通督调神针刺法治疗肝肾亏虚型血管性痴呆疗效观察

卫星,张闻东,赵建军,苏星星

(1.安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061;2.合肥佰惠长荣医院,合肥 230000)

血管性痴呆(vascular dementia, VD)是由各类脑血管病引发的脑部机能异常所致的以行为、认知力与记忆力功能障碍为主要症状的临床综合征[1]。此病属于一类进行性、慢性病变,病情大多为波动性表现。流行病学调查显示,中国内地VD发病率为1.1%～3.0%。与阿尔兹海默病不同,VD被确定是在早期干预下症状可逆的疾病[2]。据相关文献研究显示,临床上多以药物干预、针刺、认知功能训练等治疗 VD。而近年来,中医药在 VD的治疗中体现出一定的优势[3-5]。有不少医者在该病的针法上进行了相关研究,也取得了一定的进展,如选择头穴丛刺法及八脉交会穴,或选择针刺颈夹脊穴,或采用头针联合井穴刺血治疗等[6-9]。本研究采用通督调神针刺法配合常规针刺治疗肝肾亏虚型VD患者25例,并与单纯针刺治疗25例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例肝肾亏虚型 VD患者均为 2019年 9月至2021年9月安徽中医药大学第二附属医院住院患者。根据时间次序编序,经随机方式均等归入治疗组和对照组,每组25例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[10]。①有认知障碍,相关病史和科学的评定依据;②存在血管相关性脑损伤,如有血管潜在风险,卒中既往史,脑血管病发生后的神经功能缺失表现,有脑血管的损伤影像检查证明等;③确诊脑血管损伤为诱发认知损害的首要因素,确定认知损害与血管因素存在直接关联。

1.2.2 中医辨证标准

肝肾亏虚型辨证诊断标准根据王启才主编的《针灸治疗学》[11]中肝肾亏虚型痴呆病中医辨证依据。患者表现为记忆力衰退,爆发性苦笑,性情不定;伴有昏曚目眩、夜寐难安,亦或颤或痫。舌质红、苔薄黄,脉弦数。

1.3 纳入标准

①与 VD诊断标准相符,同时辨证属肝肾亏虚;②年龄为50～79岁,CT或MRI证实脑血管病发病且时间明确;③卒中前不存在认知功能障碍,目前病情平稳;④患者或家属同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①因其他因素所致的痴呆者;②伴重度基础疾病包括肾、肝与心功能异常与血液系统病变者;③重度神经缺损患者;④Hachinski缺血指数未及7分者;⑤未遵守课题方法进行治疗和评价而无法评价疗效者;⑥正在接受其他药物治疗可能对药效评估产生干扰者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

基础治疗以《中国脑血管病防治指南》[12]为参照,在研究过程中每位患者均注意预防并发症及二次复发,并因人而异实施对应治疗,如采取降压、降糖、调脂等基础治疗。此外,根据指南要求,予对症治疗。

2.2 治疗组

2.2.1 通督调神针刺法治疗

取百会、神庭、风府、大椎、命门和至阳穴。针刺部位常规消毒后依次施针,针具统一为 0.25 mm×25 mm和 0.30 mm×40～50 mm。百会、神庭平刺0.5～1.0寸,采用平补平泻;风府要求指之以颌,入皮 1寸,捻转疾而泻之;大椎、命门和至阳直刺0.5～1寸,轻提重插补之。以上诸穴得气后留针30 min。除周日外,每日均操作1次,1个疗程为8周。

2.2.2 常规针刺治疗

参照《针灸治疗学》[11]中痴呆病取穴方案,主穴取四神聪及双侧太溪、大钟、悬钟和足三里穴;配穴取双侧肝俞和三阴交穴。针刺部位消毒后依次施针,针具要求同前。四神聪平刺 0.5～1.0寸,行平补平泻法;太溪、大钟、悬钟、足三里和三阴交直刺1.0～1.5寸,捻转徐缓而补之;肝俞直刺 0.8～1.0寸,捻转徐缓而补之。以上诸穴得气后留针30 min。疗程同前。

2.3 对照组

仅采用与治疗组中常规针刺相同的治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

本研究对3项量表及1项生化指标进行观察,包括①简易精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)评分;②蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)评分;③日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)评分;④血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

3.2 疗效标准

参照血管性痴呆中医辨证量表[13]进行疗效评定。

临床控制:症状消失,神清,对答切题。

显效:症状大致恢复,对答时基本切题,反应一般。

有效:主要症状减轻,对答时基本切题,然而依然存在人格障碍、智力障碍、反应迟钝等不良表现。

无效:症状未见改善,甚至变得更加严重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析。符合正态分布、方差齐性的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;反之采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率(92.0%)明显高于对照组(68.0%),差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后各项量表评分比较

