股骨远端楔形截骨治疗膝外翻的研究进展

吕利军　常艳艳　高秋明　张凯

【摘要】 膝外翻骨性关节炎在临床治疗中较膝内翻棘手，手术难度较大，畸形逐渐加重，需行全膝关节置换术，但该手术方式术后并发症发生率较高，患者经济负担重，多为终末期治疗方案，影响患者预后，因此研究股骨远端截骨矫形，恢复下肢力线，治疗膝外翻骨性关节炎意义较为重大，然而，国内外尚没有统一治疗标准，存在多种治疗方式，主流手术方式主要有内侧闭合截骨和外侧开放截骨术，故对股骨远端截骨治疗膝外翻骨性关节炎进行全面阐述，以供临床医师借鉴。

【关键词】 股骨远端截骨 骨性关节炎 膝外翻

Research Progress of Wedge Osteotomy of Distal Femur in the Treatment of Genu Valgus/LYU Lijun， CHANG Yanyan， GAO Qiuming， ZHANG Kai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： -180

[Abstract] In clinical treatment， valgus osteoarthritis is more difficult than varus osteoarthritis， the operation is more difficult， its deformity is getting worse， so total knee replacement is needed. However， the incidence of postoperative complications is higher and the economic burden of patients is heavy， and most of them are end-stage treatment schemes， which affects the prognosis of patients. Therefore， it is of great significance to study osteotomy and correction of distal femur， restore the force line of lower limbs and treat valgus osteoarthritis. However， there is no unified treatment standard at home and abroad， and there are many treatment methods. The mainstream surgical methods mainly include medial closed osteotomy and lateral open osteotomy. Therefore， the treatment of knee valgus osteoarthritis by distal femoral osteotomy is comprehensively expounded for clinicians to use for reference.

[Key words] Osteotomy of distal femur Osteoarthritis Valgus knee

First-author’s address： The First Clinical Medical College of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.043

膝關节外翻畸形简称膝外翻（genu valgum，GV），俗称“外八字”，是指双膝并拢并伸直，两侧内踝不能靠拢。膝外翻治疗主要包括保守治疗及手术治疗，没有统一治疗标准，据2021年我国第七次人口普查核实，目前我国人口老龄化严重[1]，膝关节骨性关节炎发病率明显升高，早期行膝关节置换手术，存在假体寿命有限等问题，为延缓膝关节骨性关节炎进一步发展，可考虑“保膝”治疗，膝外翻是骨性关节炎较为常见的一种类型，该病治疗过程复杂，难度较大，致残率较高，目前股骨远端楔形截骨矫形手术已成为骨科医师目前治疗该病主流方式。

1 膝外翻的概况

1.1 膝外翻的成因 膝外翻可能有原发性或继发性改变，主要是骨性或软组织结构存在解剖缺陷，使得内侧结构处于松弛、外侧处于紧张状态，这种病理改变将导致膝关节不稳定，引起下肢力线发现改变，从而出现膝关节外翻畸形[2-4]。膝外翻发病原因较多，如风湿性疾病以及原发性骨性关节炎、创伤性关节炎、儿童时期代谢紊乱性疾病，如佝偻病和肾性骨营养不良，仍有其他报道如肥胖及成骨或破骨细胞功能紊乱导致膝关节外翻畸形[5]。

1.2 膝外翻的分型 2005年Ranawat等[6]描述了膝外翻畸形的3个级别，I级占80%，机械轴偏差小于10°，可以被动矫正。Ⅱ级占15%，其特征在于机械轴偏差范围为10°～20°，内侧副韧带完整。Ⅲ级占5%，机械轴偏差超过20°。Keblish等[7]分级方法为测量下肢胫股角（tibiofemoral angle，FTA），FTA 5°～7°为正常，7°<FTA<15°为轻度畸形，15°≤FTA<30°为中度畸形，FTA≥30°为重度畸形。

2 股骨远端截骨

股骨远端截骨是通过术前测量截骨角度，股骨远端打入克氏针进行定位，截除相应宽度的楔形骨块，以便纠正畸形的方法，该手术方式可适用于重体力劳动者，具有操作简便、医疗费用较低等优势，Kim等[8]研究表明股骨远端截骨是治疗膝外翻畸形可靠的方法，该术式可有效减轻疼痛、矫正畸形、延缓关节炎进展速度，研究发现采用该术式可以减少骨性关节炎的症状，使损伤的透明软骨被纤维软骨替代。Chahla等[9]认为膝关节外翻畸形>12°时，因胫骨近端截骨无法矫正下肢力线的方向，可能会导致胫骨向外侧半脱位，故多选用股骨远端为截骨部位，但应注意股骨远端截骨只用于伸直时下肢力线不良，不能用于屈曲状态下肢力线不良。目前国内外主流手术方式有内侧闭合楔形截骨术和外侧开放楔形截骨术，在此基础上，又有多种改良术式，如单平面截骨、双平面截骨及术前探查清理关节腔等，但术后预后争议较大。

