高血压脑出血外科治疗术式及手术时机的选择

李斌++冯屹++谭卫

【摘要】高血压脑出血（HICH）主要是由脑内动静脉或毛细血管出现破裂而引发的自发性脑血管病，具有一般高血压特征，是目前造成人类致死和致残的主要疾病之一，也是高血压病靶器官损害后最严重的并发症。其具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率四高的特点。外科手术仍是目前高血压脑出血的重要治疗方式。对于有手术指证的患者，积极采用手术治疗，可降低患者的死亡率和致残率，提高病人生存质量。但是对于手术方式的选择以及什么时期进行手术最为适宜，目前神经外科界尚未形成共识。应根据病人具体病情制定个体化的手术方案，争取达到最佳手术疗效与预后。本文对HICH外科治疗术式，时机的选择进行综述。

【关键词】高血压脑出血；外科治疗；时机；术式

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.06.00.03

高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH）是神经外科最常见的急重症之一，本病发病率高，生存者大半生活不能自理[1]，已成为国人目前致死和致残的最常见的疾病。本文对HICH的外科治疗术式及手术时机的选择进行分析总结报道如下。

1 高血压脑出血后脑损伤机制

脑出血导致脑组织的损伤包括原发性损伤和继发性损伤两大类。1.原发性损伤的发生是由于出血对脑组织冲击造成的直接损伤。因此出血速度、出血量与病情严重程度密切相关，此外出血部位也是严重影响病人病情的因素。随着出血增加进一步加重了原发性损伤。原发损伤根据发生的时间可分为三个时间段。（1）第一时间段为出血6小时以内，血块凝缩、蛋白聚集以及液体静压作用下，血液内的水分向脑组织内渗，从而导致了脑水肿，脑组织出现海绵样变性并逐渐扩大。（2）第二时间段为出血 6～24小时之间，是由于凝血级联反应，以及凝血酶通过细胞毒性受体或被凝血酶激活的酶原传递，使毛细血管内皮细胞通透性增高，水分向脑组织内渗出。逐步出现血肿邻近的脑组织坏死和出血，随着时间的延长，损害向周围脑组织扩展，脑水肿范围增大，进一步加重了脑组织损伤；（3）第三时间段为出血24小时以后。出血坏死的脑组织融合成片引起占位效应形成机械性压迫，局部压力增高。脑组织内的小血管受压，加上各种血液成分浸润、红细胞溶解、血红蛋白外溢等因素均可导致神经细胞的毒性损害。2.继发性损伤，主要包括血肿增加，导致机械性压迫加重，经一步发展形成脑疝。这些因素导致微循环梗阻，又加重了脑水肿及压迫，构成了恶性循环。最终发展为脑组织缺血坏死。加之血肿分解产物（如组胺，花生四烯酸等）以及其他递质都会导致脑血管痉挛，引发脑组织缺血缺氧。分解产物还可以引起炎症反应、水肿和细胞毒作用等病理变化[3]。这些损伤因素可以逐一出现并相互累加反复循环，导致了神经细胞不可逆的损害。目前观点认为继发性脑损伤是导致患者预后不佳的重要原因。

2 高血压脑出血的治疗现状

以往的治疗理念是采用内科保守治疗，但疗效并不满意，病死率达60%-70%。目前，外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗已形成共识[4] 。外科手术清除血肿不仅可以直接解除了占位效应，改善受压脑组织局部的血供，还可以预防血肿分解时释放的各种毒性物质造成的二次伤害。达到降低该病的死亡率，提高患者的生存质量，改善了患者的预后。但是资料显示，目前外科治疗的病死率仍达到3%- 51%。因此采用何种手术方式，如何把握具体的手术时机才能达到较好的疗效，降低死亡率，至今尚未有统一认识。

