的酪氨酸激酶JAK磷酸化，进而磷酸化转录激活因子STAT，通过二聚化并易位到细胞核，促使铁调素编码基因HAMP表达，从而介导铁调素生成(同时铁调素水平升高还因为CKD患者肾小球排泄功能下降以及食欲减退，导致活性维生素D缺乏等原因可增加肝脏合成铁调素)，即CKD患者体内铁调素合成增多，排出减少，最终使得体内铁调素含量升高。铁调素在肾性贫血中的作用主要通过调节铁的代谢，人体内的铁大部分来自衰老的红细胞，但也有部分来源于肠道对食物铁的吸收。由于人体缺乏对铁特定的排泄途径，故铁的稳态关键在于调节肠道对铁吸收和需求间的平衡。细胞膜铁转运蛋白1(FPN1)是目前唯一已知的铁输出蛋白，主要功能是介导肠道上皮细胞对食物铁的吸收及储存铁的肝细胞和巨噬细胞等网状内皮细胞系统中铁的释放。铁调素是人体内调节铁吸收与利用的关键调节因子[16]，增高的铁调素可以与FPN1结合，通过铁调素-铁转运蛋白调节轴，导致FPN1被内化、磷酸化及泛素化，并在溶酶体中被降解[17]。另外，铁调素处于较高水平时，可直接抑制FPN1的铁转运功能[18]，使得肠道对食物铁吸收减少，也使得储存铁细胞对铁释放的减少，以致机体铁缺乏，从而导致或加重贫血。但由于对铁调素检测较复杂，故铁调素未能广泛应用于临床。

2)NLRP3炎性小体。NLRP3炎性小体是由“感应装置”NLRP3、“桥梁”凋亡相关斑点样蛋白(ACS)以及“前效应蛋白”天冬氨酸蛋白水解酶-1(pro-caspase-1)组成的多蛋白大分子复合物，其主要结构域是LRR、NACHT和PYD。ACS的主要结构域是PYD和CARD。NLRP3炎性小体发挥生物学效应的基础是3个部分的正常组装，释放效应蛋白caspase-1发挥作用，即NLRP3炎性小体被激活。当来自细菌或病毒等的病原体相关分子模式(PAMPs)、内源性危险信号(ATP、尿酸、淀粉样蛋白-β等)及外源性刺激因素(明矾、二氧化硅和石棉等)的危险或损伤相关的分子模式(DAMPs)激活病原体识别受体(TLR)，诱导核因子Kb(NF-kB)的产生，从而导致无活性的NLRP3、IL-1β和IL-18前体的产生。目前认为NLRP3的LRR结构域能感知危险信号，从而使NLRP3通过其NACHT结构域寡聚，最终导致NLRP3的PYD结构域与ACS的PYD结构域相互作用，而ACS作为“桥梁”作用，通过其CARD结构域与pro-caspase-1的CARD结构域相互作用,即通过“PYD-PYD”方式连接NLRP3和通过“CARD-CARD”方式连接pro-caspase-1，最终pro-caspase-1通过水解的方式将自身活化，剪切分解成caspase-1，caspase-1作为效应蛋白可以将无活性的IL-1β及IL-18前体分解成成熟的IL-1β和IL-18，这时有效应功能的IL-1β和IL-18被释放到细胞外，介导白细胞的活化和浸润，发挥其生物学效应，在炎症反应中发挥着关键作用[19]。

因为肾功能的持续下降，导致CKD患者双侧肾功能无法维持人体基本代谢的要求，从而进入终末期肾衰竭(ESRD)。目前认为肾间质纤维化是CKD进展至ESRD的共同通路和主要病理改变。而肾脏的微炎症状态与肾间质纤维化的发生发展密切相关，贯穿着病程的始终，也是纤维化的关键始动环节和发展的主要驱动力。成纤维细胞在肾间质纤维化的过程中占据主导地位，而正如上诉所说REPCs本质为肾间质成纤维细胞，故肾间质纤维化易引起肾性贫血。

