慢性胰腺炎合并胰管结石的诊治进展

邹宇

【摘  要】90%的慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）患者合并胰管结石，对于胰管结石诊治主要为内镜治疗和外科手术治疗，内镜治疗包括内镜下胰管括约肌切开取石术（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、胰管支架引流术、胰管扩张术、主副乳头扩张术等，外科手术治疗包括胰尾切除、胰管切开+ 胰腺空肠吻合术（Duval 法）、胰尾+ 脾切除术、胰十二指肠切除术（Whipple 术），保留十二指肠的胰头切除术。综合考虑，内镜下治疗为首选方案，但对于内镜下无法处理的胰管狭窄、胰管结石等，仍需外科手术治疗。

【关键词】慢性胰腺炎;胰管结石;内镜治疗;手术治疗

【中图分类号】R657.51           【文献标识码】A       【文章编号】1004-7484（2019）06-0325-02

Diagnosis and treatment of chronic pancreatitis combined with pancreatic duct stones

Zou Yu

（Gastroenterology of Mianyang Central Hospital，Mian Yang，621000 ）

【Abstract】Ninety percent of patients with chronic pancreatitis（CP） are combined with pancreatic stones. The diagnosis and treatment of pancreatic stones are mainly endoscopic treatment and surgical treatment. Endoscopic treatment includes endoscopic sphincterotomy（endoscopic sphinctorotomy， EPS）， pancreatic tube stent drainage， pancreatic duct dilation， primary and secondary papillary dilation， etc.. Surgical treatment includes pancreatic tail resection， pancreatic duct incision + pancreatic empty intestinal ablation（Duval method）， pancreatic tail + splenectomy， pancreatoduodenectomy（Whipple surgery）， Pancreatic head resection with Duodenal preservation. Overall， endoscopic treatment is the preferred option， but surgical treatment is still required for pancreatic stenosis and pancreatic stones that can not be treated under endoscope.

【Key words】chronic pancreatitis;Pancreatic stones;Endoscopic treatment;Surgical treatment.

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症改变。疼痛是其最主要的癥状，可由多种因素造成，包括胰管内和胰腺实质压力增高、胰腺缺血、胰周和腹腔神经炎症。慢性胰腺炎可伴有胰腺实质钙化、胰管结石等[1-3]，其中有90%的CP患者合并胰管结石[4]。目前慢性胰腺炎合并胰管结石的治疗方式主要为内镜和外科治疗，内科内镜治疗创伤小，当内科治疗无效或出现严重并发症时可采用外科手术治疗[5]。外科手术创伤大，部分已经被迅速发展起来的内镜治疗代替，内镜治疗创伤小、恢复快，可重复性高，已基本成为慢性胰腺炎合并胰管结石的首选治疗方式，现综述如下。

1慢性胰腺炎合并胰管结石的诊断

慢性胰腺炎和胰管结石的关系较密切，胰管结石的形成和发展与慢性胰腺炎互为因果，容易形成恶性循环，最终会导致胰腺的内外分泌功能障碍。

1.1 症状

腹痛 慢性胰腺炎合并胰管结石最常见的表现为上腹部疼痛，腹痛分为两型：A型为间歇性腹痛，包括急性胰腺炎和间断发作的疼痛，疼痛发作间歇期无不适症状，可持续数月至数年;B型为持续性腹痛，表现为长期连续的疼痛和（或）频繁的疼痛加重[6]。

腹泻、糖尿病 慢性胰腺炎患者容易出现胰腺分泌功能障碍，包括外分泌功能及内分泌功能，外分泌功能障碍可出现腹泻、消瘦、营养不良等，内分泌功能障碍可出现糖耐量异常或糖尿病。

