耳穴电刺激治疗脑梗死后吞咽障碍的疗效观察及对运动诱发电位的影响

杨瑛,金海鹏,2

(1.福建中医药大学,福州 350122;2.北京中医药大学厦门医院,厦门 361012)

吞咽障碍是脑梗死后常见的并发症之一,吞咽的生理反射过程分为口腔期、咽期和食管期,其中咽期障碍是脑梗死后吞咽障碍中最常见的,主要表现为咽部下咽困难、呛咳或误吸[1]。此外气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等也是其较为严重的并发症[2]。中医治疗脑梗死后吞咽障碍的方法有很多,常见的有体针、舌针、项针等,其中耳穴治疗是一种安全有效的疗法。查阅文献发现耳与支配吞咽肌肉的迷走、舌咽神经关系密切,通过耳穴刺激,可以增强皮质脑干束的传导兴奋,进而改善其吞咽功能。本研究应用耳穴电刺激治疗脑梗死后咽期吞咽障碍,与常规针刺进行疗效比较,并初步探讨其与运动诱发电位的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年9月至2021年3月在北京中医药大学厦门医院针灸康复科、神经内科住院的符合本研究纳入标准的60例患者。将SPSS22.0软件输入程序编码获得随机号装进密封、不透光的信封里,信封里面的编号即为受试者入选的顺序号,遵循从小到大的顺序依次选择,例如第3个患者的随机编号为3,第10个患者的随机编号为10,以此类推。当患者入组时,开启信封,可确定其入选组别,并接受信封中所对应的治疗。根据上述分组方法,60例患者分为观察组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究已通过北京中医药大学厦门医院伦理委员会批准(2020⁃K016⁃01)。

1.2 诊断标准

参照《中国脑血管病诊治指南与共识》[3]中脑梗死的相关诊断标准。经纤维内窥镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)证实存在以下咽期吞咽障碍的一项或多项[4]。会厌谷或梨状窝大量残留并经多次吞咽后不能完全清除,咽启动迟缓,重复吞咽,腭咽闭合不全,喉上抬受限,环咽肌失弛缓。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 60～80岁;③处于脑梗死恢复期(发病2周至3个月);④患者神志清楚,生命体征平稳,能配合治疗;且患者自愿并签署知情同意书。

1.4 排除标准[5]

①有认知障碍,不能积极配合检查和治疗者;②并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、糖尿病者;③植入心脏起搏器者;④既往有或同时合并影响吞咽功能的其他疾病者,如头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤等;⑤经颅磁刺激检查禁忌者,如头颅带有金属、颅内压明显增高等;⑥凝血功能障碍者;⑦施术部位局部皮肤破溃、感染者;⑧临床资料不全者。

1.5 剔除和脱落标准

①入组后未曾用按照试验设计治疗者;②无任何记录者;③受试者依从性差或者自行中途中止治疗者;④在治疗过程中接受其他治疗方案者。

2 治疗方法

两组均在脑梗死二级预防治疗的基础上,进行咽期吞咽障碍的康复训练[6],包括冰刺激、门德尔松手法、气道保护手法。

2.1 观察组

行耳穴电刺激治疗。耳穴取心和咽喉。穴位定位参照相关标准[7]。患者取坐位或仰卧位,采用75%乙醇棉球反复消毒3次,用0.25 mm×25 mm一次性毫针针刺,以针尖稍刺破软骨为宜(深度 2～3 mm),得气后进行电针刺激(6805-D电针仪),设定电流为1 mA、频率为5 Hz的断续波,通电时间为30 min。每日治疗1次,初诊患者先从左耳开始,两耳交替针刺,6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗3个疗程。

2.2 对照组

予常规针刺治疗。参照《针灸治疗学》[8]中关于中风病假性延髓麻痹的治疗方案。针刺穴位取廉泉、金津、玉液、风池(双)、合谷(双)、太冲(双)、通里(双)。患者取仰卧位,常规消毒后进行针刺治疗(针具选用0.25 mm×40 mm一次性毫针)。廉泉向舌根方向斜刺2寸;金津和玉液用三棱针点刺出血5 mL为宜;风池向对侧口角方向斜刺 0.5～0.8寸,局部感到酸胀为宜;合谷、太冲和通里直刺0.3～1寸,平补平泻。除金津、玉液外,其余穴位留针30 min。每日治疗1次,6 d为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment, SSA)[9]

