微创人工膝关节单髁置换治疗膝骨性关节炎临床疗效分析

金玉林+张伟+李小鹏

【摘要】 目的：探討微创人工膝关节单髁置换治疗膝关节骨性关节炎短期临床疗效及手术技巧。方法：回顾性分析2014年4月-2016年3月本科收治膝关节骨性关节炎内侧间室严重病变患者18例，所有患者行微创人工膝关节单髁置换术，记录手术时间、术中出血量、术前及术后血红蛋白变化、术后切口感染、膝关节假体松动、下沉、假体周围骨折、髌前疼痛、膝关节屈曲及内翻畸形矫正等情况，采用HSS膝关节功能评分对术前及术后膝关节功能进行评价。结果：所有患者术后均获得随访，随访时间6～23个月，平均14.6个月。膝关节内侧疼痛缓解，除1例出现关节感染，其他无假体松动、下沉、假体周围骨折、膝关节髌前疼痛等发生。术前膝关节屈曲角度100°～110°，术后120°～135°；术前内翻角度0°～9°，术后0°～3°；术前HSS评分为70分，术后为93分，优良率94%。本组病例手术时间60～100 min，平均（82.00±5.62）min；术中出血量80～260 mL，平均（150.00±40.67）mL；术前血红蛋白115～132 g/L，平均124.3 g/L，术后106～127 g/L，平均118.2 g/L。本组患者手术前后各观察指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在严格掌握适应证情况下，微创膝关节单髁置换治疗膝关节内侧间室病变骨性关节炎患者手术创伤小，手术时间短，术中出血少，术后隐性失血少，屈曲挛缩及内翻畸形矫正明显，保留骨量多，并发症少，是一种不错的选择。

【关键词】 膝关节； 骨性关节炎； 单髁置换

【Abstract】 Objective：To investigate the short-term clinical efficacy and surgical techniques of minimally invasive unicondylar knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis.Method：18 cases of severe lesions in the medial compartment of the knee joint osteoarthritis in our department were retrospective analyzed from April 2014 to March 2016.All patients were given minimally invasive unicondylar knee arthroplasty，the operation time，intraoperative blood loss，preoperative and postoperative hemoglobin levels，postoperative incision infection，knee joint prosthesis loosening，sinking，periprosthetic fracture，anterior knee pain，knee flexion and varus deformity correction were recorded.The function of knee joint was evaluated by HSS knee function score before and after operation.Result：All patients were followed up for 6-23 months，average 14.6 months.Medial knee pain relief，in addition to 1 case joint infection occurred，no cases of prosthesis loosening， sinking，periprosthetic fracture and anterior knee joint pain happen.Preoperative knee flexion angle of 100°-110°，postoperative of 120°-135°；preoperative varus angle of 0°-9° and postoperative was 0°-3°；preoperative HSS score were 70 points，postoperative were 93 points，good rate of 94%.The operative time was 60-100 min，average（82.00±5.62）min，intraoperative blood loss was 80-260 mL，average （150.00±40.67）mL，preoperative hemoglobin was 115-132 g/L，mean 124.3 g/L，postoperative was 106-127 g/L，average 118.2 g/L.Before and after operation，the patients of observation indexes were compared with each other，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive knee unicondylar arthroplasty for knee joint medial compartment osteoarthritis patients with small surgical trauma，short operation time，less bleeding， postoperative recessive less blood loss，flexion contracture and deformity correction retained bone mass，less complication in strictly controlled use of indication，it is a good choice.

