穴位埋线对卒中后膝关节过伸功能恢复的影响

方丽娜,牛相来,肖亚平,周钰

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830000)

卒中是发病率高、致残率高、死亡率高的难治性疾病,虽有 70%患者后期恢复具有步行能力,但还是会因中枢神经系统不同程度受损,遗留各种异常运动模式。下肢运动功能障碍是主要问题之一[1],其中下肢肌力和平衡力下降、肌张力异常、膝运动控制障碍等最为常见,易引发膝关节受承能力差、本体感觉减退导致膝关节过伸状态,极易影响患者步行能力及下肢运动康复进程[2]。纠正膝关节过伸是恢复患者步行能力和下肢运动功能的重要目标之一[3]。目前临床多以药物治疗、康复训练、物理因子及中医针灸单一方法治疗或联合治疗。穴位埋线疗法在近些年广泛运用于临床,在治疗卒中方面也有较好疗效,但用于卒中后下肢膝关节过伸的研究不多[4]。故本研究在常规康复训练基础上予穴位埋线治疗卒中后膝关节过伸,并观察其对膝关节功能恢复的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取新疆医科大学第一附属医院 2019年 3月至2020年8月康复医学科、针灸推拿科门诊和病房的卒中后膝关节过伸患者 62例,按随机数字表法分为两组(对照组和治疗组),每组31例。研究过程中,对照组中因病情变化脱落 1例;最终纳入统计为对照组30例,治疗组31例。两组性别、年龄、病程、患侧和中风类型比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照 1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的卒中诊断标准[5];符合Loudon膝关节过伸的诊断标准[6]。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准》[7]中相关诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准,并经磁共振成像或头颅CT确诊为卒中;②初次发病,无既往病史,病情稳定,病程15 d至6个月,年龄≥40岁;③下肢肌力≥Ⅱ级,均为一侧肢体瘫痪;④无意识或认知功能障碍、无气管切开;⑤股四头肌痉挛、腘绳肌肌力减弱,膝关节后伸角度＞5°;⑥患者及家属同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重心脑血管疾病、高血压、糖尿病,以及肿瘤疾病等严重并发症者;②有精神性疾病,不配合或拒绝接受治疗者;③先天性膝关节后伸,以及创伤性膝关节损伤导致膝关节过伸者;④下肢痉挛＞2级者。

1.5 脱落标准

①因其他突发疾病无法继续治疗者;②因个人原因无法完成所有治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予常规康复治疗与训练[8]。①下肢躯干控制训练、体位转移训练、坐站位平衡训练以及上下楼梯训练;②患侧膝关节控制训练,包括患侧负重训练和重心转移训练;③股四头肌与腘绳肌交替抗阻训练,此训练是为了使股四头肌和腘绳肌达到等长收缩、平衡两肌的目的;④胫骨前肌训练,包括斜坡训练和强化胫前肌训练,目的是锻炼患者踝背屈能力,达到主动锻炼效果。

2.2 治疗组

在对照组常规康复治疗与训练基础上予穴位埋线治疗。取伏兔、梁丘、血海和足三里穴(膝前区)以及承扶、阴谷、委阳和承筋穴(膝后区),腧穴选择参照《针灸学》[9]痹证处方。将准备好的 0号羊肠线 1.5 cm,穿入9号一次性埋线针具内,穴位处常规消毒后,埋线针迅速刺入穴位,得气后固定针体推进针芯,将医用羊肠线埋入穴位内,退出针管,用消毒棉球按压针孔片刻,并用无菌创可贴贴于针孔处,嘱24 h内勿洗澡,以防感染。

穴位埋线15 d进行1次,康复训练每日1次(除周日),共治疗30 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)评分

