术中超声在胰管修复外科中的应用：4例病例报道

解放军总医院第一医学中心肝胆胰外科医学部 李昶田，唐文博，高元兴，尹注增，赵之明

解放军总医院第一医学中心超声诊断科 安力春

胰腺手术一直是腹部外科最具挑战性的手术之一，这是因为胰腺深藏于腹腔脏器后方，位置隐匿，且毗邻的血管与器官众多，而胰腺手术常需对其周围的系膜进行大范围的解剖游离，容易造成副损伤；此外，胰管作为胰腺外分泌部的导管，是胰液的主要流出通道，而胰液具有强腐蚀性，因此胰瘘作为胰腺手术后最常见的并发症还可能增加其他严重并发症的发生风险，甚至导致死亡[1-2]。综合以上多种因素，与其他外科相比，胰腺外科起步较晚且发展较慢。目前，对于胰腺头部与体尾部的恶性肿瘤，公认的标准术式是规范化的胰十二指肠切除术与胰体尾切除术；而对于胰腺头部、体尾部的良性肿瘤，由于传统观念认为主胰管损伤后无法进行修复与重建，且胰腺难以进行端-端对拢缝合，因此，常用术式依然为胰十二指肠切除术、胰腺中段切除术、胰体尾切除术[3]。这类手术对于胰腺良性肿瘤而言，不仅会医源性损伤过多的正常胰腺组织，还需行胰腺-消化道吻合完成肿瘤切除，破坏了胰液正常的生理性流出道，明显增加了术后并发症的发生风险[4]。

基于以上背景与前期临床探索，笔者所在团队提出了胰管修复外科的概念及应用范围，旨在减少手术创伤、维持正常消化道解剖的情况下恢复患者主胰管的连续性与生理功能，避免不必要的扩大脏器切除及消化道重建[5]。胰管修复外科的手术方式主要包括：主胰管修复术、胰腺端-端吻合术、分支型胰管导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)局部切除术等。而在这一系列术式的成功实施过程中，术中超声(intra-operative ultrasound，IOUS)起到了至关重要的作用。IOUS作为目前唯一能在外科手术中进行实时断面显象的技术，能为术者提供清晰的解剖信息[6-8]。在胰腺修复外科手术中，IOUS也发挥着不可替代的作用：(1)可协助胰腺肿物定位、确定切除边界；(2)能清晰显示肿物的细节特征及周围组织、血管的受累情况，进一步明确肿物性质；(3)可实时寻找胰管，判断胰腺肿物与胰管的关系；(4)胰腺肿物完整切除后可进一步判断胰管的连续性，并确定胰管支架的放置位置。笔者所在团队临床实践发现，IOUS的应用进一步拓展了胰管修复外科手术的适用范围，不仅缩短了手术时间，而且提高了手术安全性。本文现就IOUS在胰管修复外科的具体应用进行示例分析，旨在推动其在胰腺微创手术中的应用，更好地为胰腺良性疾病新术式的临床探索提供影像学支持及技术保证。

仪器及胰腺IOUS操作流程：(1)仪器与设备：IOUS采用BKPro Focus 2202彩色多普勒超声仪，探头为BK8666-RF腹腔镜术中超声探头。(2)操作流程：机器人/腹腔镜胰腺手术中，打开胃结肠韧带后显露胰腺各段，将术中超声探头自Trocar孔伸入腹腔，在腹腔镜直视下将超声探头直接置于胰腺表面进行扫查，注意不能用力压迫,以免造成胰腺变形。(3)IOUS扫查步骤：①自胰头侧至胰尾侧进行横切面(即胰腺短轴)、多角度扫查，仔细观察胰腺实质情况；②明确肿物位置、大小、数量、回声特征、血供情况，进一步明确肿物性质及有无术前影像学检查遗漏的隐匿病灶；③结合彩色多普勒超声明确主胰管、分支胰管的走行与直径；④观察胆总管走行及胆胰汇合部的情况；⑤判断肿物与胆胰管、血管、周围组织的关系，根据IOUS扫查结果设计预切线、制定手术方案(与胆管距离小于5 mm不能行局部切除；切除后创面≥3 cm不能行胰腺对拢缝合，切除长度≥5 cm不能行胰管架桥修复)；⑥切除后判断胰管连续性；⑦对于主胰管损伤或缺损的情况，协助寻找胰管断端放置胰管支撑管，并判断支撑管放置位置是否到位。