【Key words】 Knee joint； Knee osteoarthritis； Unicondylar knee arthroplasty

First-authors address：Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.016

随着人口老龄化，膝关节骨性关节炎发病率增加，对于关节面严重破坏患者，行人工膝关节置换可取得良好疗效，但对于单侧间室病变患者，在目前治疗上，主要有截骨术及膝关节单髁置换术（unicondylar knee arthroplasty，UKA），早期膝关节单髁置换效果不理想，但随着膝关节假体在设计上的不断改进和发展，单髁置换手术技术的熟练与改进，适应证的合理选择，UKA术后患者膝关节功能得到明显改善，长期生存率明显提高，是近年来治疗膝关节单间室病变的一种趋势。本科自2014年4月-2016年3月对18例膝关节骨性关节炎内侧间室严重病变患者行微创人工膝关节单髁置换术，取得不错临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例18例，其中男8例，女10例；年龄58～78岁，平均67.4岁；体重<90 kg；体重指数21～29 kg/m2，平均26.5 kg/m2；左膝關节10例，右膝关节8例。病例纳入标准：（1）所有纳入患者为膝关节骨性关节炎患者，无其他炎症性病变，如类风湿性关节炎等；（2）仅为膝关节内侧间室病变，其他间室软骨面基本完好或仅有轻度病变；（3）膝关节屈曲活动度>90°，屈曲挛缩0°～5°，内翻小于10°；（4）前后交叉韧带及侧副韧带完好：（5）行走时内侧疼痛明显，影响日常生活质量，临床症状、体征、辅助检查相符合。本组患者术前膝关节屈曲角度100°～110°，屈曲挛缩0°～5°，内翻角度0°～9°，HSS膝关节功能评分为70分。所有患者术前均行双下肢全长负重位X线片、髌骨轴位片、膝关节CT、MRI，心脏超声、双下肢血管超声、头颅CT、血气分析、ESR、CRP、风湿及免疫检查。

1.2 方法 患者取平卧位，患肢上止血带，屈曲膝关节90°，取膝关节髌骨内侧切口切开约6～8 cm，切开皮肤及皮下组织，分离至关节囊，将切口斜行向内延伸1～2 cm，进入股内斜肌，切开冠状韧带，切除内侧半月板前角，在胫骨前内侧剥离骨膜袖，显露内侧间室，探查前后交叉韧带、内外侧间室、髌股间室软骨病变情况，若出现前后交叉韧带断裂、外侧及髌股间室软骨病变明显，则将放弃单髁置换，手术改为全膝关节置换术。在截骨前清除周围所有骨赘，以平衡关节炎侧间室，若需广泛松解软组织以达到平衡，则意味着畸形严重不适合行单髁置换。在完整切除半月板后，安装胫骨髓外定位截骨导向器，导向器远端指向踝关节中心，即足第二趾处，保持5°～7°后倾，在胫骨侵蚀最深部位下2 mm进行截骨后检查间隙大小，紧贴内侧胫骨棘的内侧面重复进行截骨，屈曲膝关节，直到间隙可以容纳胫骨假体试模和一个至少4 mm厚度的垫片试模。屈曲膝关节90°，安装股骨髓内定位杆，其位置位于髁间窝前内侧角前方1 cm处，安装股骨髁截骨导向器，完成股骨截骨，通过股骨髁的多次研磨后确定股骨假体的尺寸。平衡膝关节屈伸间隙后，放入股骨及胫骨假体试模及半月板衬垫试样，屈伸及内外翻关节判断关节稳定性，确保半月板衬垫没有发生撞击。脉冲冲洗创面后，调和骨水泥，分别安装胫骨和股骨假体，膝关节伸直位去除过多骨水泥直至骨水泥凝固，安装活动型衬垫，检查关节屈曲及内外翻活动无异常后，大量生盐水冲洗后放置引流管，后逐层缝合切口，手术中记录出血及手术时间。手术中所有病例采用Oxford第三代单髁关节假体。

1.3 术后处理 术后24 h内冰敷，加压包扎，抬高患肢消肿。术后当日行股四头肌主动收缩功能锻炼，术后48 h内引流管内引流液小于50 mL时拔除引流管，抗生素常规使用72 h，术后16 h后使用低分子肝素钙抗凝治疗。拔除引流管后行膝关节CPM功能锻炼、复查血常规记录血红蛋白值，下地使用助行器部分负重行走，3周后弃用助行器行走，CPM功能锻炼从膝关节屈曲30°开始，每天增加15°，直至关节活动度达120°以上。

