伽玛刀放射外科联合针灸治疗原发性三叉神经痛的效果研究

康怀鑫　张玲　姚建国　陶云龙

【摘要】 目的：比較伽玛刀放射外科联合针灸与显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床效果。方法：回顾性分析2016年11月-2018年10月在南昌大学医院完成治疗的原发性三叉神经痛患者93例的临床资料，根据治疗方法的不同，将患者分为对照组（n=45）和研究组（n=48）。比较两组患者的即时止痛率、视觉模拟评分（VAS）、并发症发生率、复发率、住院时间、治疗总时间、治疗总费用以及治疗总有效率。结果：两组患者的即效率、显效率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组患者的即时止痛率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前及治疗后各时间段VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后24 h的VAS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。3年内两组的慢性并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的急性并发症发生率、并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者3年内复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组住院时间、治疗总时间及治疗总费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者3年内的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：显微血管减压术和伽玛刀放射外科联合针灸均能安全有效治疗原发性三叉神经痛患者，对体质好、可耐受全麻手术、有针灸禁忌证的患者，可选择显微血管减压术;而对体质瘦弱、无法耐受全麻手术或抗拒手术、经济困难的患者，可选择伽玛刀联合针灸治疗。

【关键词】 伽玛刀放射外科 针灸 原发性三叉神经痛

Efficacy of Gamma Knife Radiosurgery and Acupuncture Therapy on Primary Trigeminal Neuralgia/KANG Huaixin， ZHANG Ling， YAO Jianguo， TAO Yunlong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-020

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of gamma knife radiosurgery combined with acupuncture therapy and microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia. Method： Clinical data of 93 patients with primary trigeminal neuralgia who completed treatment in Nanchang University Hospital from November 2016 to October 2018 were retrospectively analyzed， according to different treatment methods， patients were divided into control group （n=45） and study group （n=48）. The immediate analgesic rate， visual analog scale （VAS）， complication rate， recurrence rate， length of hospital stay， total duration of treatment， total cost of treatment and total effective rate of treatment were compared between two groups. Result： Comparison of immediate and apparent efficiency between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistical significance in the immediate analgesic rate between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in VAS scores before and after treatment between two groups （P>0.05）. The VAS scores of the two groups 24 h after treatment were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the incidence of chronic complications between the two groups within 3 years， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the acute and total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate within 3 years between two groups （P>0.05）. Comparison of hospital stay， total treatment time and total treatment cost between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between two groups within 3 years （P>0.05）. Conclusion： Both microvascular decompression and gamma knife radiosurgery combined with acupuncture therapy can safely and effectively treat primary trigeminal neuralgia patients， and for patients with good health， can tolerate all-hemp surgery， there are contraindications to acupuncture therapy， microvascular decompression treatment can be chosen， while patients who are weak， cannot tolerate all-hemp surgery or resist surgery， economic difficulties， can choose gamma knife radiosurgery combined acupuncture therapy treatment.

[Key words] Gamma knife radiosurgery Acupuncture therapy Primary trigeminal neuralgia

First-author’s address： Nanchang University Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.004