例1女，39岁，术前MRI提示胰头钩突区见直径0.8 cm有一定血供的结节伴扩散受限，考虑神经内分泌肿瘤可能性大(图1)；拟行机器人胰腺钩突肿瘤局部切除术。打开胃结肠韧带后，游离显露胰头与横结肠系膜，解剖出Henle干及肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉充分显露胰头及钩突后，进行IOUS扫查定位肿瘤(图2)；该肿瘤呈低回声、边界清楚、彩色多普勒血流显像示其内可见血流信号，IOUS初步诊断为神经内分泌肿瘤；再次行IOUS扫查，明确胰管走行，判断该肿瘤与主胰管之间的距离>5 mm(图3)；遂完整切除胰腺肿物，避免门静脉、胰管损伤，术中无明显出血(图4)；切除后再次行IOUS扫查，确认主胰管的连续性(图5)；术中冰冻考虑神经内分泌肿瘤，创面进行对拢缝合。术后病理证实为神经内分泌肿瘤。患者于术后5 d出院。

图4 肿物局部切除后的手术创面情况 图5 胰腺肿瘤局部切除后再次行IOUS扫查确认主胰管连续性 图6 术前MRI提示胰头钩突部囊性肿物，可疑分支型IPMN(箭头为钩突部囊性肿物)

例2男，65岁，术前MRI提示胰头钩突处2.0 cm×1.6 cm囊性肿物，似与胰管相通，可疑分支胰管型IPMN(图6)。拟行机器人胰腺钩突分支胰管型IPMN局部切除术。打开胃结肠韧带后，游离显露胰头及十二指肠，解剖出Henle干及肠系膜上静脉，结扎离断胃网膜右静脉、副右结肠静脉，继而游离十二指肠及胰头后方；进行IOUS扫查定位肿瘤，该肿物呈极低回声-无回声，内可见分隔，主胰管稍扩张(图7)；再次行IOUS确定连接囊性肿物与主胰管之间的分支胰管，明确诊断为分支型IPMN(图8)；术中分离并用Hem-o-lok夹闭分支胰管，剪刀剪开分支胰管根部，完成分支型IPMN的完整局部切除(图9)；再次行IOUS确认主胰管连续性，胰腺创面对拢缝合(图10)。术后病理证实为IPMN。患者于术后6 d出院。

图7 IOUS显示囊性肿物及其旁的主胰管(超声图像显示胰夹闭分支胰管腺短轴切面) 图8 IOUS显示连接囊性肿物及主胰管之间的分支胰管 图9 术中分离并用Hem-o-lok(箭头处为分支胰管)

图10 行分支胰管型IPMN的局部切除后再次行IOUS扫查确认主胰管的连续性 图11 术前MRI提示胰腺体部多血供结节(箭头为胰腺体部结节) 图12 术前PET-CT提示胰腺体部68Ga-DOTATATE强阳性病变(箭头为胰腺体部结节)