由表3可见,两组治疗前各项量表(MMSE、MoCA、ADL)评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后MMSE、MoCA评分均较同组治疗前显著上升,ADL评分均较同组治疗前显著下降,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后各项量表评分比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后各项量表评分比较 (x ±s,分)

3.4.3 两组治疗前后血清Hcy水平比较

由表4可见,两组治疗前血清Hcy水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清Hcy水平均较同组治疗前显著降低,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后血清Hcy水平比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后血清Hcy水平比较 (x ±s, µmol/L)

4 讨论

血管性痴呆重要的临床表现在于机体功能的减退,其中以精神、认知等高级功能为主,此过程为动态进行的,并且此病的发生是由脑血管病变后而引发的。血管性痴呆患者人数与日俱增,但当下对于该病的确诊及机理研究仍受到很多限制,也因此对诊疗的实施带来很多障碍。近年来,通过VD发病机制可知,对VD的探索有多维度、多层面的进展[14]。在中医学领域,VD属“呆病”“痴呆”等范畴。肾主智,肾虚,则智不足。肝肾俱虚,其精血衰败,无以化髓生神,元神失养心智必受其乱,故脑髓海失盈为痴呆的发病之基;肝肾亏虚,引起气、血、津液运行及化生均紊乱。气乱则津缓生痰,血乱则化邪成瘀,痰瘀相携而袭于络。经络不通,精不得上养髓化神生智,其元神亦不能下达其令。督脉上至项后风府入脑,至巅顶,督脉不通,则脑髓不得充,元神失养的表现为神乱;阳脉不通周身之气亦不得畅,神不得下控百骸如常,此为发病之标,共成本虚标实之证[15]。究其病因,其治疗关键在于通调督脉,督脉调畅可下传神明、上充髓海,则气充血旺,脑窍得养,窍开神醒而病向愈[16]。

通督调神针刺法,畅通督脉、可调神志,是国家级名老中医张道宗教授凝结其毕生所学,不断地将理论和实践相结合所孕育而出的针法,其要点在于“病变在脑,首取督脉”,且在临床运用中取得显著的疗效[17-19]。通调督脉不仅可直接上输肝肾之精血充养脑髓,亦可利于脑神下传,终使体之健、神敏捷。神庭为元神之府,具有醒脑宁神之功效;百会、风府、大椎皆为多脉所经之要穴,其中百会有醒神益智、升举阳气之效;风府可通关开窍,醒神益智;大椎为一身阳经必过之居,取之一身之阳皆可激发;命门通督脉,补肝肾,激发肝肾之气。诸穴相伍自上而下调通督脉,督脉通,痰瘀祛之有道;同时激发一身之气,气之胜,能化邪外出,痰瘀亦得除。众穴相合有助于通畅督脉、补益肝肾,终而脑得充,髓得养,神得清,百骸、言语皆得控。

Hcy是由蛋氨酸转化而来，其内部存在硫基。有学者发现,单纯的Hcy升高即可使细胞失去稳态,使得血管的通透性及内环境皆发生改变,引发脑血管病的发病,进而并发认知功能障碍和痴呆[20],故可将高 Hcy视作VD的一项独立风险因素。血液中高含量Hcy会逐步诱使脑内血管硬化,进而影响脑内血供,脑实质长期处于低供状态,会慢慢萎缩,重者因缺血而出现脑坏死等,最终发病血管性痴呆[21]。不仅如此,血液中Hcy含量过高亦可直接侵损神经细胞,由此波及脑神经,进而引发认知机能的低表达[22]。有研究表明,健康老年人的高水平Hcy为认知机能受损的一项致因,高Hcy与脑白质体积减小和认知功能下降有着明显相关性[23]。在导致认知障碍的独立危险因素中,Hcy是少有的可控性因素。而叶酸含量负向相关于血浆Hcy水平,叶酸摄入量的提高会导致血浆 Hcy含量减少[24]。有研究发现,针刺能有效降低认知障碍患者的 Hcy水平,并提高体内叶酸含量[25]。也有研究表明,针刺配合中药不仅可以降低患者血中Hcy水平,亦能改善脑循环,促进脑代谢,进而减轻Hcy对脑组织的损伤[26]。

本研究结果显示,通督调神针刺法能改善肝肾亏虚型血管性痴呆患者的症状及生活质量,同时可一定程度降低患者血中Hcy水平,亦减轻脑神经的损伤,并且其疗效优于普通针刺。因而在治疗肝肾亏虚型 VD患者时,通督调神针刺法会提高常规治疗效果,值得进一步在临床中运用。此外,本研究还发现对个别重度痴呆患者疗效不甚理想,相关机理探讨需在进一步临床研究及动物实验中探索。