原发性三叉神经痛属于一种较常见的疼痛性神经功能性疾病，中医则属“面风痛”范畴，发病率为182/10万人[1]。因其发病机理不够明确，导致临床上治疗方法多种多样，无统一的治疗选择标准。口服药物治疗为西医首选治疗方案，对于药物治疗无效或无法耐受药物副作用的患者可手术治疗，而显微血管减压术是首选的手术方法[2]。近年来伽玛刀放射外科与中医针灸治疗因创伤小、副作用少、简便易行，被原发性三叉神经痛患者所青睐和接受[3-4]。本研究回顾性分析比较了伽玛刀放射外科联合针灸与显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛患者的即时止痛率、VAS评分、并发症发生率、复发率、住院时间、治疗总时间、治疗总费用以及治疗总有效率情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年11月-2018年10月在南昌大学医院完成治疗的原发性三叉神经痛患者93例的临床资料。（1）诊断标准：西医参照2015年版《三叉神经痛诊疗中国专家共识》中原发性三叉神经痛的诊断标准[5];中医参照2004年版《中医症状鉴别诊断学》中“面风痛”的辨证诊断标准[6]。（2）纳入标准：①均符合上述诊断标准;②MRI头颅轴位与冠状位扫描均能清晰显示三叉神经根部;③家属与患者均签署治疗知情同意书，能接受和坚持医囑治疗;④药物治疗无效或无法耐受药物副作用。（3）排除标准：①明确诊断为继发性三叉神经痛患者;②人体某一重要器官严重衰竭者;③颅底肿瘤或血管畸形患者;④针灸禁忌证者。根据治疗方法的不同，将患者分为对照组（n=45）和研究组（n=48）。本研究经南昌大学医院伦理委员会同意并批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行显微血管减压术，患者在行气管插管全麻后取健侧卧位，头稍前屈并抬高约20°，下颌骨稍内收，乳突置于手术区域最高位置。在乳突尖部作一长约4 cm的横行切口，贴乳突内缘骨窗开颅，暴露横窦与乙状窦交汇点，弧形剪开硬脑膜并悬吊，切开桥小脑角区的蛛网膜，充分暴露三叉神经，在显微镜下从麦克囊点到三叉神经根部行全程探查、确认责任血管，分离松解其周围的蛛网膜，游离责任血管与三叉神经，在两者间放置大小形状合适的Teflon棉垫，确保三叉神经根部完全解压。若责任血管为静脉不易垫开，可电凝后将其剪断，并分离周围粘连的蛛网膜;若未发现压迫的责任血管，则部分切断神经周围最大的纤维束。术后止血、冲洗，缝合硬脑膜，逐层关颅。

1.2.2 研究组 行伽玛刀放射外科联合针灸治疗，患者先行伽玛刀放射治疗，在局麻下以脑桥为中点安装Leksell-G型立体定位头架，行头颅轴位及冠状位无层间距、层厚3 mm MRI定位扫描，根据定位影像在计划系统制作治疗计划：将患侧三叉神经根部作为治疗靶区，设置2个4 mm准直器为靶点，用50%的等剂量曲线包绕治疗靶区，中心剂量为76～90 Gy，脑干区评估剂量<12 Gy。按照治疗计划中X、Y、Z数值，将患者放置在MASEP伽玛刀治疗系统中进行治疗，治疗结束拆除头架。头架拆除后即刻中医针灸治疗：患者取坐位，暴露头面位，选取风池、印堂、合谷、神庭、人中、完骨、外关、天柱等作为主穴，若Ⅰ支疼痛者加取患侧丝竹空、头临泣、攒竹、阳白为配穴;若Ⅱ支疼痛者加取患侧太阳、四百、上关为配穴;若Ⅲ支疼痛者加取患侧下关、大迎、地仓为配穴。常规消毒后，取25号毫针（1.5～2.0寸）以提插捻转手法施针，采用针刺泻法进针，待患者有酸胀、麻疼、触电等感觉后停止，进针深度约0.5寸，留针30 min/次，1次/d，10次为1疗程，连续治疗3个疗程。

1.2.3 随访 随访时间为治疗结束后24 h、1周和1、6个月及1、2、3年，针灸治疗过程中可即时询问，以了解即时止痛情况。其中对照组1例、研究组3例患者治疗后1年因病故中断随访。随访主要通过定时门诊，或电话、微信回访，了解患者疼痛发作的程度、频率、时长、诱因，疼痛缓解时间、服药情况以及治疗后并发症、复发等情况。