例3男，54岁，术前MRI提示胰腺体部1.5 cm×1.2 cm多血供结节(图11)；PET-CT提示胰腺体部68Ga-DOTATATE强阳性病变，考虑神经内分泌肿瘤(图12)。拟行机器人胰体肿瘤局部切除术、备主胰管架桥修复术。打开胃结肠韧带，向左侧显露至胰腺体尾部，向右侧游离解剖显露胰颈下缘肠系膜上静脉，进行IOUS扫查定位肿瘤，见该肿物位于胰体部，呈均匀低回声，彩色多普勒血流显像示其内可见血流信号，且肿瘤与主胰管关系密切(图13)。IOUS对肿瘤进行完整扫查，确认肿瘤的左右边界，评估肿瘤切除后主胰管缺损≤3 cm，遂决定行胰体肿瘤局部切除术+主胰管架桥修复术；完成切除后由主胰管破损处置入胰管支撑管(图14)；再次行IOUS确认胰管支撑管位置(图15)；缝合固定远端胰管断端与胰管支撑管，近端不固定，间断缝合对拢胰腺创面，避开主胰管走行，包埋主胰管。术后病理证实为神经内分泌肿瘤。患者于术后6 d出院。

图13 IOUS显示胰腺肿瘤与主胰管关系密切(超声图像显示胰腺短轴切面) 图14 肿瘤完整切除后从主胰管破损处置入胰管支撑管并固定 图15 置入胰管支撑管后再次行IOUS确认支撑管位置(超声图像显示胰腺短轴切面)

例4女，25岁，术前MRI提示胰腺体部2.9 cm×2.3 cm少血供结节伴弥散受限，考虑实性假乳头状瘤可能性大(图16)。拟行机器人胰体肿瘤局部切除术备主胰管架桥修复术+胰腺端端对吻重建术。打开胃结肠韧带后，向左侧显露至胰腺尾部，向右侧游离解剖显露胰颈下缘肠系膜上静脉，游离胰颈部与横结肠系膜，解剖Helen干并游离胃网膜右静脉，见肿瘤位于胰腺体部，部分凸出胰腺表面；进行IOUS扫查定位该肿物，该肿物呈不均匀偏低回声，彩色多普勒血流显像示其内可见血流信号，且肿瘤与主胰管关系密切(图17)；IOUS对肿瘤进行完整扫查，确认肿瘤的左右边界，评估肿瘤切除后主胰管缺损≤5 cm，遂决定行胰腺中段切除+主胰管架桥修复+胰腺端端对吻重建术。完成切除后，IOUS协助寻找两侧主胰管断端，自主胰管断端处置入胰管支撑管(图18)；再次行IOUS确认胰管支撑管位置后(图19、图20)；缝合固定远端胰管断端与胰管支撑管，近端不固定，胰腺两端断面上下缘垂直八字缝合，中间U形缝合，待两侧胰腺断面处理完毕后，连续缝合进行胰腺端端吻合(图21)。术后病理证实为神经内分泌肿瘤。患者于术后6 d出院。

图1 术前MRI提示胰头钩突部肿物，神经内分泌肿瘤可能性大(箭头处为胰头钩突部肿物) 图2 IOUS对胰头钩突部进行扫查 图3 IOUS扫查实时显示胰腺肿瘤与主胰管的关系(超声图像显示胰腺短轴切面)

图16 术前MRI提示胰腺体部异常信号肿物(箭头处为胰腺体部肿物) 图17 IOUS扫查提示胰腺肿物与胰管关系密切(超声图像显示胰腺短轴切面) 图18 胰腺中段切除后置入胰管支撑管对主胰管进行架桥修复

图19 置入胰管支撑管后再次行IOUS确认支撑管位置(超声图像显示胰腺短轴切面) 图20 IOUS确认胰管支撑管通过十二指肠乳头处进入十二指肠(胰管支持管呈“等号”样高回声) 图21 术中对两侧胰腺断端进行对端吻合

讨 论 近年随着技术及器械的不断进步，胰腺外科已进入微创化时代，达芬奇机器人手术作为微创手术最先进的代表，具有高清放大的手术视野、灵活稳定的“仿生化”机械手臂等多种特点，在胰腺微创外科中的作用优势明显[9-10]。也正是利用了机器人的精准操作优势，可对胰腺组织甚至分支胰管区的胰管进行准确切除，并对细小的胰管进行修补或支撑管架桥修复、对胰腺断端进行精密缝合[11]。基于我们前期的临床探索，初步证实了胰管损伤修复手术的安全性与有效性，因此，笔者所在团队提出了胰管修复外科理念，主要包括三种术式：主胰管修复术、胰腺端-端吻合术、分支型胰管IPMN局部切除术。这一系列术式可有效避免大范围的胰腺与消化道切除重建，更符合正常的胰腺解剖及生理，实现了真正精准、微创的胰腺手术。

