基于数据挖掘分析针刺治疗卒中后认知功能障碍的临床规律

王倩文,郑婵娟,夏文广,尚帅杰

[1.湖北中医药大学,武汉 430065;2.湖北中医药大学附属新华医院(湖北省中西医结合医院),武汉 430015;3.湖北省直属机关医院,武汉 430064]

卒中是导致残疾的主要疾病之一[1]。卒中后患者出现不同程度运动、言语、认知等方面的功能障碍,其中出现至少 1个认知领域功能障碍的患者高达83%[2]。卒中后认知功能障碍(post stroke cognitive impairment, PSCI)会降低患者对康复训练的理解及主动配合能力,从而影响患者的全面康复,降低患者生命质量并缩短其生存时间,已成为卒中后疾病负担的重要原因[3-4]。研究表明,对PSCI进行早期干预可延缓甚至逆转其发展为痴呆[5-6],但目前尚未发现针对PSCI确切有效的药物治疗。中医针刺治疗认知障碍有着几千年的历史,具有疗效显著、不良反应少、费用低廉等优势,适宜于推广应用,但对于针刺治疗 PSCI尚未有统一临床规范的标准及指南。本文运用数据挖掘对针刺治疗卒中后认知功能障碍的选穴规律、治疗方法、联合治疗方案等临床规律进行探索分析,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

利用中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、维普中文期刊服务平台(VIP)、万方数据知识服务平台(WanFang)检索 1989年 1月至2021年8月有关针刺治疗卒中后认知功能障碍的临床文献。检索词为“针刺”“针灸”“电针”“针”“刺”“灸”“温针”“脑卒中”“中风”“脑血管意外”“脑梗塞”“脑梗死”“脑出血”“认知障碍”“认知功能障碍”“痴呆”。

1.2 文献纳入标准

①文献类型为随机对照研究;②研究对象依据国内外同行公认的诊断标准,符合卒中诊断,并伴有明确认知功能障碍者;③观察组干预措施以针刺治疗为主,单独或合并其他中西医结合治疗手段,针刺处方为十四经穴或经外奇穴,且有明确的针刺处方;④对照组干预措施为假针刺、中药、西药、不同的针刺处方、不同康复治疗或不干预;⑤结局指标至少选用 1种认知功能检测量表或采用有效率、听觉事件相关电位(P300)检测度等结局指标。

1.3 排除标准

①重复发表文献;②合并其他疾病并影响本研究者;③观察组干预措施采用耳穴、皮肤针、头皮针为主要治疗措施。

1.4 数据预处理及数据库建立

对所有腧穴的名称和归属经络参照《针灸学》[7]予以规范处理。纳入文献若未分证型,则录入主穴及配穴;多证型辨证取穴则只录入主穴。利用 Microsoft Excel 2016建立数据库,分析腧穴、经脉使用频次、特定穴应用及针刺联合治疗情况等。采用 SPSS26.0进行 Ward聚类法并绘制聚类分析树状图,基于Apriori算法,采用SPSS Modeler18.0进行关联规则分析并绘制复杂网络图。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索文献3 176篇,最终纳入115篇,涉及穴位83个,穴位总应用频次为798次。

2.2 腧穴使用频次分析

共83个腧穴,总频次798次。百会、四神聪、神庭、三阴交、风池、内关、足三里、水沟、太溪、丰隆为应用频次最高的 10个穴位,累计使用频率达59.2%;其中百会、四神聪和神庭的应用频次分别为99次、65次和60次,位居前三。详见图1。

图1 腧穴使用频次

2.3 经脉腧穴使用及频次分析

督脉为腧穴使用频次及腧穴使用数量最高的经脉。针刺治疗卒中后认知功能障碍的腧穴使用总频次为798次;其中督脉腧穴使用频次为262次,腧穴使用数为 22个;其次足少阳胆经和经外奇穴,腧穴使用频次分别是93次和72次。详见表1。