3 手术时机选择

早在1903年Cushing就指出：尽早手术清除颅内血肿可降低由于血肿占位引起的颅高压，但是早期行手术治疗是否会改善患者预后目前仍没有统一的定论。Bagley认为，脑出血在发生几天后出现血肿分解，血肿与周围脑组织粘连轻微，易于分离和清除。此时宜于手术治疗，且可减少术后再出血的机会。所以在出血两周内手术较为合适。Cook指出，在发病24小时内患者多呈休克状，整体病情危重，此时手术风险极大。而发病48小时后出现了颅内压增高、脑组织缺血缺氧、肺部并发症等均会对手术疗效产生较大影响。因此，在发病24～48小时之间行手术治疗是最为适宜的手术时机。从上世纪70年代起，主张早期（发病6～24小时）或超早期（发病6小时以内）手术日益增多。但一项随机、对照、前瞻试验研究指出超早期手术受到后勤保障方面的制约，这正是脑组织损伤进一步扩散的直接原因。有研究指出：大量脑出血患者手术时间并不是越早越好，而是在病人能够耐受致命性出血的时间在8小时以上，且呼吸、心跳、血压等生命体征相对平稳，才有可能获得生存[5]。最近的研究结果表明，高血压脑出血病人的病情在发病早期是动态发展，约30%的初发血肿在出血后的数小时内可继续增大，从而导致了患者病情逐渐恶化。因此，出血量目前已被作为判断高血压脑出血预后的一个重要指标。对高血压脑出血病人急诊处理的关键应在于防止出血进一步增加，阻止病情的进一步恶化。因此对于高血压脑出血，理论上应在发病早期给予手术治疗，但对于手术的最佳时机一直存在争议[6]。高血压脑出血后血肿周围的脑组织存在着一个缺血的半暗带，半暗带内神经细胞的病理改变在一定时间内是可逆的，如果能够及时在此时间窗内给予适当的干预，可以使半暗带脑组织功能得到良好恢复。高血压脑出血发病后20-30分钟即可形成血肿。血肿造成不可逆性脑实质损害多在出血后6小时左右[7]。在出血 6-24小时内，毛细血管通透性增高，渗出增加，脑水肿进一步加重，并逐渐出现邻近血肿的脑组织坏死。而在出血>24小时后，神经细胞毒性损害逐渐加重，导致脑损害进行性不可逆加重。因此，超早期在各种损害发生之前就清除了血肿，使血肿周围濒临死亡的脑组织早期改善了血供，从而改善预后。但发病的6小时内，出血尚未完全停止，血肿不稳定，过早手术增加了术后再出血机率[8]，但手术过晚又有错过了最佳手术时间，血肿对神经组织造成了不可逆转的损伤[9]。因此，有学者认为超早期手术可以及时有效地解除颅内高压，改善损伤区域的血供，减轻脑水肿等并发症的发生，最大可能地减少了脑组织的损伤[10]。但也有部分学者认为，在发病初期患者的生命体征尚不稳定，手术耐受性较差，颅内出血尚未停止，此时采取手术会增加术后再出血的机率，所以主张发病后6-24小时手术为最佳时间窗[11]。笔者认为，手术治疗的目的主要是防止继发性损伤的发生。发病超早期主要以原发损伤为主，继发损伤主要发生在发病24h以后，对于手术时机的选择倾向于6-24小时之内，生命征平稳后进行。

4 手术方式的选择

高血压脑出血的手术目的是清除脑内血肿，减少脑组织受压，减轻继发性脑水肿，改善脑组织的血供，增加脑组织的供血、供氧。达到降低颅内压的目的。同时也减少了脑组织继发性损害的发生。从而降低死亡率和致残率。对于高血压脑出血患者采用何种手术方式治疗、减少并发症，降低死亡率并改善预后是神经外科领域一直探讨的问题[12]。目前常用的手术方式按手术创伤的大小可分为三大类。

第一类为开骨瓣的颅内血肿清除术，有资料表明去骨瓣减压开颅血肿清除术对于血肿量较大的大脑半球高血压脑出血是一个非常有必要的手术方式 [13] ，尤其是出血量大，形成脑疝的危重病人。该术式可迅降低颅内压力，解除脑干的压迫，及时挽救病人生命。其最大优点是术野清晰，可以在直视下完全清除血肿及周围液化坏死的脑组织，止血彻底。同时去除了骨瓣，最大限度地缓解颅内压。 缺点是手术在全麻下进行，有一定的麻醉风险。手术时间较长，切口损伤大，术中出血量多，周围脑组织医源性损伤大，术后脑水肿反应重，出现并发症机率高。这些因素都影响了患者的恢复。该术式一般适用于重症患者，导致术后死亡率显得相对较高。