1.3 观察指标及评价标准 （1）观察比较两组患者24 h内的即刻止痛效果，对照组全麻清醒后、研究组针灸治疗过程中即可询问三叉神经疼痛情况，即效：0～30 min内立即止痛;显效：30 min～2 h内疼痛减轻明显;好转：2～6 h内疼痛有所减轻;无效：>6 h疼痛无变化。即时止痛率=（即效例数+显效例数）/总例数×100%[7]。（2）根据VAS评分观察比较两组患者治疗前及治疗后3年内的疼痛程度：无痛为0分;轻度疼痛为1～3分;中度疼痛为4～6分;重度疼痛为7～10分[8]。（3）观察比较两组患者3年内的并发症发生率、复发率。并发症包括急、慢性并发症;复发为治疗后疼痛缓解一段时间再次出现，程度等于或强于治疗前，属治疗无效。（4）观察比较两组患者治疗后的住院时间、治疗总时间（对照组为患者全麻开始到苏醒时间，研究组为患者伽玛刀治疗及针灸所用的总时间）、治疗总费用（对照组为患者住院期间总费用，研究组为伽玛刀治疗住院期间费用及针灸费用总和）。（5）根据巴罗神经学研究所疼痛强度评分（BNI）标准观察比较两组患者3年内的治疗总有效率，Ⅰ级为无疼痛;Ⅱ级为偶然疼痛;Ⅲ级为轻微疼痛;Ⅳ级为中等疼痛;Ⅴ级为剧烈疼痛。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为有效，Ⅳ、Ⅴ级为无效;总有效率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男23例，女22例;年龄26～70岁，平均（54.68±6.12）岁;病程0.6～15年，平均（9.85±4.06）年;左侧21例，右侧24例;疼痛区域分布：Ⅰ支2例，Ⅱ支4例，Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ支4例，Ⅱ+Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支1例。研究组男26例，女22例;年龄28～71岁，平均（55.32±5.83）岁;病程0.4～16年，平均（10.07±3.74）年;左侧21例，右侧27例;疼痛区域分布：Ⅰ支1例，Ⅱ支4例，Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ支5例，Ⅱ+Ⅲ支20例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支1例。两组患者的性别、年龄、病程、患病部位、疼痛区域比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组即时止痛率比较 两组患者的即效率、显效率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组患者的即时止痛率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后24 h、1周和1、6个月及1、2、3年的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗后24 h的VAS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），对照组治疗后1周较治疗后24 h的VAS评分轻微增高，随后逐渐降低，在治疗后6个月达到最低，随后轻微增高。研究组治疗后24 h的VAS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），之后评分逐渐降低，在治疗后1年达到最低，随后亦轻微增高。见表2。

2.4 两组并发症及复发情况比较 3年内两组的慢性并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的急性并发症及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者3年内复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组住院时间、治疗总时间及治疗总费用比较 两组住院时间、治疗总时间及治疗总费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组临床疗效比较 两组患者3年内的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.10，P=0.75），见表5。

3 讨论

两侧三叉神经分支均分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支，Ⅰ支负责头顶部的感觉，Ⅱ支负责颜面部的感觉，Ⅲ支负责口腔的感觉及咀嚼肌运动。原发性三叉神经痛西医大多认为是三叉神经根部或其分支受到周围血管压迫或组织粘连，导致其神经纤维局部肿胀，诱发有髓纤维局部出现脱髓鞘样改变，产生自发性冲动放电、交叉兴奋，引起相应部位疼痛发作[10];而中医则把原发性三叉神经痛归属于“面风痛”，辩证认为三叉神经的分布相当吻合于三阳经络的循行，患者因内伤、外感等引起风热或风寒，邪入三阳经络，导致三阳经络阻塞，造成风火上扰、筋脉痉挛，使阳气交汇于头顶、颜面、口腔等部位，从而出现相应部位疼痛[11]。目前显微血管减压术是西医临床医师治疗对药物治疗无效或无法耐受药物副作用患者的首选方法，主要通过分离三叉神经根部的责任血管或粘连组织，减轻其压迫，相关报道显示术后疼痛缓解率可达90%以上[12]。但其属于创伤性手术，要求患者必须耐受手术创伤及全身麻醉等，对于不能耐受手术的患者愛莫能助。近年来伽玛刀放射外科治疗由于创伤小、安全有效、并发症少且定位精确，中医针灸治疗由于即时止痛效果好、简单易行、无副作用且治疗费用低，二者被众多原发性三叉神经痛患者、特别是不能耐受或抗拒手术的患者所青睐和接受。伽玛刀放射外科是采取弧形聚焦的方式，将多束伽玛射线聚焦于三叉神经根部，在较短的时间内经过大剂量伽玛射线照射，导致被照射的三叉神经感觉支产生迟发性效应，引起感觉支变性、溶解、线粒体肿胀、空泡化、施旺细胞破坏，出现脱髓鞘改变，甚至轴突断裂，使疼痛逐渐缓解或消失[13]。而中医针灸治疗则具有调整气血、疏通经络等作用，针灸理疗师根据患者的疼痛部位，按照患者血瘀阻络、风邪阻络、气血不足等不同情况，通过辨证取穴，在主穴及相应的配穴上施针，经过施针刺激穴位促进三阳经络通畅，从而改善血液循环、促使气血正常运行，同时阻断了患侧三叉神经的异常放电和传导，起到迅速止痛的作用[14]。本研究将伽玛刀放射外科和中医针灸两种治疗手段相互结合作为一种综合治疗方法，其研究结果与显微血管减压术进行比较，为临床医师对原发性三叉神经痛患者选择治疗方案时提供参考。