2.3 铁代谢异常

每分子血红蛋白需要4个铁离子，CKD患者铁代谢异常除与上诉的铁调素有关外，还由于肾小球滤过率下降、微炎症状态、食欲减退、肠道吸收功能减退、慢性或反复失血及透析材料的不相容性等，普遍存在不同程度的铁代谢异常，是肾性贫血的重要发病机制之一[20]，具体可分为3种情况：

1)相对铁缺乏。相对铁缺乏是指机体内存储铁充足，但能被摄取和利用的铁不足，即功能性铁缺乏。临床上多用重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗贫血，其机制在于rHuEPO可增加人体内对可利用铁的需求量。虽然CKD患者体内的储备铁充足，但从骨髓中储存铁转变成循环中可利用铁的速度无法满足rHuEPO促进造血时的需要，从而导致相对性铁缺乏的发生。另外，铁调素水平的升高及缺氧诱导因子(HIF)调控十二指肠对铁的吸收、直接调控转铁蛋白及受体基因等也与相对性铁缺乏的发生有关[21]。

2)绝对铁缺乏。绝对铁缺乏是指体内存储铁不足或缺乏，与CKD患者食欲不振及饮食限制有关，同时部分CKD患者合并电解质及酸碱平衡紊乱等并发症，如高磷血症、代谢性酸中毒等长期服用磷结合剂、抑酸剂等药物的作用也有抑制铁吸收的可能。除此之外，内瘘手术及尿毒症患者长期血液透析失血等慢性失血也可导致或加重铁的绝对缺乏状态。

3)铁过载。铁过载是指体内总铁量过多超出了对铁需求的量，即铁负荷过多。由于治疗肾性贫血的新型药物rHuEPO价格高及使用途径(皮下注射)不方便等原因，若患者在口服或静脉补铁时未规律监测体内铁含量，会导致过量补铁，最终使得体内铁负荷过多；另外，对rHuEPO治疗贫血及铁剂等药物改善贫血不敏感者，反复输血也是体内铁负荷发生的高危因素。

人体内功能铁主要以铁蛋白及含铁血黄素的形式存储，但仍有部分自由铁会与低分子量的载体结合，这部分铁被称为细胞内可变铁池(LIP)。当体内铁过载时，LIP中的自由铁会增多，而过量的铁离子既可以通过Fenton反应产生活性氧(ROS)，也可导致非转铁蛋白结合铁(NTBI)增多并催化ROS的大量产生[22-23]。增多的ROS可异常激活DNA老化和损伤机制，诱导造血干细胞的老化及凋亡，从而破坏造血干细胞再生能力。ROS还可以通过影响造血微环境结构因子如钙黏着蛋白，直接参与造血干细胞微环境的调控进而影响骨髓的造血。而对于红系细胞，ROS主要是抑制红系祖细胞的成熟分化和破坏成熟红细胞，从而导致或加重贫血[24-25]。

2.4 体内毒素堆积

CKD患者由于肾小球滤过率降低，肾脏排泄功能减退，导致体内代谢产物无法正常排出体外，进展至ESRD的大部分患者虽然可选择透析代替肾脏排泄功能，但只能代替正常肾功能的10%～15%，而且清除的主要是小分子物质。就贫血的发生机制而言，影响骨髓红系细胞发育和红细胞的生成[26]，主要是那些无法有效排出体外的蛋白结合物，最常见的有多胺、喹啉酸、甲状旁腺激素及炎症因子等。多胺包括精胺、腐胺及尸胺等胺类，是氨基酸的代谢产物，堆积的多胺通过抑制红细胞的增殖过程，导致或加重贫血。喹啉酸主要通过抑制EPO的产生，使红细胞系集落生成减少，导致或加重贫血[27]。甲状旁腺激素的功能主要是调节体内钙磷的代谢，CKD患者由于肾小球滤过率的下降，导致血磷排泄减少(大部分血磷是通过肾脏排出体外，少部分是通过消化道随粪便排出)，体内血磷升高。由于机体钙磷乘积固定，血磷升高后会导致血钙浓度降低，使得甲状旁腺激素代偿性分泌增多。但甲状旁腺激素在升高血钙的同时也会使得红细胞内的钙离子增多。增多的钙离子又会使红细胞膜渗透脆性增加，红细胞易破裂，使得红细胞寿命缩短，导致或加重贫血[28-29]。

