胰腺闭合性损伤致迟发性胆胰管狭窄1例报道

陆家樑 鲁葆春 方剑锋

患者女，34岁。因“外伤后腹部疼痛近1个月”于2021年7月25日入住浙江大学绍兴医院。患者1个月前上腹部因手推车挤压受伤，伤后感上腹部持续性隐痛。既往体健，否认手术及其他重大外伤史。入院后腹部超声检查提示胰头部回声不均，胆囊增大伴胆囊内胆泥沉积。血生化检查：ALT 466.7 U/L，AST 1 125.4 U/L，碱性磷酸酶207.6 U/L，γ-谷氨酰基转移酶172.7 U/L。予胃肠减压，头孢美唑钠抗炎，生长抑素抑制胰酶分泌等保守治疗，腹痛缓解后出院，出院诊断为腹腔内出血、胰腺损伤（Ⅰ级）、急性胆囊炎、肝功能异常。出院后患者仍感上腹部隐痛及饱胀感，遂于2021年7月25日复诊考虑梗阻性黄疸入院。体检：巩膜黄染，两肺未闻及啰音，腹部平软，剑突下压痛，反跳痛不明显，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。入院后予乙酰半胱氨酸护肝，间苯三酚、硫酸镁解痉等治疗。血生化检查：ALT 271.8 U/L，AST 260.3 U/L，碱性磷酸酶400.3 U/L，γ-谷氨酰基转移酶 648.5 U/L，TBil 25 μmol/L，DBil 16 μmol/L。腹部CT检查示胆囊偏大，胆总管下端显示不清，管壁稍增厚，伴以上肝内外胆管扩张；胰头部局部密度欠均匀，周围见斑片状密度增高影（图1）。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）示肝内外胆管轻度扩张（图2）。诊断：肝功能不全、梗阻性黄疸、胰腺损伤、腹腔积液。拟行内镜治疗。于7月30日行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）。术中双导丝分别进入胆管、胰管，造影顺利，见胆总管中上段重度扩张，胰腺段见约10 cm狭窄，胆囊未显影，故用8.5 F扩条扩张狭窄处，在胆总管内越过狭窄放置9 cm长圣诞树塑料支架1根，在胰管内置入5 F，5 cm单猪尾塑料胰管支架1根（图3），胆汁、胰液引出通畅。手术顺利，送回病房予加贝酯和生长抑素预防胰腺炎，硫酸镁解痉等治疗，保持引流通畅。1周后复查示肝功能及其他指标较前好转：ALT 144.1 U/L，AST 71.7 U/L，碱性磷酸酶310.8 U/L，γ-谷氨酰基转移 酶 358.5 U/L，TBil 11.5 μmol/L，DBil 6.5 μmol/L。患者病情稳定出院，出院后无腹痛腹胀、无畏寒发热、无恶心呕吐等不适。3个月后回访复查，患者胰管支架已自然脱落，肝功能及其他指标较前明显好转：ALT 49.1 U/L，AST 38.1 U/L，碱性磷酸酶 65.5 U/L，γ-谷氨酰基转移酶 27.1 U/L，TBil 11.5 μmol/L，DBil 2.1 μmol/L。于11月16日行内镜下胆管支架取出术及ERCP复查，术中影像未见明显异常（图4）。3 d后患者病情稳定出院。