共17个检查项目,每项最高2分,共34分,分数越高,运动功能越好。分别于治疗前后对患者下肢进行FMA评分评估。

3.1.2 功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)[10]分级

共分为6级。0级为患者不能行走或仅能在平行杠内行走,或在平行杠以外行走时需 2人监护或帮助以确保安全;1级为在平地上行走时需要2人双手辅助,辅助者双手需要持续支撑患者身体重量;2级为在平地上行走时需要 1人帮助,辅助者手需要持续或间断轻触患者身体;3级为本人不需要他人接触身体帮助就能平地行走,需1人现场监视保护或口头提示;4级为能在平地独立行走,但在上下楼梯(至少上下7个台阶)、斜坡(长 1.5 m,坡度≥30°)、或非平地上行走时,需要身体接触的帮助;5级为能在平地或非平地、楼梯和斜坡上独立行走。分别于治疗前后对患者进行FAC分级评估。

3.1.3 疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分

针对患肢疼痛予以评价。以0～10分计患肢疼痛程度,分数越高疼痛越重。分别于治疗前、治疗 15 d后、治疗后对患者患侧下肢进行疼痛VAS评分评估。

3.2 疗效标准[11]

参照Loudon膝关节过伸诊断标准中相关标准[11]。

有效:患者在站立相的足底着地期和支撑期负重时,出现膝关节向后伸展＜5°。

无效:患者在站立相的足底着地期和支撑期负重时,出现膝关节过度向后伸展＞5°且伴有身体重心向后移,有向后倾倒的现象。

总有效率＝(有效例数/总例数)×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用Mann-Whitney U秩和检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 83.9%,对照组为 60.0%,组间比较差异具有统计学意义(P＝0.038＜0.05),详见表2。

3.4.2 两组治疗前后下肢FMA评分比较

治疗前,两组下肢FMA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后下肢FMA评分较同组治疗前升高(P＜0.01),且治疗组治疗后高于对照组(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后下肢FMA评分比较 (x ±s,分)

3.4.3 两组治疗前后FAC分级比较

治疗前,两组 FAC分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 FAC分级优于同组治疗前(P＜0.05),且治疗组治疗后FAC分级优于对照组(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后FAC分级比较 (例)

3.4.4 两组治疗前后患侧下肢VAS评分比较

治疗前,两组患侧下肢VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。治疗15 d后和治疗后,两组患侧下肢VAS评分均优于同组治疗前(P＜0.05), 且治疗组均优于对照组(P＜0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后患侧下肢VAS评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后患侧下肢VAS评分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗15 d后 治疗后治疗组 31 5.87±0.95 3.09±0.87 2.29±1.18对照组 30 5.53±1.10 4.66±1.24 3.70±1.39组间t/P值 - 1.276/0.207 ﹣5.736/0.000 ﹣4.256/0.000治疗组与治疗前t/P值 - - 12.553/0.000 13.919/0.000对照组与治疗前t/P值 - - 2.513/0.018 5.825/0.000

4 讨论

卒中后膝关节过伸的患者广泛存在,多为代偿性改变,一般在患肢支撑期出现膝关节过度伸展,导致重心后移,身体出现后倾势,过伸态使得膝关节的力线、稳定、负重及缓冲作用逐渐打破,长期过伸会损伤半月板、关节囊、脂肪垫等膝部稳定装置,致膝周软组织病变造成患肢疼痛及下肢运动功能障碍,因此是卒中后步行障碍的主要因素之一,也是影响下肢康复的重点[12]。纠正卒中膝过伸态的重点是膝关节的控制能力和力量[13],股四头肌占膝关节控制的主导地位,同时腘绳肌做屈伸协调,方能发挥正常。目前膝过伸发病机制不全明确,股四头肌、屈膝肌能力缺陷是膝过伸态的诱因[14]。本次纳入以股四头肌痉挛、腘绳肌力弱为主研究,通常屈伸膝肌力等比方能发挥正常功能、保持下肢步态稳固,卒中后患者下肢以伸肌肌张力增高为主[15],屈伸膝肌力前后平衡破坏,屈膝肌力过小,锁膝不稳,而引起膝关节过度后伸。临床上膝过伸往往涵盖多因素,单一治疗无法真正纠正,综合治疗的叠加效应能发挥最大治疗优势。本研究以康复训练为基础,通过观察穴位埋线疗法对卒中后膝过伸的疗效,探究其对功能恢复的影响。