2.5 EPO抵抗

目前治疗肾性贫血的主基石是rHuEPO，不但降低患者输血次数，减轻临床用血量，也能很大程度地改善患者的生活质量和预后。但有研究[30]发现，有部分患者接受rHuEPO治疗后贫血未见明显好转，且心血管事件及死亡风险增加，这种现象称为EPO抵抗。EPO抵抗的诊断标准：在体内可用铁充足的基础上，rHuEPO每周皮下注射大于300 U·kg-1或静脉注射大于450 U·kg-1治疗4～6个月后，血红蛋白量仍不能达到标准值或维持目标值水平[31]。导致EPO抵抗的常见原因如下:

1)微炎症状态。微炎症状态是具有隐匿性及持续性的免疫状态[32]，有别于微生物感染所致的炎症反应，患者并未出现局部显性或全身感染的临床表现。CKD患者受毒素、补体及免疫复合物等刺激下，循环过程中C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子水平的轻度持续性增高，导致单核巨噬细胞系统激活诱导炎性反应的发生[33]。微炎症状态是CKD的重要特征，在CKD发生发展过程中起着关键作用。微炎症状态不但会影响骨髓微环境，抑制红细胞的生成、分化和成熟；还可导致红细胞膜脂质重塑，异形的红细胞会激活巨噬细胞，进而清除或破坏红细胞的功能，导致或加重贫血的发生。另外，持续存在的炎症因子也可通过抑制EPO的内源性产生和干扰EPO的下游信号通路及EPO的抗凋亡，影响铁代谢，最终导致EPO抵抗，从而导致或加重贫血的发生[34]。

2)继发性甲状旁腺功能亢进。随着CKD病情进展可出现低钙血症、高磷血症。低钙血症主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏及高磷血症有关；高磷血症是由于肾小球滤过率下降，磷滤过减少、尿磷排出减少及肠道对磷的吸收增加所致，抑制近曲小管产生骨化三醇[1,25-(OH)2-D3]，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)，可引起继发性甲状旁腺功能亢进，可导致纤维性骨炎，使骨髓红细胞生成减少，并抑制内源性EPO的生成，从而导致或加重贫血。

3)铝中毒。铝中毒与CKD患者肾脏排泄减少，铝摄入过多及尿毒症患者透析时用水净化不纯等有关，活体实验及体外测定均显示贫血与铝中毒相关[35]。与铝中毒有关的EPO抵抗主要是因为铝能与转铁蛋白结合，干扰铁与血红蛋白的结合。另外，铝还能抑制血红蛋白合成酶，故常表现为小细胞低色素贫血。

4)抗EPO抗体相关纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)。在排除铁等造血原料不足及透析不充分导致毒素堆积，骨髓穿刺结果有明显的红系增生障碍(红系祖细胞小于5%)，但粒系和巨核系未见明显异常，排除血液疾病导致的顽固性贫血的基础上，连续应用rHuEPO治疗4～8周以上，但血红蛋白仍以每周5～10 g·L-1的速度下降或者需要输血才能维持血红蛋白血红蛋白水平，同时抗EPO抗体阳性，方可诊断为PRCA[36]。对于肾性贫血患者应用rHuEPO导致PRCA的原因可能与rHuEPO配置、存储及使用途径等导致体内免疫反应异常有关：①rHuEPO的应用需皮下注射，皮肤下具有丰富的淋巴循环，皮下注射可能因免疫原性风险增加了药物的免疫原性，最终使体内免疫反应异常，导致抗EPO抗体的产生[37]；②临床发现PRCA多见于应用rHuEPO-α患者，而rHuEPO-α所含的聚山梨醇酯比rHuEPO-β高，由此推测可能是因为制造商在配置rHuEPO时因要降低传染病发生的风险等原因，用聚山梨醇酯80代替人血白蛋白，从而降低药物的稳定性(尤其是在温度高的环境中)，使得rhuEPO分子聚集形成微粒，在循环中异常激活体内免疫反应，改变了EPO的抗原性，最终诱导产生抗EPO抗体[38]；③由于储存条件等引起EPO空间结构改变，用于润滑预充注射器的少量硅胶等的污染，注射器中的橡皮塞可能释放了一些化学物质，在疾病发生中充当免疫佐剂的作用，无涂层橡皮塞中的某种有机化合物，如钨、硅等能诱导蛋白质变性，导致蛋白质折叠形成聚合物，这对Eprex免疫原性的增加起到辅助作用，所以临床建议使用带有涂层橡皮塞的预充型Eprex，强化低温链以及改变应用途径[39-40]；④PRCA还可能与CKD患者微炎症状态、使用免疫抑制剂、其他并发症如酸碱平衡及电解质紊乱、合并疾病像甲状腺功能减退症和脾功能亢进等有关。

