高频振荡叠加常频通气治疗新生儿肺出血的临床研究

廖燕　黄国盛　陆岸锋

【摘要】 目的：探讨高频振荡叠加常频通气治疗新生儿肺出血的有效性及安全性。方法：回顾性分析2019年1月-2020年6月钦州市妇幼保健院新生儿重症监护病房收治的新生儿肺出血需机械通气49例患儿的临床资料，根据治疗方式将其分为观察组（n=25，高频振荡叠加常频通气模式）与对照组（n=24，高频振荡通气模式）。比较两组氧合指数（OI）、肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院天数、住院费用、并发症及转归预后情况。结果：两组组内不同治疗时间OI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;且观察组治疗后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于对照组（P<0.05）。观察组肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院天数均较对照组缩短，住院费用较对照组减少（P<0.05）。两组气胸、颅内出血、消化道出血、支气管肺发育不良（BPD）、呼吸机相关性肺炎（VAP）及持续性肺动脉高压（PPHN）发生率及死亡率相比，差異均无统计学意义（P>0.05）。结论：高频振荡叠加常频通气治疗新生儿肺出血，与单纯应用高频通气模式相比，可更好改善肺出血患儿氧合功能，缩短肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院时间，减少住院费用，且未增加并发症发生率与死亡率。

【关键词】 高频振荡通气 常频通气 肺出血

Clinical Analysis on High-frequency Oscillatory Ventilation Combined with Conventional Mechanical Ventilation in the Treatment of Neonatal Pulmonary Hemorrhage/LIAO Yan， HUANG Guosheng， LU Anfeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of high-frequency oscillatory ventilation （HFOV） combined with conventional mechanical ventilation （CMV） in the treatment of neonatal pulmonary hemorrhage. Method： The clinical data of 49 cases of neonatal pulmonary hemorrhage requiring mechanical ventilation in the neonatal intensive care unit of Qinzhou Maternal and Child Health Care Hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=25， HFOV+CMV） and control group （n=24， HFOV） according to the treatment mode. The oxygenation index （OI）， duration of pulmonary hemorrhage， length of mechanical ventilation， oxygen therapy， hospital stay， hospitalization costs， complications and outcome were compared between two groups. Result： There were statistically significant differences in OI of two groups at different treatment time points （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly lower OI at 1， 6， 12， 24， 48 and 72 h after treatment （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly shorter duration of pulmonary hemorrhage， mechanical ventilation and oxygen therapy and hospital stay and lower hospitalization costs （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of pneumothorax， intracranial hemorrhage， digestive tract hemorrhage， BPD， VAP and PPHN and mortality in two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with HFOV alone， HFOV combined with CMV may improve oxygenation function， shorten the duration of pulmonary hemorrhage， mechanical ventilation， oxygen therapy and hospital stay and reduce the hospitalization costs， meanwhile， it does not increase the incidence of complications and mortality.

[Key words] High-frequency oscillatory ventilation Conventional mechanical ventilation Pulmonary hemorrhage

First-author’s address： Qinzhou Meternal and Child Health Care Hospital， Guangxi， Qinzhou 535099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.006

新生儿肺出血是危重新生儿主要致死性并发症，早期诊断困难，病死率高。机械通气是治疗肺出血的重要手段，但采用的通气模式目前没有统一标准。常频机械通气可降低患儿病死率，但极易导致呼吸机相关性肺损伤。近年来，随着呼吸机技术的发展，高频振荡通气作为一种肺保护性通气策略，在危重症新生儿呼吸支持发挥着比较显著的疗效[1-3]。为了进一步探讨新生儿肺出血治疗的有效方法，2019年1月-2020年6月钦州市妇幼保健院新生儿重症监护病房采用高频振荡通气（high-frequency oscillatory ventilation，HFOV）叠加常频机械通气（conventional mechanical ventilation，CMV）同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式治疗新生儿肺出血，并与同期单纯使用高频振荡通气的新生儿肺出血病例比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2020年6月本院新生儿重症监护病房收治的新生儿肺出血需机械通气49例患儿的临床资料。纳入标准：均符合第5版《实用新生儿学》中新生儿肺出血的诊断标准[4]。排除标准：有先天性遗传代谢性疾病;严重先天性心脏畸形;新生儿重度窒息;3级及以上颅内出血新生儿。根据治疗方式分为观察组（n=25，高频振荡叠加常频通气模式）与对照组（n=24，高频振荡通气模式）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患儿入院后置于暖箱或辐射保暖台，给予镇静，持续心电、血氧饱和度、有创血压监测，保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，维持血糖在正常范围，小剂量多巴胺、多巴酚丁胺维持体循环压力，积极抗感染。所有患儿均予以呼吸机辅助通气，呼吸机为斯蒂芬妮（有高频、常频通气模式）。对照组采用高频振荡（HFOV）通气，初调参数：吸入氧浓度（FiO2）30%～80%，频率（f）：10～12 Hz，振幅35～55 cmH2O，平均气道压（MAP）8～15 cmH2O，以看到胸廓明显振动、床边胸片显示膈肌在第9～10后肋水平为度，定期复查血气，根据患儿血气及临床症状变化调整参数;当临床症状好转，FiO2≤30%，MAP≤7 cmH2O，血气分析结果正常改为常频通气或直接撤离呼吸机。观察组在高频振荡通气基础上叠加常频通气，高频振荡通气的初调参数同对照组，常频通气的初调参数：频率8～15次/min，吸气峰压（PIP）18～23 cmH2O，调节及撤机指征同对照组。维持血氧饱和度93%～95%。