1.2 体征

慢性胰腺炎合并胰管结石主要体征为上腹部压痛，急性发作时可有腹膜炎体征，稳定期可无明显腹部体征，当合并胰腺假性囊肿时，可扪及腹部包块。

1.3影像学检查

1.3.1 腹部超声 可作为慢性胰腺炎合并胰管结石初筛检查，方便、快捷，可见胰腺区伴声影的高回声病灶、胰管形态变化等。

1.3.2  X线 胰腺的结石分为钙化性结石（射线不可穿透）与非钙化性结石（射线可以穿透），钙化性结石患者可见胰腺炎区域的钙化灶、阳性结石影[7]。

1.3.3  CT 由于普及性不高及对于非钙化结石分辨率低等因素，性价比不及腹部超声，但在分辨胰腺钙化、胰管结石及明确胰腺肿块及周围情况优于腹部超声。

13.4  磁共振 主要用于明确胰管走形、结石大小等。

1.3.5 超声内镜 诊断慢性胰腺炎合并胰管结石的灵敏度高，尤其对于微小结石的诊断。

1.3.6  ERCP 是诊断慢性胰腺炎合并胰管结石的重要依据，且可做胰管取石、胰管支架置入等治疗，因其为有创性检查，有一定风险，一般不作为常规检查手段。

2慢性胰腺炎合并胰管结石的治疗

2.1 内镜治疗

常见的内镜治疗方法为内镜下胰管括约肌切开取石术（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、胰管支架引流术、胰管扩张术、主副乳头扩张术等。研究提示在伴有疼痛的CP研究结果显示，50%的病人有胰腺结石，行EPS后胰管结石取石成功率与结石的大小、数量、在胰管中的位置密切相关：当结石大小≤10 mm、数量< 3 枚、位于胰腺头部时，结石较容易取出[8]。对于非钙化结石合并胰管狭窄患者，可以置入胰管支架1-3月，待胰管结石缩小及狭窄好转后，行内镜下取出结石及支架。对于钙化结石直径≥10mm时，结石不易取出，需行体外震波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL），再行内镜下通过取石网篮及球囊取出结石。ESWL+ERCP的结石取出成功率>80%，取石后48%-85%的病人可有疼痛减轻[9]。ESWL术后并发症主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，发生率约为6%，大多数经内科保守治疗可痊愈[10]。

其他内镜下治疗包括利用SpyGlass系统清除胰管内结石、十二指肠子母镜液电碎石（ electrohydraulic lithotripsy，EHL） 与十二指肠子母镜激光碎石等。

2.2  外科手术治疗

对于内镜下无法处理的胰管狭窄，多发结石，胰腺肿块性质待查的患者，应积极行手术治疗[11]。手术治疗方式包括引流术和切除术，引流术包括胰尾切除、胰管切开+ 胰腺空肠吻合术（Duval 法）、胰尾+ 脾切除术等;切除术包括胰十二指肠切除术（Whipple 术），保留十二指肠的胰头切除术。有研究表明，外科手术治疗及内镜下治疗对于胰管结石的临床治愈率无统计学差异，在住院时间及术后恢复时间上，内镜下治疗优于外科手术治疗[12]

总结

慢性胰腺炎合并胰管结石的首选筛查方式为腹部彩超，对于需要内镜下或外科手术治疗患者，仍需完善CT、磁共振或超声内镜，以明确胰管及胰管结石情况，以确定治疗方式，超声内镜对于发现微小结石有较好的作用，ERCP不作为常规检查手段，但ERCP相关的内镜下治疗为首选治疗方案，对于内镜下无法处理的胰管狭窄、胰管结石等，仍需外科手术治疗。

参考文献：

[1] 中华胰腺杂志编委会，中华医学会消化内镜学分会.慢性胰腺炎指南（2012，上海）. 中华消化内镜杂志，2012，29（6）：301-303.

[2] Braganza JM，Lee SH，McCloy RF，et al.Chronic pancreatitis.Lancet，2011，377（9772）：1184-1197.

[3] Lieb JG 2nd， Palma DT， Garvan CW， et al. Intraobserver agreement among endosonographers for endoscopic ultrasound features of chronic pancreatitis： a blinded multicenter study[J]. Pancreas， 2011，40（2）：177-180.

[4] Fang WL， Shyr YM， Su CH， et al. Long-term follow-up study of surgical treatment for pancreatic stones[J]. Hepatogastroenterology，2007， 54（73）：246-249.

[5] Chinnakotla S， Bellin MD， Schwarzenberg SJ， et al. Total pancreatectomy and islet autotransplantation in children for chronic pancreatitis： indication， surgical techniques， postoperative management，and long-term outcomes. Ann Surg，2014，260 （1 ）：56 - 64.

[6] Ammann Rw，Muellhaupt B.The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis [J].Gastroenterology，1999，116（5）：1132-1140.

[7]中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会.慢性胰腺炎诊治指南（2018年，广州）.上海医学，2018，41（12）：705-713.

[8] Rosch T，Daniel S，Scholz M，et al.Endoscopic treatment of chronic pancreatitis： a multicenter study of 1000 patients with longterm follow-up.Endoscopy，2002，34（10）：765 - 771.

[9]Varadarajulu S，Wilcox CM. Randomized trial comparing needle knife and pull-sphincterotomy techniques for pancreatic sphincterotomy in high risk patients. Gastrointest Endosc，2006，64 （5）：716 - 722.

[10]Li B R，Liao Z，Du T T，etal.Risk factors for complications of pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Endoscpy，2014，46（12）：1092-1100.

[11]杨诏旭， 宋文杰， 何勇， 等.胰管结石的诊断与外科治疗： 附43例报告[J]. 中國普通外科杂志， 2012， 21（3）：340-344.

[12]杨骥，黄强，林先盛，刘臣海，谢放，李瑞阳.慢性胰腺炎合并胰管结石的诊断及治疗分析[J]. 中国普通外科杂志.2014，23（3）379-382.