5)左旋肉碱缺乏。左旋肉碱又称左卡尼汀可使长链脂肪酸进入线粒体基质，经氧化分解后为细胞供能，还将线粒体产生的断链脂酰基排出，促进脂类的代谢，改变了细胞膜的脂质代谢，增强红细胞膜对各种不同刺激，提高EPO的反应性，同时也降低透析患者红细胞膜的易脆性，从而延长红细胞的寿命。当CKD患者代谢产物蓄积、食欲差，透析对肉碱的清除，使得左旋肉碱减少，引起体内脂肪酸堆积，对细胞功能产生毒副作用，并导致细胞内能量缺乏，可出现贫血[41]。

6)丙烯腈膜的应用。维持性血液透析(MHD)是目前治疗CKD患者进展至终末期肾脏病(ESRD)最常见的治疗方式。MHD应用半透膜及溶质浓度差交换原理，将由于肾功能衰竭无法排除的部分堆积的代谢产物通过溶质交换排出体外，维持酸碱及电解质平衡，同时根据机体所需液体量排出多余液体。透析器是透析患者的主要装置，透析器的膜是以浓度差为推动力的分离膜，虽然目前可用于制备血液净化的高分子膜材质有数十余种，但由于临床上对用于血液净化的高分子膜要求严格，故目前常见的用于临床的高分子膜有聚丙烯腈膜、纤维素类膜及聚乙烯醇膜等。聚丙烯腈膜是少数已临床使用的合成高分子膜之一。

笔者在临床管理血液透析患者过程中发现，使用血管紧张素转换酶抑制剂和丙烯腈膜透析模式的肾性贫血患者使用rHuEPO剂量较其他患者高。王振全等[42]实验发现,丙烯腈会导致外周血出现大量棘红细胞，而且红细胞平均血红蛋白浓度降低、红细胞平均厚度以及红细胞分布宽度变大，提示丙烯腈不仅对血细胞数量影响而且对细胞形态和细胞膜也有毒副作用。目前尚未有明确机制解释丙烯腈对红系细胞的影响，可能与丙烯腈特殊的理化特征，即丙烯腈在体内发生双键断裂产生大量的CN基团，发生脂质过氧化产生自由基，可能会直接影响骨髓造血功能和(或)直接作用于血细胞引起外周血细胞数量和功能发生异常改变[43-44]。另外，丙烯腈膜有膜毒性，通过影响细胞内钙离子浓度及膜电位，破坏细胞膜的稳定性，从而使细胞破裂，减少红细胞寿命，导致或加重贫血。故长期使用丙烯腈膜透析患者可能会导致或加重贫血[45]。

2.6 各种原因所致失血

1)胃肠道慢性失血。主要与CKD患者肾功能衰竭，排泄功能下降，导致体内尿素及胃泌素的增多有关。具体是因为：①人体的尿素大部分是通过肾脏的排泄到体外，少数是通过胃肠道途径，由于CKD患者肾功能衰竭，经肾脏排泄的尿素减少，从而使体内堆积的尿素通过消化道排出增多，增多的尿素在胃肠道中经水解产生氨和碳酸铵，刺激胃肠黏膜，导致胃肠道慢性出血；②胃泌素的代谢途径也在肾脏，同理CKD患者体内胃泌素增多，而胃泌素的功能是促进胃酸分泌，体内胃酸分泌增多会造成胃黏膜的损伤，导致胃肠道慢性失血，最终导致或加重CKD患者贫血；③CKD患者消化道慢性出血还与机体凝血机制破坏有关，CKD患者由于肾功能衰竭导致体内代谢废物堆积，影响机体凝血功能的物质有甲状旁腺激素，酚酸及胍基琥珀酸等，通过抑制血小板第3因子(PF3)的释放、血小板释放花生四烯酸(AA)及5-羟色胺(5-HA)及抑制肾上腺素和二磷酸腺苷(ADP)等激发的血小板聚集反应，从而抑制血小板的粘附和聚集功能；④还与血小板免疫损伤有关，使血小板减少，同时血栓素的减少，亦可导致凝血功能异常从而导致慢性失血。