表1 针刺治疗卒中后认知功能障碍经脉腧穴频次及数量

2.4 特定穴使用情况分析

治疗 PSCI的针刺处方中,交会穴(313)、五输穴(103)及原穴(97)的应用频次位列前 3,其中交会穴使用频数及腧穴个数远高于其他特定穴。详见表2。

表2 针刺治疗卒中后认知功能障碍特定穴使用频数

2.5 关联规则分析

挑选频次≥8的腧穴进行关联规则分析并绘制关联网络图,百会-四神聪为针刺治疗卒中后认知功能障碍的核心腧穴组合。设置支持度(15%)、置信度(95%)后共获得17组符合条件的腧穴组合。其中百会-四神聪出现在穴位处方中的前项支持度最高为 56.5%,其次是百会-风池,百会-风池-四神聪。详见表3。

表3 针刺治疗卒中后认知功能障碍腧穴关联规则分析

2.6 聚类分析

选取频次≥15的穴位进行聚类分析,分为两类可得到百会-四神聪以及丰隆-太冲-合谷-印堂-神门-悬钟-太溪-风池-足三里-三阴交-内关-水沟-本神-神庭。详见图2。

图2 针刺治疗卒中后认知功能障碍的聚类分析树状图

2.7 针刺联合其他治疗分析

通过对联合治疗方案的使用频次分析发现,临床多采用针刺联合药物、认知康复训练、经颅磁刺激技术等综合的治疗方案。其中针刺联合西药的应用频次最高,为29次;针刺联合认知康复训练次之,为27次。详见表4。

表4 针刺联合不同疗法治疗PSCI的频次及频率

2.8 卒中后认知功能障碍与卒中后痴呆常用穴位、有效率对比及关联规则分析

纳入文献中有 97篇关于中风后认知功能障碍及18篇关于中风后痴呆的研究。分析发现百会为针刺治疗认知功能障碍和痴呆应用频次最高的穴位。认知功能障碍的治疗中神庭、四神聪应用也较多;痴呆使用较多的还有风池、三阴交;详见表5。关联规则分析中发现治疗认知障碍前项支持度最高的穴对为百会-四神聪;治疗痴呆支持度最高的穴对为百会-风池;详见表6和表7。不同程度认知障碍有效率统计中,卒中后认知功能障碍针刺治疗的有效率高于卒中后痴呆,详见表8。

表5 针刺治疗认知功能障碍与痴呆前10穴位频次及频率

表6 针刺治疗卒中后认知功能障碍腧穴关联规则分析

表7 针刺治疗卒中后痴呆腧穴关联规则分析

表8 认知功能障碍与痴呆总有效率比较 (例)

3 讨论

卒中后认知功能障碍(PSCI)属于中医学“呆病”“健忘”“痴证”等范畴。本病病位在脑,以肾精亏虚为本,痰浊瘀血内阻为标,虚实夹杂,互相作用;治疗应扶正祛邪,标本兼顾。现代研究表明针刺治疗卒中后认知功能障碍可以通过扩张血管,加大血流量以减少脑损伤,并能增强海马体的学习或记忆功能[8-9]。

本研究发现,对于 PSCI的针刺治疗,临床选用频次最高的前3位腧穴分别为百会、四神聪和神庭。这与赵晨研等[10]针对血管性认知功能损害的针刺选穴规律的研究及苏萌等[11]对于轻度血管认知障碍的临床选穴规律的分析所得结论一致。现代研究发现针刺百会有益于促进改善学习记忆能力,其中枢效应机制可能与增加海马与额叶、顶叶之间脑网络的功能连接有关[12];针刺四神聪能够增加脑血流量,改善大脑皮质功能,对于神经系统功能等方面具有积极作用[13];刘娇等[14]的研究认为神庭穴主要作用在于调控神经系统,对于神志方面的疾病,非神庭不能治。百会、四神聪和神庭3个穴位均位于头部,有中医针刺近治法之用,即腧穴具有治疗其所在及邻近部位的作用。