本研究即时止痛率比较显示：治疗后0～30 min即刻止痛对照组有25例，研究组有6例，30 min～2 h疼痛明显减轻对照组有5例，研究组有25例，两组组间比较差异明显;但对照组即时止痛率为66.67%，研究组为64.58%，二者比较大体相当，表明二种治疗方法均有良好的即时止痛效果，原因可能为对照组行全身麻醉在治疗后短时间内对疼痛有一定影响，而研究组的中医针灸即时止痛效果发挥了重要作用。VAS评分比较显示：两组组间比较，治疗前及治疗后各阶段的VAS评分均无明显差异;但同组内比较，两组治疗后24 h与治疗前比较差异均相当明显，这充分说明二种治疗方法在24 h内均有明显的止痛效果。对照组治疗后1周较治疗后24 h的评分轻微增高，可能与术后全麻完全缓解有关;对照组VAS评分在术后6个月左右达到最低，研究组在术后1年左右达到最低，提示对照组的整体止痛效果要早于研究组，亦说明伽玛刀放射外科起效慢的缺点;之后两组的VAS评分逐渐轻微上升，可能与后期少数复发患者相关。由于研究组要安装定位头架，导致患者急性并发症发生率明显高于对照组;由于对照组属于全麻创伤性手术，虽然急性并发症发生率较低，但慢性并发症发生率明显高于研究组;两组的慢性并发症发生率比较差异明显，但两者的急性并发症及并发症总发生率比较无明显差异。3年内对照组复发率为4.55%（2/44），研究组为4.44%（2/45），说明两组的复发率相当。研究组由于针灸疗程较长，虽然治疗总时间长于对照组，但在住院时间、治疗总费用方面均明显优于对照组，充分表明研究组治疗创伤小、简单易行，患者痛苦小、住院时间短、治疗费用低。研究组的治疗总有效率为88.89%（40/45），高于王宏昭等[15]报道中单纯伽玛刀治疗结果，也高于吴宏达等[16]报道中单纯中医针灸治疗结果，与对照组的90.91%（40/44）基本持平，提示两种治疗方法均有良好疗效。欧阳禹权等[17]报道显微血管减压术治疗总有效率优于单纯伽玛刀治疗，伽玛刀治疗后的复发率高于显微血管减压术;米重阳等[18]亦报道中医针灸治疗三叉神经痛具有复发率高等缺点，而本研究将伽玛刀放射外科结合中医针灸治疗后，其治疗总有效率、复发率、并发症总发生率、VAS评分、即时止痛率等结果均与显微血管减压术基本相当，且住院时间、治疗总费用明显优于显微血管减压术。伽玛刀放射外科联合针灸治疗原发性三叉神经痛就是先借助伽玛刀在短时间内大剂量照射，引起三叉神经根部产生迟发性效应，从内源根本上达到止痛效果，再通过中医针灸从外源穴位上施针，发挥其即时止痛效果，充分发挥两者的优势，弥补两种单纯治疗方法的不足，两者作用相互补充，起到协同增效的作用，达到内外结合、标本兼治的目的，使疗效达到最优化、损伤达到最小化。

综上所述，在伽玛刀治疗后立即行针灸治疗，其临床疗效与显微血管减压术基本相当，这两种治疗方法对原发性三叉神经痛患者均有良好的效果，临床医师应根据患者个体差异及病情选择合适的治疗方案：对体质好、可耐受全麻手术、有针灸禁忌证的患者，可选择显微血管减压术治疗;而对体质瘦弱、无法耐受全麻手术或抗拒手术、经济困难的患者，可选择伽玛刀放射外科联合针灸治疗。

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（收稿日期：2022-04-11） （本文编辑：姬思雨）