第二类为小骨窗开颅血肿清除术。是在传统的开颅手术基础上进行改良，打开一小骨窗（直径2.5-3.0 cm），在直视或借助显微镜、内镜，进行血肿清除术。小骨窗微创血肿清除术作是一类微创手术，手术创伤性小，手术野较清晰，术中可选择适当的进入路径，绕开脑表面大血管和重要功能区，最大限度降低医源性神经功能损伤。在高血压脑出血手术治疗中有着巨大的优势。近年来，小骨窗开颅显微手术在临床逐渐受到神经外科医生青睐。早期小骨窗显微手术清除颅内血肿是值得推荐和提倡的治疗高血压脑出血的手术方式，适用于大部分高血压脑出血患者患者。有研究报道[15]，早期小骨窗微创血肿清除术优点在于手术创伤较小，机体应激反应轻微，并发症较少。其缺点是：术中骨窗小，减压不充分，故对于血肿量较大且术前已出现脑疝的重症患者，不宜采用。

第三类为血肿微创穿刺抽吸或引流术。该类手术包括：1.微创血肿穿刺引流术。 术前根据CT片定位，避开头部各层次的重要血管和功能区。由头皮直接穿刺进入血肿，抽吸出部分血肿，然后定期用尿激酶注入，溶解并引流血肿。由于创伤小，操作简便，目前已逐渐受到神经外科医生的重视，并被广泛推广应用于临床。该术式简单易行，适合于基层医院开展。2.立体定向血肿抽吸术。在全麻下安装立体定向框架，计算出血肿中心（穿刺靶点）的X、Y、Z坐标值定出穿刺角度和深度，然后置入穿刺针，到达靶点后采用震荡手法抽吸或运用负压抽吸，当抽吸出的陈旧性血肿接近总量的75%左右可停止。然后从原手术通道置入引流管。使用尿激酶向血肿腔内注入，溶解引流血肿。3.立体定向内窥镜手术。先利用立体定仪选择好手术通道，将神经内镜导入血肿腔，通过反复抽吸及冲洗清除血肿。最后置入引流管溶解并引流血肿。4.神经导航辅助微创手术。神经导航技术能将不可视靶点变为可视靶点，使手术中血肿定位更准确，操作更简便，可以最大限度地减轻手术副损伤。5.脑室外引流术。适用于脑出血破入脑室患者。目前多行钻孔脑室外引流术，通过引流管注入纤维蛋白溶解剂，同时结合腰穿脑脊液置换治疗，促进血肿的吸收和血凝块外排。此大类手术最大缺点在于无法在直视下有效止血，以至于术后再出血机率高。术中无暴露，血肿清除不够完全彻底。不能去骨瓣减压，对降低颅内压的效果不佳。同时需要注入纤溶药物，有诱发局部再次出血的可能。引流时间较长，增加了感染机率。部分术式需要一定设备和条件，如立体定向头架、脑室镜、神经导航等，难以推广普及。

综上所述， 高血压性脑出血具有起病急、进展快、预后较差等临床特点[16]。20%的高血压脑出血患者经规范化治疗后生活可自理，但35%-50%的高血压脑出血者往往30天内死亡[17]。因此，规范化的治疗方式显得尤为重要。目前高血压脑出血的手术治疗已经比较普及，但是在手术方式及手术时机上的选则上仍有较大的分歧。手术时机和手术方式的选择对于治疗效果和病人的预后有较大的影响。尤其是手术时机的选择，对降低脑组织损伤程度，术后的恢复有重大的临床意义。目前临床上尚无改善高血压性脑出血患者预后，降低致残率及死亡率的有效治疗方式和预防性措施，对于手术时机及方式的选择上，神经外科界还无法形成统一的标准和共识。手术方式及时机的选择必须适合病情的发展，不仅需要考虑病情的需要也要考虑医疗单位的医疗水平。笔者认为发病后7-24小时行小骨窗微创血肿清除术适用于大部分高血压脑出血患者。但要依据患者的不同病情，采取个性化的治疗方案，以提高救治的成功率，不能一味认为某种手术方式最优。目前需要多中心随机对照研究结果，给手术时机及方式的选择提供参考。现在正在进行治疗国际性协作研究有可能实现这一目标。

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