针刺联合冰棉棒刺激对卒中后假性球麻痹吞咽障碍患者表面肌电图及血清GFAP、GDF-15的影响

杨晶,张京兰,王非

(湖北省武汉市中医医院,武汉 430000)

假性球麻痹是卒中常见并发症,由双侧大脑皮层或皮质脊髓束上运动神经元受损所致,以吞咽、构音障碍等为主要表现[1]。吞咽障碍的发生率高达 46.3%～56.9%[2],可导致营养不良、吸入性肺炎等,影响患者康复及生活质量,增加死亡风险[3]。针对卒中后假性球麻痹吞咽障碍,临床上多予吞咽功能康复训练、口腔温度刺激训练等。吞咽功能康复训练可加强口唇、舌、面颊、咽喉部等吞咽肌群的肌力和协调性,提高咀嚼、吞咽及进食功能,但其疗程偏长,短期疗效难以令人满意[4]。咽部冰刺激可增强软腭、咽、舌根部敏感性,强化吞咽反射,防止肌肉废用性萎缩,其操作简单,利于临床推广,但治疗方案仍需加强规范,缺乏高质量的临床研究[5]。针灸治疗卒中后吞咽障碍由来已久,对患者神经功能、脑血流动力等有良性调节作用,促使破坏了的神经反射弧重新建立,改善咽部肌肉的收缩性、协调性[6-7]。本研究采用针刺联合冰棉棒刺激治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍,与单纯冰棉棒刺激进行比较,观察其对患者表面肌电图及血清神经胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)和生长分化因子(growth differentiation factor, GDF)-15的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月就诊的74例卒中后假性球麻痹吞咽障碍患者,以随机数表法分为对照组和观察组,每组37例。对照组因出现新发病灶、病情加重脱落1例,观察组因不能耐受针刺脱落2例,最终纳入统计对照组36例,观察组35例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准[8]

有卒中病史;吞咽功能障碍,有假性球麻痹的其他症状,如构音障碍(言语謇涩、发音不清)、情感障碍(表情淡漠、强哭强笑)等;软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌萎缩、震颤,咽反射存在,锥体束征阳性以及病理性脑干反射阳性;头颅CT或MR检查提示在延髓运动神经核以上部位存在单侧或双侧梗塞或出血。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②性别不限,年龄 40～70岁;③生命体征平稳,意识清楚,依从性好;④发病 3个月内;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脑外伤、口咽部疾病等其他原因引起的吞咽障碍者;②伴有严重的心、肾、肝等原发疾病者;③妊娠、哺乳期者;④有出血性疾病者;⑤已参加其他临床研究者。

1.5 剔除及脱落标准

①出现严重不良反应或自行退出者;②自行接受其他治疗或未按本研究既定方案接受治疗者;③试验期间病情突然加重者;④临床资料缺失者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予冰棉棒刺激。患者仰卧位,张开嘴;医生手持冰棉棒触及患者舌系带两侧的金津、玉液穴及腭弓、咽后壁、舌后根等。每个部位冰棉棒停留 3～5 s,以上部位全部刺激结束后,嘱患者做空吞咽、鼓气等动作。每次重复5次上述操作,每日2次,共治疗4周。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上予针刺治疗。取百会、哑门、廉泉和天突穴。患者侧卧位,暴露局部皮肤。医生根据患者胖瘦灵活选用长25 mm或40 mm寸针灸针。常规消毒后,百会向前沿皮刺 0.5～0.8寸,哑门向下颌方向缓慢刺入 0.5～1寸,廉泉向舌根方向斜刺 0.8～1.2寸,天突先直刺0.2寸后针尖转向下方沿胸骨后壁刺入 0.5～0.8寸;均行平补平泻手法,得气后留针30 min。每日1次,每周6次,共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验[9]

分别于治疗前后,嘱患者端坐,一次性喝下 30 mL水,观察其吞咽时间及呛咳情况。1级为能顺利1次将水咽下;2级为分2次以上喝下,不呛咳;3级为1次咽下,有呛咳;4级为分2次以上喝下,有呛咳;5级为频繁呛咳,不能全部咽下。