该量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差。

3.1.2 纤维内镜吞咽检查下评估 Rosenbek渗漏/误吸量表[9]评分

根据食物进入气道的位置、与声带的关系和被清除出气道的能力,将误吸程度分为8级。评估两组患者治疗前后的Rosenbek渗漏/误吸评分。

3.1.3 经颅磁刺激运动诱发电位(transscranial magnetic stimulation-motor evoked potential, TMS-MEP)

采用磁场刺激仪(中国武汉依瑞德公司,CCY-I型),峰值刺激强度为 3T,用“8”字形线圈进行刺激,记录肌电信号用电极采用双极盘状表面电极(直径0.46 mm,记录面积0.07 mm2)。75%乙醇溶液清洁皮肤,清除皮肤表面油脂,降低电阻,增加表面电极与皮肤间的导电性。双极表面电极置于左右两侧下颌舌骨肌、茎突舌骨肌和二腹肌前腹等舌骨上肌群体表投影区,记录电极置于舌骨中部与下颌骨中部连线中点外侧2 cm,参考电极置于记录电极外侧,两电极相距 2 cm,地极置于前臂远端。采用磁刺激仪配套的头帽,按照国际10-20系统做网格图[10]。手持刺激线圈,磁刺激线圈置于顶颞前斜线下2/5的Cz处,线圈平面与头颅平行,线圈柄与正中矢状面呈 45°角,以 80%最大输出强度给予单脉冲刺激,以每次向前或外侧移动1 cm的方法寻找出最大运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)的部位,即为最佳刺激点。标记后在最佳刺激点以每次5%的速度逐步减小,直至MEP波幅开始减小,确定5次刺激中能引出3次MEP波幅大于50 µV的最小强度为运动阈值(MT),再以110% MT连续刺激10次。治疗前后分别在患侧大脑半球刺激,刺激后记录同侧下颌肌群的MEP。取10次MEP的波幅、潜伏期平均值纳入分析。

3.2 疗效标准

采用尼莫地平法,自拟疗效评定标准。总有效率＝[(基本痊愈＋显效＋有效)例数/总病例数]×100%。

基本痊愈:SSA评分减少≥90%。

显效:SSA评分减少＞45%且＜90%。

有效:SSA评分减少≥18%且≤45%。

无效:SSA评分减少＜18%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料若符合正态分布以均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用两独立样本t检验;计量资料若非正态分布则比较采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后SSA和Rosenbek渗漏/误吸评分比较

治疗前,两组SSA和Rosenbek渗漏/误吸评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组 SSA和Rosenbek渗漏/误吸评分均较同组治疗前降低(P＜0.05),且观察组两项评分均低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后SSA和Rosenbek渗漏/误吸评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 S S A评分 R o s e n b e k渗漏/误吸评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 3 0 3 4.0 0±5.0 5 2 3.1 3±3.1 7 1)2) 5.1 0±1.6 1 2.1 7±0.7 5 1)2)对照组 3 0 3 4.8 0±4.2 5 2 8.3 3±3.6 1 1) 5.4 3±1.7 2 3.7 0±1.3 7 1)

3.4.2 两组治疗前后TMS-MEP波幅和潜伏期比较

治疗前,两组TMS-MEP波幅和潜伏期比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组TMS-MEP波幅和潜伏期均较同组治疗前改善(P＜0.05),且观察组两项指标均优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后TMS-MEP波幅与潜伏期比较 (±s)

表3 两组治疗前后TMS-MEP波幅与潜伏期比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 波幅(µV) 潜伏期(ms)治疗前 治疗前 治疗前 治疗后观察组 30 214.00±57.09 406.00±46.951)2) 12.16±1.18 9.79±0.441)2)对照组 30 211.00±55.98 270.00±47.921) 12.08±1.24 11.46±1.121)

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 86.7%,优于对照组的 60.0%,组间差异具有统计学意义(χ2＝5.455,P＜0.05),详见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