2.1 股骨远端内侧闭合截骨 股骨远端内侧闭合截骨是选择股骨远端内侧入路进行楔形截骨的一种术式，Saithna等[10]报道了股骨远端内侧闭合楔形截骨术的生存率，10年时为64%～82%，15年时为45%。Mcdermott等[11]报道了23例股骨远端内侧闭合楔形截骨患者，其因膝关节骨性关节炎接受了股骨远端楔形截骨术，通过Kaplan-Meier方法分析评估的10年生存率為64%[12]。有学者认为内侧闭合楔形股骨远端截骨治疗外翻性骨关节炎膝关节，不会对髌股关节产生不利影响。Forkel等[13]在其股骨远端闭合楔形截骨中也证明了钢板移除的附加手术率较高，但由于大腿内侧肌肉组织粗大，钢板刺激的发生率较低。在股骨远端开放楔形截骨和股骨远端闭合楔形截骨之间，其他并发症的发生率，如矫正丧失、骨不连、感染和骨折，无明显差异。

2.2 股骨远端外侧开放截骨 股骨远端外侧开放截骨是选择前外侧入路，打入截骨导针，进行截骨纠正畸形的一种术式。Jacobi等[14]回顾性分析14例采用股骨远端开放楔形截骨技术，采用Tomofix钢板固定，平均随访时间45年，结果3、6和12个月后，观察到截骨愈合延迟，无继发性脱位，钢板位于髂胫束上，经常出现局部刺激，由于截骨术愈合缓慢，钢板刺激频繁，作者放弃了该手术，采用内侧闭合楔形截骨术作为替代治疗。Ekeland等[15]对24例患者行股骨远端开放截骨术，术后随访中有6例接受了全膝关节置换（TKA）截骨术，截骨术后5年生存率为88%，10年生存率为74%。Brinkman等[16]得出结论，开放技术提供了更多的术中控制，以及更容易的操作。Feucht等[17]和Van Heerwarden等[18]均描述了一种双平面方法，在膝关节髁上区域的前部，在近端方向上垂直于第一截骨平面切割第二平面。由于腿部旋转运动，该附加平面可能改善骨愈合以及负载阻力方面的机械稳定性。Pietsch等[19]通过模型形成股骨远端外侧开口楔形双平面截骨（见图1），沿股骨远端前皮质进行截骨，并保留前皮质，在沿股骨远端外侧进行楔形，移除楔形骨块，此外，还生成了第三个切口，创建了第二个平面。股骨远端单面外侧开口楔形截骨术的正视图见图2，远端切口与股骨远端髁突线成20°角，按照Brinkman等[16]的研究，股骨远端髁线成30°角，进行近端切割以获得10°楔形。

3 股骨远端内侧闭合与外侧开放截骨比较

无论采用股骨髁上内侧闭合楔形截骨术还是外侧开放楔形截骨术都能够有效矫正膝外翻畸形。股骨远端内侧闭合截骨术术后骨折延迟愈合或不愈合的风险较低，受到国内外骨科医师青睐[20-21]。单平面内侧闭合楔形截骨术在一些研究中显示出良好的结果[22]。然而，一些研究强调了开放式楔形截骨术的潜在优势，如更好地控制截骨量，避免血管结构的损伤、手术入路简单以及更好的解剖矫正[23-24]。有研究表明，外翻畸形的外侧开放楔块或内侧闭合楔块单平面技术没有临床差异[25]。选用开放截骨术可避免肢体短缩，有益于矫正肢体不等长。此外，股骨远端外侧开放楔形截骨纠正的角度>15°时，引起腓总神经过度牵拉，出现小腿外侧麻木表现。股骨髁上闭合楔形截骨术的优点在于截骨处骨性接触面积大，由于存在外侧软组织和骨性合页铰链，利于截骨端愈合。外侧开放截骨易出现截骨端骨折延迟愈合，多数学者采用双平面截骨术，可产生更大的骨间接触面，这可能有利于骨愈合，双平面截骨术显著降低了截骨术时的外部旋转，并显示出显著增加的外部扭转刚度，外侧开放楔形股骨远端截骨的负重时间比内侧闭合楔形股骨远端截骨延迟2～4周。

4 结论

股骨远端楔形截骨矫形为延迟关节置换手术提供了一个潜在的选择，但它在技术上要求很高，并且临床疗效需要长期的随访。股骨远端双平面截骨术不仅能够纠正膝关节外翻畸形，而且术后预后较单平面截骨预后较好。内侧闭合楔形截骨术或外侧开放楔形截骨术治疗膝外翻畸形，均有良好的疗效，根据手术者的经验进行选择，总之，股骨远端楔形截骨治疗膝外翻畸形是延迟或减少关节置换的一种可行方法。

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（收稿日期：2021-10-09） （本文編辑：占汇娟）