穴位埋线是以针灸腧穴近治作用[16]理论为基础。近治作用是一切腧穴主治共有的特性,均可治疗局部、经络所过循行、邻近组织及器官疾病;腧穴不仅是气血输注的部位,当人体生理功能失调时,又是邪气所客之处,在疾病治疗时又是针刺的刺激点。本研究所选的伏兔、梁丘、血海和足三里穴属足阳明胃经、足太阴脾经腧穴,“脾胃为气血生化之源、主四肢肌肉”,脾胃经络之气充盛,则筋肉得以濡养;且以上四穴位于大腿前侧、内侧及膝关节周围,在穴区解剖中伏兔穴位于股直肌、股中间肌中,梁丘穴位于股外侧肌中为主治膝关节屈伸不利之要穴,血海穴位于股内侧肌中,三穴穴区定位及穴区神经均为股四头肌和股神经肌支通过并分布[9],故三穴并用加之足三里为强壮要穴能振奋经气,其支者循于大腿前侧,并为足阳明胃经五输穴之“下合穴”,能刺激和激发经气、促进神经肌肉功能恢复[17]。承扶、阴谷、委阳和承筋归属足太阳膀胱经、足少阴肾经,位于大腿后侧,均能主治下肢痿痹、挛痛、中风半身不遂;承扶即“承担托扶也”,其穴区于臀大肌下缘中点有坐骨神经伴行,阴谷穴穴区位于半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头;委阳位于股二头肌区,承筋穴为足太阳膀胱经五腧穴之“经穴”,“经脉者所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”[18]。以上穴位埋线刺激的腧穴穴区肌肉和神经位大腿前侧及后侧、亦为稳固膝关节且作屈伸运动的重要肌群和神经分布。穴位埋线疗法是在针灸学和中医学理论下延伸发展的现代医学产物,将医用羊肠线埋入相应穴位而产生一系列生物理化刺激效应的外治法。现代研究表明中风痉挛态与中枢兴奋性神经递质和抑制性神经递质二者失调有关,李瑞青等[19]课题组研究表明穴位埋线可平衡谷氨酸-谷氨酰胺循环,从而调节中枢神经系统中兴奋性与抑制性神经递质的双向调控来治疗痉挛、功能障碍。埋线刺入后新鲜血液渗出的刺血效应,可改善机体微循环,缓解血管痉挛,改善组织缺氧,调和气血,加快机体组织恢复能力,提高肌力。《素问•调经论》:“视其血络,刺其出血,无令恶血得入于经,以成其疾。”《素问•三部九候论》:“血去则经隧通矣。”线体埋入机体能激发自身应激能力加速循环和淋巴回流,加快致痛物质代谢减轻疼痛。此外线体埋入穴位后还有长效的后作用效应,维持长久大剂量刺激,待完全吸收最长时日达15～20 d之久。

通过针刺效应、长效针感效应、刺血效应起到复合刺激,不仅巩固和提高针刺疗效,而且激发人体应激能力,提高机体营养代谢而产生良性诱导的中枢神经双向调节作用,再配合康复训练发挥综合治疗最大疗效,故提高或改善了卒中后肌力减弱或肌肉挛缩导致的膝关节过伸态。本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组,治疗组治疗后下肢FMA、FAC分级优于对照组,治疗组治疗15 d后及治疗后患肢VAS评分优于对照组。可见,在常规康复治疗基础上,穴位埋线可显著改善卒中后膝关节过伸,促进膝关节功能恢复,提高膝关节运动能力。