2)手术及血液透析(血透)失血。慢性肾衰竭毒症期行动-静脉内瘘成形术、腹膜透析置管术等手术失血会导致或加重贫血。血透是临床上治疗急性肾衰竭及慢性肾功能衰竭患者最常用的方式。由于进行血透的操作过程过于复杂且精细，故若操作不当会引起出血等后果，导致或加重CKD患者贫血，甚至死亡。血透前的操作问题主要包括透析机内消毒液未排尽、透析机预冲时气体未完全排尽、管道破损隐患未检查、透析机与管道连接操作不规范、静脉压测试接头处连接不稳、穿刺操作时未完全夹闭穿刺针、穿刺引血时未连接静脉回路、穿刺针与透析管道连接不稳。血透中的操作问题主要包括穿刺点反复穿刺、穿刺针固定不稳、透析导管受压或扭曲导致血液流通受阻、透析机故障处理不规范、抗凝剂使用不规范、肝素管连接不稳及失血监测器故障。血透后的操作问题主要包括静脉侧管分离过早、拔除穿刺针时未夹闭透析管及拔除穿刺针时对穿刺点的压迫止血操作不当[46]。

2.7 合并自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是由于机体免疫功能紊乱，产生针对自身红细胞抗原的抗体，从而破坏红细胞，骨髓造血功能无法代偿溶血，导致贫血的发生。AIHA诊断标准包括血红蛋白水平达贫血标准+检测到红细胞自身抗体+至少符合以下一条:网织红细胞百分比大于4%(或绝对值大于120×109L-1)或结合珠蛋白<100 mg·L-1或总胆红素≥17.1 μmol·L-1(以非结合胆红素升高为主)[47]，多继发于其他疾病，存在复杂的免疫紊乱，其原因有造血系统疾病(淋巴瘤、骨髓瘤等)、结缔组织病(SLE、类风湿性关节炎等)、骨髓增生异常综合征、ESRD，药物(抗生素等)、感染，血型不合、甲状腺功能亢进症等。由于免疫介导的炎症反应状态是CKD主要特点，故CKD患者体内或多或少存在免疫紊乱，这可导致CKD合并AIHA的发生。

2.8 各种原因所致营养不良

由于我国肾脏病的患病人数增多，另外随着腹膜透析技术的成熟及广泛开展，我国肾脏病腹膜透析人数正快速上升，据统计在腹膜透析患者中80%～85%存在营养不良[48]，这与残余肾功能下降、从腹膜转运中丢失蛋白质、代谢性酸中毒、厌食、胃肠道不适、微炎症状态、糖代谢紊乱等有关。另外，CKD患者由于体内毒素堆积，患者早期就可表现食欲减退，叶酸、维生素B12及含铁食物等摄入减少也可导致或加重贫血。

3 结语与展望

肾性贫血的发生与EPO分泌减少、铁代谢异常、炎症状态、毒素堆积、EPO抵抗、胃肠道慢性失血、红细胞寿命缩短、营养不良、药物使用、合并其他疾病、手术及透析失血、血液透析装置等有关，提示临床医生要认真对待CKD患者病情，及时处理相关异常指标。另外，中西医结合治疗可以改善CKD微炎症状态、延缓CKD疾病进展，在肾性贫血的治疗中扮演重要角色；HIF新型药物、靶向抑制铁调素药物及肾间质纤维化抑制药物等研究为治疗肾性贫血提供了一种新的思路。若肾性贫血患者经正规治疗仍未见明显起效，难以纠正的肾性贫血需警惕PRCA及慢性肾衰竭合并自身免疫性溶血性贫血的可能。