经脉频次分析中,督脉为治疗PSCI运用最多的经脉。《针灸甲乙经·卷二》:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑,上巅循额至鼻柱,阳脉之海也。”督脉分支“上额交巅上,入络脑”。督脉在十四经脉中与脑部的联系最为紧密。张道宗教授根据多年运用针灸防治脑病临床经验,总结出针刺治疗脑病应首选督脉穴位,并创立了“通督调神针刺法”[15]。程红亮等[16]选取神庭、百会、风池、大椎为主穴治疗血管性认知功能障碍的患者,发现针刺督脉组穴可以升高血清红蛋白,改善大脑缺血缺氧状态,减少神经细胞损伤,从而提升患者的认知功能。其次为足少阳胆经,有学者认为中风的主要病因为肝阳上亢,胆为肝之腑,肝胆相照,取胆经之腧穴,以发挥平肝潜阳、醒神开窍的作用[17]。

从特定穴的分析结果可以得出,交会穴的应用最为广泛。其中头部交会穴选用频次最高,分别为百会、神庭和风池,有学者在针对轻度血管认知障碍的临床选穴规律之特定穴分析中得到与本文类似的发现[11]。交会穴可使不同经脉间互通脉气,通过针刺交会穴激发人体多经脉从而达到调理多脏腑的功能。从腧穴关联度分析中得出腧穴配伍频次最高的两组穴位分别是百会-四神聪、百会-风池。百会与四神聪配伍,有增强益智醒脑开窍之功,而百会与风池配伍,具有平肝熄风、清热疏利头目的功效,可共奏扶正祛邪之用。

聚类分析结果可以分为两大聚类群,第 1类为百会-四神聪,此二穴是针刺治疗PSCI的核心腧穴,且均为头部穴位。刘裴雯等[18]的研究也表明,在针刺治疗PSCI的治疗中,头针对认知功能的改善作用更突出。余穴为第2类,多做配穴加减。其中第2大类又可分为5个小聚类群,分别是丰隆-太冲-合谷-印堂-神门-悬钟-太溪,为远近配穴,合用可调养肝肾,益精生髓,理气化痰,醒神开窍;风池-足三里,足三里补益气血,风池疏理头部气血,两穴合用滋养先天精气以充养脑髓;三阴交-内关-水沟,补泻并用,补益脾肾,清利头目;本神调养心神;神庭醒脑益智。从以上聚类分析结果可以发现,本病针刺选穴以近部取穴的头部腧穴为主,配穴多考虑本病“肾精亏虚为本,痰瘀内阻为标”的病机,注重对肝肾经的调节从而补益精血以治本,兼顾通络醒脑开窍以治标。

本研究发现,针刺联合西药的综合治疗方法使用频次最高。关于针刺治疗失忆性轻度认知障碍的meta分析发现,针刺联合西药可以显著提高患者简易智力状态检查量表评分,改善患者认知功能[19]。周丽等[20]对针刺治疗血管源性轻度认知障碍的meta分析表明,针刺结合其他疗法对患者认知功能的改善更加显著,并且针刺治疗本身的疗效也比单纯西药疗法获益更大。针刺联合认知康复训练次之,多项研究证实针刺联合认知康复训练对改善PSCI疗效更显著,且明显优于单独的认知康复治疗或针刺治疗[21-28]。本研究发现综合治疗方案中针刺联合西药及针刺联合认知康复训练的运用最多,提示PCSI的中西医结合综合治疗方案可能是最佳的临床策略。

将纳入文献按研究对象分为 PSCI和中风后痴呆两类,得到认知功能障碍的治疗常选用百会、神庭和四神聪;痴呆常选取百会、风池和三阴交。痴呆是认知功能障碍进一步发展的结果,与认知功能障碍的治疗相比,穴位选取上更注重补泻并用,取百会、风池清利头目、醒神开窍的同时,常结合三阴交补益精血以充髓。研究还发现对于PSCI的临床疗效优于卒中后痴呆,因此临床治疗中我们应重视认知功能的筛查并对出现认知障碍的患者采取尽早干预,以延缓甚至逆转其进一步发展。

综上所述,针刺治疗 PSCI选穴以头部腧穴为主,主要选取百会、四神聪、神庭,配穴常选用督脉及胆经穴位。治疗时间上应尽早干预,治疗方法上多采用以针刺为主的联合治疗方案。本研究也存在一定的局限性,纳入文献样本量偏小,且未对PSCI的不同中医证型针刺进行归纳分析,下一步将探索PSCI的不同中医证型针刺选穴规律、针刺治疗手法、治疗时间及联合治疗方案等。