1.4 疗效评价 术后随访包括膝关节疼痛、肿胀、关节活动、屈曲挛缩畸形、内翻畸形改善等情况。膝关节功能改善采用HSS膝关节功能评分进行评价，满分100分，优：100～85分；良：84～70分；中：69～60分；差：小于60分。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术后切口愈合均为一期愈合，无关节内血肿形成及感染。所有患者术后均获得随访，随访时间6～23个月，平均14.6个月。膝关节内侧疼痛缓解，除1例出现关节感染，其他无假体松动、下沉、假体周围骨折、膝关节髌前疼痛等发生。术前膝关节屈曲角度100°～110°，术后120°～135°；术前内翻角度0°～9°，术后0°～3°；术前HSS评分为70分，术后为93分，优良率94%。本组病例手术时间60～100 min，平均（82.00±5.62）min；术中出血量80～260 mL，平均（150.00±40.67）mL；术前血红蛋白115～132 g/L，平均124.3 g/L，术后106～127 g/L，平均118.2 g/L。本组病例手术前后各指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05），典型病例见图1～2。

3 讨论

3.1 膝关节单髁假体发展概况 膝关节骨性关节炎病变可由早期单间室病变发展到多间室病变，对于三间室病变患者，人工全膝关节置换可进行有效治疗。单间室病变主要发生在膝关节内侧，受累约占25%，外侧间室约占5%[1]。单间室病变骨性关节炎手术治疗方法主要有胫骨截骨及膝关节单髁置换，胫骨截骨早期临床有效，但通过长时间随访发现晚期效果不理想[2]。膝关节单髁置换开始于上世纪50年代，McKeever首次完成膝关节单髁置换，Gunston[3]开创了金属-高分子聚乙烯组合，完善了股骨的曲率与胫骨聚乙烯的曲率完全相同，是第一代真正意义上的单髁假体，但其运用于临床效果并不理想。1973年Marmor在Gunston的基础上设计出第一种非限制性假体，这种假体增加了关节的活动度，但远期效果并不理想，因其出现胫骨假体松动下沉发生率高。1978年Oxford假体问世，其设计避免了应力集中，活动内衬同时解决了限制性假体所带来的弊端，如今Oxford假体已经发展到了第三代。

3.2 手术适应证及禁忌证 膝关节单髁置换术需严格选择病例，因严格适应证的把握决定手术成败，在本组病例中，笔者结合传统适应证进行了严格病例的筛选，取得了短期内一定的临床效果。其传统的手术适应证包括：（1）膝关节病变为骨关节炎病变，无其他炎症性关节病变，如感染性关节炎、类风湿性关节炎等。（2）单间室病变，无其他间室病变或仅为轻度病变。（3）无前后交叉韧带及侧副韧带损伤。（4）术前膝关节活动范围>90°，屈曲挛缩小于15°，内翻畸形<10°，或外翻畸形<5°。（5）疼痛与病变相符合，且对膝关节功能要求不高。（6）合适的体重及体重指数。Thompson等[4]认为，短期内体重指数>35 kg/m2的患者关节功能评分相对较低，但长期无明显差异。有报道称，体重指数>30 kg/m2的病例，经过20年的随访达到良好的临床效果[5]。Pandit等[6]认为体重>82 kg患者与对照组在临床效果、功能、结果及假体失败率上比较差异无统计学意义（P>0.05）。在本组病例中，笔者选择了体重<90 kg，体重指数小于30 kg/m2的病例，临床效果可，对于过度肥胖患者未进行深入研究。在年龄选择上，无统一标准，未达到共同认可。Mercier等[7]对40例病例長达约15年随访研究认为，年龄<60岁可以明显改善生活质量，但研究中出现了与手术技术相关的较高并发症的发生。在本组病例中，笔者选择了58～78岁患者，认为其术后功能的改善主要与关节本身病变、患者要求、手术技术等相关性较大，当然高龄患者不可排除术前较多的基础病变，影响手术后效果。虽然膝关节单髁置换术（unicondylar knee arthroplasty，UKA）手术适应证尚有争议，但其手术禁忌证很明确：感染性关节炎、屈曲挛缩超过15°、内翻畸形大于10°或外翻<5°、其他间室软骨破坏严重、前交叉韧带缺损及髌骨的软骨下骨暴露[8]。传统的观点认为，髌骨关节炎是UKA手术禁忌证，但Price等[9]认为，如果没有明显的膝关节前方疼痛，即使术中及影像学证实为髌骨关节炎，也可以UKA手术。Beard等[10]认为，术前放射学显示有髌骨关节退行性病变与无退行性病变患者相比，临床疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。本组病例中，髌骨关节病变轻度，未引起明显临床症状。