3.1.2 标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment, SSA)[10]

分别于治疗前后采用SSA评估患者吞咽功能。SSA总分18～46分,分值越高,表示吞咽功能越差。

3.1.3 表面肌电图(surface electromyography,sEMG)

分别于治疗前后采用表面肌电图仪记录患者吞咽5 mL温开水时舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程及最大波幅值。

3.1.4 血清GFAP和GDF-15水平

分别于治疗前后抽取两组患者5～10 mL静脉血,以酶联免疫测定法检测血清GFAP和GDF-15水平。

3.2 疗效标准[11]

治愈:吞咽障碍症状消失,洼田饮水试验为1级。

显效:吞咽障碍症状明显改善,洼田饮水试验未达1级,而提高2级以上。

有效:吞咽障碍症状有所改善,洼田饮水试验未达2级,而提高1级。

无效:吞咽障碍症状改善不显,洼田饮水试验等级无变化。

总有效率＝[(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析和处理。计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 97.1%,高于对照组的 80.6%,差异具有统计学意义(P＜0.05),详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后洼田饮水试验评定等级比较

治疗前,两组洼田饮水试验评定等级比较,差异无统计学意义(Z＝﹣0.514,P＞0.05)。治疗后,两组洼田饮水试验评定等级均较同组治疗前改善(P＜0.05),且观察组优于对照组(Z＝﹣2.807,P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评定等级比较 (例)

3.4.3 两组治疗前后SSA评分比较

治疗前,两组 SSA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组SSA评分均降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后SSA评分比较 (x ±s,分)

3.4.4 两组治疗前后舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽时程及最大波幅值比较

治疗前,两组舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程及最大波幅值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程均缩短(P＜0.05),最大波幅值均增高(P＜0.05);且观察组舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程及最大波幅值均优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽时程及最大波幅值比较 (±s)

表5 两组治疗前后舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽时程及最大波幅值比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 舌骨上肌群 舌骨下肌群吞咽时程(s) 最大波幅值(µV) 吞咽时程(s) 最大波幅值(µV)对照组 3 6 治疗前 2.5 3±0.5 4 3 1 9.8 1±2 9.4 3 2.7 1±0.5 5 2 9 7.7 7±2 9.1 9治疗后 2.1 8±0.6 1 1) 6 0 7.4 8±6 6.7 9 1) 2.3 3±0.5 6 1) 5 9 3.6 3±5 4.7 8 1)观察组 3 5 治疗前 2.3 9±0.5 6 3 1 7.1 1±2 8.5 0 2.5 5±0.5 9 3 0 0.6 6±2 3.9 7治疗后 1.8 4±0.4 5 1)2) 7 5 3.0 5±9 3.9 5 1)2) 1.8 9±0.4 2 1)2) 7 3 1.7 0±8 3.5 9 1)2)

3.4.5 两组治疗前后血清GFAP和GDF-15水平比较

治疗前,两组血清GFAP和GDF-15水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清 GFAP和GDF-15水平均降低(P＜0.05);且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血清GFAP和GDF-15水平比较 (±s)

表6 两组治疗前后血清GFAP和GDF-15水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数GFAP(ng/mL) GDF-15(pg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 36 8.05±1.29 6.52±1.311) 799.59±52.53 658.95±63.771)观察组 35 7.74±1.46 4.69±1.131)2) 814.39±53.45 553.25±95.371)2)

4 讨论

假性球麻痹多由脑血管疾病引发,造成两侧上运动神经元受损,导致延髓运动性颅神经核失去了上运动神经元的支配,咀嚼肌、舌肌、唇肌、咽肌等相关肌肉肌力减弱及肌肉协调性下降,口、舌、咽部感觉异常,可见咀嚼、食团形成及推送困难,吞咽反射延迟、喉头上提及咽后壁肌肉收缩减少,严重时可导致呛咳、误吸[12-13]。