脑梗死后吞咽障碍主要是由于舌咽神经核、迷走神经核和舌下神经核受损或核下性损伤导致真性球麻痹,或双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹,从而导致患者出现舌体运动障碍、环咽肌开放不充分、食物残留增加等现象[11-12]。咽期作为吞咽过程中的关键环节,主要由咽缩肌、环咽肌、咽中肌、咽下肌等肌肉与会厌软骨附着的肌肉韧带共同协调合作,支配这些器官的神经及脑干核团、锥体束、吞咽中枢、大脑皮质病变时,就会出现以呛咳、渗漏、误吸为主要症状的吞咽困难[13-14]。吞咽障碍早期可导致营养不良,进一步发展会引起吸入性肺炎或者死亡等严重后果。

针刺因安全性高、不良反应少、疗效突出等优势,被广泛应用于脑梗死后吞咽障碍的康复治疗中[15],且已被写入2017版中国吞咽障碍治疗指南[16]。耳穴疗法属于针刺疗法之一,具有安全性高、疗效好、操作简便、不良反应少等优点。《灵枢·口问》:“耳者,宗脉之所聚也。”耳与脏腑经络之间有着极为密切的关系,是疾病的反应点也是疾病的治疗点[17]。通过刺激耳部相应的穴位,以通经活络,调理机能,使脏腑经络气血阴阳得到平衡[18]。耳廓上布满了丰富的神经,其中舌咽神经和迷走神经与吞咽的关系最为密切[19]。迷走神经与舌咽神经耳支分布于耳轮脚周围皮肤,且主要分布在耳的胸、腹腔内脏代表区,因此选用耳穴心[20-21]。心开窍于舌,且吞咽活动与舌的关系密切,心气足则舌的运动功能才能灵活,有助于改善吞咽功能。再加上咽喉穴能治疗吞咽困难[22],与心穴合用调节口面咽喉神经,从而提高舌咽部肌肉的灵活性,促进吞咽功能的恢复。配合持续的电针刺激,对迷走、舌咽神经进行被动刺激,可以促进受损的神经功能恢复。且研究证实通过增加迷走神经的传入冲动可以影响吞咽皮质的兴奋性[23],是因为迷走神经与脑干结构相连,迷走神经刺激可促进大脑皮层中枢神经可塑性介质的释放,如乙酰胆碱[24]。

通过本研究发现,耳穴电刺激能明显改善患者的吞咽功能,其 SSA评分、纤维内镜下 Rosenbek渗漏/误吸量表都较治疗前有明显改善,且疗效较常规针刺更佳。本研究还采用TMS-MEP来评估耳穴电刺激对吞咽皮质脑干束兴奋性的影响,来探讨其治疗吞咽障碍的机制。经颅磁刺激(TMS)可以评估中风患者的皮质兴奋性和皮质脊髓束、皮质脑干束的完整性[25]。经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)是一种无创性检测手段,通过经颅磁刺激运动皮质在靶肌记录到肌肉运动复合电位,可以检查运动神经从皮质到肌肉的传递、传导同路的同步性和完整性,提供有关运动功能恢复的信息,进而提高康复有效率[26]。应用咽肌的经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)的波幅、潜伏期来直接反应吞咽皮质脑干束的兴奋性。试验结果表明观察组咽肌MEP治疗前后有显著差异,MEP波幅较对照组明显升高,MEP潜伏期较对照组缩短。说明耳针电刺激作为外周感觉传入的一种特殊方式,可能因为增加了迷走神经耳支的刺激,使相应的传入神经纤维将传入信息均传递给脑干神经元网络中的“中枢模式发生器”进行整合,被激活的神经元数目增多,使皮质-脑干-吞咽肌的传导通路兴奋性增高,刺激诱发吞咽反射,进而改善吞咽功能。

综上所述,在西药治疗和常规康复训练的基础上,耳穴电刺激治疗脑梗死后咽期吞咽障碍疗效优于常规针刺,可更好地改善患者吞咽功能,其机制可能与增强皮质-脑干-吞咽肌传导通路的兴奋性相关。