3.3 单髁置换优势 随着关节假体在设计上的不断改进和发展[11]，单髁置换手术技术的熟练与改进，适应证的合理选择，膝关节单髁置换术更多广泛运用于膝关节骨性关节炎单间室病变治疗。更多学者认为，对于单间室病变，尤其内侧间室病变的膝关节骨性关节炎患者，UKA是一个不错的选择[12]。有报道认为单髁置换术后运动功能、工作能力均较全膝关节置换好[13]。Yim等[14]研究发现单髁置换术与胫骨高位截骨术后短期临床效果比较差异无统计学意义（P>0.05）。大部分研究证实相对于全膝关节置换，单髁置换在治疗上具有损伤小，手术时间短，保留了前后交叉韧带，本体感觉，骨量丢失少，保留其他相对正常关节间隙，出血少，早期的功能锻炼及术后的关节功能恢复好，短期内未见假体松动、下沉，关节稳定性好，二次返修容易等特点，使得单髁置换在治疗膝关节骨性关节炎单间室病变上成为一种趋势。在本组病例中，笔者使用了最新一代Oxford假体，取得了与报道相一致的临床效果，且单髁置换患者术后隐性失血少，机体恢复快，早期功能锻炼取得较好的临床效果。

3.4 手术要点 手术技术的把握是手术成败的关键，对于膝关节单髁置换手术，笔者有以下几点体验：（1）切口需采用微创切口，关节囊入路不应当延伸致股内侧肌上方，避免损伤伸膝装置，不外翻髌骨。（2）截骨前切除胫骨周围骨赘以平衡关节炎侧间室，髁间骨赘会撞击和损伤交叉韧带，应予以切除。（3）不过度松解包括内侧副韧带等内侧结构矫正畸形，畸形过大不能矫正，改全膝关节置换。（4）准确行胫骨髓外及股骨髓内定位以矫正下肢力线。（5）反复活动膝关节，确定关节屈伸间隙平衡、内外侧无撞击、关节稳定性好后才可植入假体。（6）不过度矫正内翻畸形，因其会加快对侧间室关节退变。

微创膝关节单髁置换术因其严格手术适应证选择，假体及手术技术的改进，在临床上取得较好效果，为治疗膝关节单间室病变主要手术治疗方式。目前在新技术支持下相关研究层出不穷，计算机导航技术的发展，提高了手术精度，解决了小手术视野[15-16]。随着计算机技术的发展与成熟，机器人辅助外科手术提高了临床疗效[17]，同时在处理复杂韧带及软组织平衡上变得更容易[18]。有报道表明，运用机器人技术行UKA手术，短期临床效果好[19]，更有报道称其临床效果相对于传统手术更为精确[20]。随着科学的发展及手术技术的改进，UKA的发展将走向一个新的台阶。

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