1.3 观察指标 密切观察两组生命体征及临床表现，分别记录治疗前及治疗后1、6、12、24、48、72 h动脉血气分析及呼吸机参数MAP、FiO2、SpO2，计算氧合指数（oxygenation index，OI）。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，OI正常不超过4，OI越小肺氧合功能越好。比较两组肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院天数、住院费用、并发症及转归预后情况。并发症包括气胸、颅内出血、消化道出血、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysphasia， BPD）、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，完全随机设计方差分析进行组内多时间点OI比较;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、胎龄、出生体重、原发疾病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后OI比较 两组治疗前OI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组组内不同治疗时间OI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;且观察组治疗后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院天数、住院费用比较 与对照组相比，观察组肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院天数均缩短，住院费用减少（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症、转归预后情况比较 两组气胸、颅内出血、消化道出血、BPD、VAP及PPHN发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。观察组治愈23例（92.00%），2例（8.00%）死于感染性休克、DIC、渗漏综合征;对照组治愈20例（83.33%），2例（8.33%）死于感染性休克、多脏器功能衰竭并弥散性血管内凝血，2例（8.33%）死于肾功能衰竭、PPHN、渗漏综合征。两组死亡率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肺出血是新生儿期严重并发症之一，常发生在疾病终末期，具有发病率高、起病急、进展快、死亡率高等特点，是危重新生儿救治的难点和重点。新生儿肺出血在活产婴儿的发生率为0.1%～1.2%，极低出生体重儿发生率更高，<1 500 g的早产儿发生率为8%，<1 000 g的早产儿发生率为11%[5-6]，主要与早产儿肺发育严重不成熟，肺表面活性物质不足，肺泡易萎陷，肺毛细血管通透性差、凝血机制发育不完善，极易受围生期各种并发症（如动脉导管未闭）等影响使肺血管床处于高流量和高压力状态，从而引起肺出血[7-9]。新生儿肺出血的病因复杂，主要高危因素包括重度窒息、严重感染、早产、低出生体重、休克、心力衰竭、产房插管、出血前OI≤100[10-12]。另外，出生后1 min Apgar评分、低体温等亦为新生儿肺出血发生的危險因素[13]。使用呼吸机治疗前，肺出血的病死率可高达96%以上[14]，机械通气应用后，其病死率有显著下降，但仍有62.7%[15]。如何提高新生儿肺出血的救治成功率，改善其临床预后仍是人们关注的热点问题。

新生儿肺出血生存率的提高，除了限制液体入量、抗感染、止血等传统治疗方法外，还需在呼吸机管理等方面有所加强[16]。有创机械通气是新生儿肺出血的重要治疗手段，是目前公认的主要方法，但尚无统一的标准通气模式[17]。常频机械通气模式（CMV）可使塌陷的肺泡重新扩张，纠正缺氧，同时压迫止血，有效降低了新生儿肺出血的病死率，但较高的吸气峰压和呼气末压极易导致局部肺泡的过度扩张或另一部分肺泡的膨胀不良，且肺泡在高压力下的反复张开、闭合，可在局部形成高剪切力从而导致继发性肺损伤[18]。作为一种肺保护性通气策略，高频振荡通气广泛应用于新生儿肺出血的救治，HFOV用较高恒定的MAP保持肺泡扩张，同时HFOV的主动呼气工作模式，将潴留肺内的CO2排出体外，而且HFOV产生的振荡气流有利于呼吸道纤毛的摆动，有助于气道内血性分泌物的排出，继而缩短出血时间[19-20]。据报道，对于新生儿肺出血，首选HFOV治疗肺出血的效果比解救性使用HFOV好[2]。对于新生儿重症MAS合并肺出血，HFOV联合猪肺磷脂治疗可更好地改善肺功能及预后，缩短治疗时间，且安全性高[21]。本研究结果提示，HFOV、HFOV叠加常频通气模式均能有效治疗新生儿肺出血;观察组治疗后1、6、12、24、48、72 h的OI均低于对照组（P<0.05）。提示HFOV叠加常频通气模式较单纯应用HFOV可更快改善肺出血患儿的氧合功能。原因考虑HFOV叠加一定频率SIMV时，相当于高频通气下间歇性地扩张肺，在高频通气的平均气道压未能完全复张严重受压的肺泡的情况下，使用少量的常频通气模式的峰压打开严重受压的肺泡，能有效改善肺通气和换气功能，从而缩短肺出血时间。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组肺出血时间、呼吸机通气时间、氧疗时间、住院时间均缩短，住院费用降低（P<0.05）。两组气胸、颅内出血、消化道出血、BPD、VAP及PPHN发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），进一步说明高频振荡通气叠加常频通气模式治疗新生儿肺出血效果优于单纯使用高频通气模式;高频振荡通气叠加常频通气应用于新生儿肺出血时，气胸等并发症发生率并未显著增加，提示高频振荡通气叠加常频通气是一种安全的治疗方式。潘维伟等[16]回顾性分析了早产儿肺出血的治疗与预后，结果提示使用HFOV治疗降低住院期间肺出血早产儿的病死率，但BPD、颅内出血的发生率亦随之增加。本研究结果显示，两组死亡率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。提示高频振荡通气叠加常频通气治疗的模式并未改善肺出血患儿的病死率。

但本研究为单中心小样本的研究，研究结果对临床指导有一定的局限性，高频振荡通气叠加常频通气模式治疗新生儿肺出血的安全性及有效性仍需大样本、多中心的随机对照研究进一步明确。

综上所述，高频振荡叠加常频通气治疗新生儿肺出血，与单纯应用高频通气模式相比，可更好改善肺出血患儿氧合功能，缩短肺出血时间、机械通气时间、氧疗时间、住院时间，减少住院费用，且未增加并发症发生率与死亡率。

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（收稿日期：2022-03-11） （本文编辑：程旭然）