冰棉棒疗法可提高软腭、咽部敏感性,给予脑皮质、脑干感知刺激,改善吞咽相关组织器官及神经肌肉的功能,减少唾液分泌,触发吞咽启动,恢复吞咽反射[14]。除了腭弓、咽后壁、舌后根等常规部位外,本研究还对经外奇穴金津、玉液进行冰刺激,将物理温度刺激与穴位特异性进行有机结合,以期提升临床疗效。金津、玉液二穴位于舌下两侧,有舌神经、舌下神经、舌深静脉、舌动脉分布,是治疗卒中后吞咽障碍的常用穴果显示,观察组总有效率高于对照组;治疗后,两组洼 位[15]。冰棉棒刺激金津、玉液二穴可改善局部气血运行,刺激舌神经、舌下神经,提升舌肌肌力和协调性;还增强中枢神经兴奋性,重建神经环路,加速吞咽、语言功能恢复[16]。

针刺具有调理脏腑、疏通经络、运行气血、开窍醒神功效,可增加脑卒中患者脑部供血,改善脑内循环,减轻脑组织损害程度,加强大脑功能区的代偿作用,在治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍具有一定优势和潜力[17]。本研究选取百会、哑门、廉泉和天突穴。百会位于人体之巅顶,针之可引导精血上荣脑窍、调养神明;哑门为督脉与阳维脉之会穴,有通经络、开神窍、治失语之功,主治口舌、神志疾患;廉泉“在颌下,结喉上,舌本下”,有疏通舌窍、通利咽喉之效,可治“舌根急缩,下食难”;天突是阴维脉、任脉的交会穴,深层有舌下神经降支分布,有清咽利喉开音功效。以上诸穴相配,共奏醒脑开窍、活络利舌、通利咽喉之功。本研究结田饮水试验评定等级均改善,观察组优于对照组;两组SSA评分均降低,观察组低于对照组。说明在冰棉棒刺激基础上加用针刺可进一步提高临床疗效,改善吞咽功能。

表面肌电图技术可记录吞咽过程中相关肌群的肌电活动,定量评估吞咽过程中相关肌群的功能,反映吞咽时程及吞咽障碍时肌肉协调性、疲劳度等,为吞咽障碍的诊断、疗效评估提供依据[18]。卒中后吞咽障碍患者因皮质、皮质下或脑干吞咽中枢的损害,导致吞咽启动延迟、咽部肌群收缩速度减慢,肌肉活动时间延长,协调性受损,在表面肌电图中多表现为吞咽时程的延长;吞咽功能减弱,吞咽肌群肌力减退、收缩无力,则最大波幅值降低[19-20]。可见,表面肌电图吞咽时程及最大波幅值是反映舌咽部功能的重要指标。本研究结果显示,治疗后,两组患者舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程均缩短,最大波幅值均增高;观察组舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程及最大波幅值均优于对照组。说明针刺联合冰棉棒刺激可改善患者表面肌电图的吞咽时程、最大波幅值,促进舌咽部功能恢复。

GFAP作为中枢神经系统星形胶质细胞胞质内的特异性酸性蛋白,是活化星形胶质细胞的特异性标志物。中枢神经系统发生损伤后,星形胶质细胞发生损伤、凋亡,GFAP从损伤的星形胶质细胞中溢出,通过血脑屏障进入血液,促使血液GFAP水平上升[21]。GDF-15是转化生长因子β超家族中的一员,在脉络丛中大量表达,并由此分泌至脑脊液中。以往研究发现,缺血性卒中患者血清GDF-15水平明显高于健康受试者,且随着神经功能缺损程度、梗死体积增加而升高[22-23];血清GDF-15水平与卒中预后明显相关,病后90 d预后不好患者的GDF-15水平明显高于预后较好的患者[23]。本研究中,治疗后,两组血清GFAP、GDF-15水平均降低,观察组低于对照组,提示针刺联合冰棉棒刺激可降低血清GFAP和GDF-15水平,其治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍的机制可能与此相关。

综上,针刺联合冰棉棒刺激治疗卒中后假性球麻痹吞咽障碍疗效优于单纯冰棉棒刺激,可促进吞咽功能恢复,改善舌骨上、下肌群表面肌电图的吞咽时程及最大波幅值,降低血清GFAP和GDF-15水平。