在胰管修复外科这一系列术式的实施过程中，IOUS作为目前唯一能在外科手术中进行实时断面显像的影像学技术，起到了重要的保驾护航的作用。在机器人/腹腔镜手术中，IOUS是通过腹壁Trocar孔将超声探头伸入腹腔，并直接置于目标脏器表面进行实时扫查成像。其扫查过程不仅可避免经腹壁探查时胃肠与肺部气体的干扰，还可消除腹壁、肋骨对超声成像质量的影响，能为术者提供术前影像学检查无法替代的实时、清晰的解剖信息[12-13]。因此，掌握胰腺微创手术中IOUS的实时扫查方法及各腹腔脏器、邻近解剖结构所对应的超声表现特点，可对手术的顺利实施提供很大帮助。

胰管修复外科的核心理念是以对胰管的保护与修复为基础的，胰瘘是胰腺外科手术后最常见的并发症之一，可导致感染、出血甚至患者死亡[14-15]。而与术前其他影像学检查手段相比，IOUS在对胰管的术中实时显示方面具有不可替代的优势。由于腹壁Trocar孔对术中探头超声手柄的限制，IOUS对胰腺的实时超声显像多为横断面的扫查，笔者所在团队也在前期的临床实践中摸索出了一套基于胰腺短轴切面成像的IOUS扫查方法。该扫查方法按照一定的顺序对胰腺自胰头侧至胰尾侧进行横切面、多角度的扫查，不仅可精准定位原本术中定位困难的微小肿瘤(如胰岛素瘤，肿瘤直径往往≤2 cm)，还可以发现≤1 cm的术前影像学检查遗漏的隐匿肿瘤。更重要的是，IOUS对胰腺短轴切面的实时扫查，可清晰显示主胰管甚至分支胰管的走行，获取肿瘤与胆胰管之间的毗邻关系，有助于预判不同的术式对胰管可能造成的损伤，从而选择最合适的手术方式。正如本文中的病例二，在IOUS的实时引导下找到了连接囊性肿物与主胰管的分支胰管，从而完成了胰头钩突部IPMN的局部切除，避免了传统胰十二指肠切除术的大范围切除及消化道重建，且手术时间、术后住院时间明显缩短，术中出血量减少。此外，IOUS还可协助判断肿瘤两侧的切缘，预估胰管的缺损范围及周围胰腺组织的残留情况，术前指导手术方案的制定。在肿物完整切除后，IOUS还可协助判断主胰管的连续性，降低了术后胰瘘的发生率；若主胰管有破损，在将胰管支撑管置入主胰管进行架桥修复后，IOUS还可判断支撑管的位置是否到位、头端是否经过十二指肠乳头后再进行胰管包埋或断端对拢缝合，有助于最大限度地恢复胰管的生理解剖功能。

综上所述，在IOUS的实时引导帮助下，胰管修复外科的系列术式不仅能通过创伤较小的局部切除或节段性切除对胰腺各段病灶甚至胰头钩突部的病灶进行完整切除；还可对主胰管进行整形修复、对分支胰管进行精准切除；并进一步对胰腺断端进行端端吻合，从而最大限度地保留正常胰腺组织、保证胰管正常的外分泌功能、避免消化道的医源性改道，有望彻底改变胰腺良性、低度恶性肿瘤的外科治疗方法。并且IOUS在胰管修复外科相关手术中的应用耗时较短，并不会明显延长手术时间，因此推荐其常规应用于胰管修复外科的系列术式中，为手术安全、顺利地实施提供有利保障。