图1 患者术前腹部CT图像（a：胆总管以上肝内外胆管扩张；b：胰腺周围渗出积液）

图2 患者术前磁共振胰胆管成像示胆总管下端显示不清，肝内外胆管轻度扩张

图3 术中ERCP图像及造影（a：ERCP术中胆胰管支架放置图像；b：ERCP术中胆胰管支架放置前造影；c：ERCP术中胆胰管支架放置后造影）

图4 3个月后ERCP胆管支架取出术造影（a：胆管支架取出前造影；b：胆管支架取出后造影）

讨论肝外胆管狭窄根据病因可划分为恶性和良性，前者通常由局部恶性肿瘤引起，最常见的有胆管癌、胰腺癌、肝细胞癌、壶腹癌或胆囊腺癌肿瘤，还有可能包括淋巴瘤和区域淋巴结转移；而医源性因素如胆囊切除术和原位肝移植是导致良性胆管狭窄最常见的原因[1]，其他原因包括炎症、自身免疫或IgG4相关的胆管疾病、放射性硬化性胆管炎等。此类患者因胆道阻塞，多有腹痛、寒战、高热、间歇性黄疸，随着病情加重，黄疸的间歇期会逐渐缩短，症状也会逐渐加重，但早期表现常可被胰十二指肠外伤等的显著症状掩盖，各类辅助检查不易发现[2]。据文献报道,ERCP、MRCP、经皮肝穿刺胆道造影或T管造影能清晰地显示胆道系统，而由于MRCP的无创性[3]和ERCP的基本无创性，两者常作为肝外胆管狭窄的首选诊断方法。

然而由钝性腹部创伤引起的肝外胆管狭窄十分罕见，通常考虑与肝实质损伤有关[4]，但本例患者通过多次腹部CT、超声及MRI检查后均未发现明显肝实质受创表现。因此考虑该患者迟发性胆胰管狭窄的发生可能与下列因素有关：（1）胆道存在有胆汁渗漏的小裂口，导致炎症之后胆管壁纤维组织增生、管壁变厚、胆管内腔逐渐缩窄。（2）胆道外血肿或包裹性积液压迫胆管腔。（3）外伤导致胆管血管和（或）血管网损伤，血管供应中断。（4）腹部钝性冲击后，细小结石掉落阻塞肝外胆管。（5）创伤后胰腺炎导致的胰头肿胀压迫胰腺部肝外胆管。

胆胰管狭窄需要早期诊断，发现病因，及早治疗。本例患者初诊断时发现胰腺损伤，根据美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma,AAST）分级，未发现有明显撕裂及导管损伤，为胰腺损伤Ⅰ级[5]。根据AAST分级，Ⅰ级和Ⅱ级损伤通常采用非手术治疗[6]，如禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胰酶分泌、抗菌药物预防感染等对症治疗，必要时减压引流并彻底探查。以往胆管减压方法多为手术或经皮经肝穿刺胆道引流[7]，但近年来Davids等[8]对101例良性胆管狭窄患者（35例接受手术治疗，66例接受ERCP及胆道支架置入术治疗）进行非随机回顾性研究，结果显示46例患者在进行ERCP及胆道支架置入术治疗后取出内支架，平均随访42个月，优良率达83%，与手术治疗组相仿。姜立等[9]回顾性分析了19例胆管狭窄患者接受球囊扩张+支架支撑治疗，其中12例治疗11～19个月后狭窄消失，取出支架后平均随访2年内未再出现狭窄；另外7例疗效欠佳。内镜技术因为其创伤性小、疗效好且恢复快，逐渐成为胆胰疾病的首选治疗手段。本例患者在复查时发现黄疸，胰腺功能与肝功能指标出现异常，虽第一次入院检查时，未发现胆胰管狭窄，但仍高度怀疑存在迟发性可能。尽管诊断较晚，但因保守治疗下病情较为稳定，在未发现肝实质受创前提下，及早采取ERCP探查+胆胰管支架置入术，对胆胰管进行彻底探查与减压引流，最终取得满意的效果，对胆管炎发作或胆汁性肝硬化等长期并发症进行了有效预防，患者各项指标及腹痛腹胀症状得到有效缓解。

通过本例患者的治疗，笔者的体会是：（1）ERCP术前应严格把握适应证，本例患者高度怀疑存在胆胰管狭窄，拟行胆胰管支架置入减压引流，适应证明确。肝外胆管良性/恶性狭窄治疗与预防性放置胰管支架符合ERCP相关指南[10]。（2）在诊断患者钝性腹部创伤后胰腺损伤及胰腺炎时，要考虑是否存在原发或继发性胆胰管狭窄。在经治疗好转出院时，明确嘱患者定期复诊，出现腹痛、寒战、高热、黄疸等症状时即时就诊，复查肝功能及CT。（3）对钝性腹部创伤后疑似存在胆管损伤并伴肝功能指标异常的患者，要密切关注其各项腹部影像学检查资料，因其胆管损伤通常与肝实质损伤有关，诊断往往会延迟，甚至在对该患者进行非手术治疗时会存在漏诊。