代谢相关脂肪性肝病患者峰值摄氧量降低的影响因素

白金晨，李英

1 天津市天津医院康复科，天津 300211；2 天津市第三中心医院内分泌科 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室 天津市人工细胞工程技术研究中心 天津市肝胆疾病研究所

因体力活动不足、久坐不动等生活习惯影响，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为常见的慢性肝病，影响全球约25%的人口，尽管如此，有95%的患者并未意识到已患有肝脏疾病［1］。如未得到规范的治疗，MAFLD 可能会进展为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝癌，随着疾病的进展，MAFLD 患者肝脏内的纤维化进程可能会引起心脏内部发生病变，导致心脏纤维化和舒张功能障碍，进而影响患者的心肺耐力［2］。心肺耐力与呼吸、心血管、骨骼肌等众多生理系统的功能直接相关，是反映全身健康和功能的最佳指标。心肺耐力与患者出现心肺系统疾病时的重症率密切相关，同时也是全因死亡和心血管疾病死亡的预测因子［3］。有研究表明，肝脏脂肪变性与感染新型冠状病毒后病情的严重程度也密切相关［4］。因此，探究MAFLD 患者心肺耐力的影响因素，对于提高心肺系统疾病患者代偿能力，降低重症患病率和病死率具有重要意义。心肺运动试验（CPET）是评估心肺耐力的金标准，可通过气体交换准确地测量峰值摄氧量（VO2peak）［5］。有研究表明，与正常人相比，MAFLD 患者的VO2peak 的绝对值和占预计值百分比都有所下降，提示MAFLD患者心肺耐力明显受损［6］。VO2peak 低于预计值的80%时，即认为心肺耐力受损［7］。本研究拟通过CPET 检测MAFLD 患者的VO2peak，探讨VO2peak降低的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—2022 年3 月就诊于天津市第三中心医院的MAFLD患者，均符合国际专家共识发布的MAFLD 诊断标准［1］。排除标准：①未控制的高血压；②存在急性感染；③存在原发性肺部疾患（肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性肺疾病等）；④不能完成CPET；⑤患者拒绝参与研究。共纳入患者192例，男129例、女63例，年龄（43.83±12.12）岁，身高（170 ± 9.06）cm，体质量（87.26 ±18.09）kg，体质量指数（BMI）（29.74 ± 4.94）kg/m2，有吸烟史71 例、饮酒史56 例，2 型糖尿病（T2DM）132 例、高血压85 例、高脂血症116 例。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、BMI、颈围、腰围、臀围、腰臀比、握力、握力/体质量、吸烟史、饮酒史、T2DM、高血压、高脂血症等以及实验室指标。

1.3 VO2peak 检测 采用CPET。采用美国森迪斯（VmaxEncore）心肺功能测试仪，由同一位操作熟练的技术人员完成。患者进行静态肺功能检测后，佩戴12 导联心电图、血压、血氧饱和度等监测设备，佩戴完毕后进行CPET，于功率车上静坐3 min，无功率热身3 min，递增负荷蹬车8~12 min，直至出现终止指标后进入恢复阶段。患者全程速度保持在60 r/min，功率车负荷以10~25 W/min的速度爬坡式增长。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布计量资料用±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归模型分析MAFLD 患者VO2peak 降低的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAFLD 患者心肺耐力现状 192 例患者VO2peak 为（21.56±4.73）mL/（kg·min），占预计值百分比为（73.13±15.73）%。以VO2peak 均数为基准将患者分为VO2peak升高组（92例）、降低组（100例）。

2.2 升高组与降低组临床资料比较 两组性别、身高、BMI、腰围、臀围、握力、握力/体质量、T2DM比例比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），其他指标比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1、2。

表1 降低组与升高组一般资料比较

2.3 MAFLD患者VO2peak降低的影响因素分析 以VO2peak（降低=1，升高=0）为因变量，以性别（男性=1，女性=0）、身高、BMI、腰围、臀围、握力、握力/体质量、T2DM（有T2DM=1，无T2DM=0）为自变量，纳入多因素Logistic 回归模型，结果显示，女性、腰围大、T2DM 是MAFLD 患者VO2peak 降低的独立危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 影响MAFLD患者VO2 peak降低的多因素分析结果

3 讨论

VO2peak 是反映人心肺耐力的重要指标，心肺耐力受损不仅会增加心肺系统疾病患者的重症率和病死率，同时还会导致患者全因死亡风险和心血管死亡风险的增加［3-4］。与正常人相比，MAFLD 患者的心肺耐力明显下降，但是导致其VO2peak 降低的危险因素尚不明确。因此，本研究将探讨MAFLD患者VO2peak 降低的独立影响因素，这将为避免MAFLD患者出现心肺耐力受损提供理论依据。

本研究中192 例患者VO2peak 占预计值百分比为（73.13±15.73）%。VO2peak 低于预计值的80%时，即认为心肺耐力受损［7］。心肺耐力与心血管疾病死亡率和全因死亡率密切相关，当心肺耐力降低时，患者死于心血管疾病的风险会明显增加。事实上，MAFLD 患者心血管疾病的患病率要远远高于正常人，这可能也和VO2peak 的降低有关［8］。这提示在MAFLD 的治疗过程中，应该关注患者的心肺耐力，重视MAFLD患者心血管疾病的危险因素。

表2 降低组和升高组实验室指标比较（±s）

表2 降低组和升高组实验室指标比较（±s）

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本研究结果提示，女性患者较男性患者VO2peak 降低的风险更高。这可能是因为正常情况下，男性的VO2peak 明显高于女性［9］。另一方面，虽然男性MAFLD的发病率要明显高于女性，但是女性肝硬化的患病率却高于男性，这和女性久坐时间更长，肌肉含量更低有关［10］。此外，绝经后的女性MAFLD患者由于失去雌激素的保护作用，肝纤维化的风险也会明显增加［11］。但是关于女性MAFLD 患者VO2peak 降低的主要原因，还需要多中心、大样本量的研究进一步探讨。

本研究中，VO2peak 与BMI、腰围都呈负相关，但是在多因素分析中，只有腰围是VO2peak 降低的独立危险因素。这可能是因为与BMI 相比，腰围更能反映患者的体型和内脏脂肪含量，腰围越大意味着内脏脂肪含量越高，发生肝脂肪变性、纤维化的风险也更高。随着MAFLD疾病的进展，肝脏内的纤维化程度可能与心肌细胞的纤维化呈正相关，进而影响心肺耐力［2］。此外，腰围过大意味着患者腹部堆积大量脂肪，这会导致肺脏的顺应性降低，肺容积下降，继而影响心肺耐力［12］。提示MAFLD患者在治疗过程中，更应该关注自身腰围的变化。

T2DM 患者MAFLD 的患病率比正常人高2 倍多，事实上，MAFLD、代谢相关脂肪性肝炎、晚期肝纤维化都与T2DM 密切相关。不仅如此，T2DM 还会加速MAFLD 的疾病进展［13］。即当合并T2DM 时，MAFLD 患者的肝脂肪变性或纤维变会更严重，对机体产生的影响更大，VO2peak降低的可能性也越大。更重要的是，当合并T2DM 时，患者的血糖波动引发的微血管病变会导致肺纤维化增加，影响肺的弥散功能［14］。此外，由于氧化应激、代谢紊乱等原因，T2DM 患者心脏的结构和功能也会发生病变，影响心脏的泵血能力。提示当MAFLD 合并T2DM 时，会增加患者心肺耐力受损的风险，此时更应该关注自身的心肺耐力，早筛查、早干预。

综上所述，MAFLD 患者的心肺耐力明显受损，性别、腰围和T2DM 病史是MAFLD 患者VO2peak 降低的独立影响因素。