标准化康复方案对老年女性桡骨远端骨折术后的疗效评估

王雅囡，张靖媛，牟芷惠，林丽华，张 楠

0 引 言

桡骨远端骨折(distal radius fractures, DRF)是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，约占全身骨折的1/6[1]。由于骨质疏松症的影响，DRF的发病率在老年女性(特别是60岁以上)中更是居高不下，对其生活质量造成显著影响，因此对于老年女性桡骨远端骨折患者的治疗及康复锻炼越来越受到社会的重视[2]。尽管切开复位内固定术可以使不稳定型DRF获得影像学解剖复位和坚强固定[3]，但是很多老年患者的功能预后却不尽如人意[4]。因此通过科学的术后康复计划，最大限度地降低并发症风险从而获得更好的预后，显得尤为重要[5]。尽管目前DRF术后临床传统康复方案较多，但具有很大的局限性，设计较复杂，患者依从性较差，其有效性并未得到科学验证；并且这些康复方案并未针对患者特定情况进行个体化选择，一定程度上影响了康复治疗的效果[6-8]。本研究针对老年女性DRF的特点，充分考虑导致术后功能预后不良的常见风险因素及老年女性术后功能恢复需求，设计了一套具有适应性和实用性的标准化康复方案，对其功能疗效进行科学评估，为临床中DRF的术后功能康复提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究选取2020年11月至2021年11月于我院骨科就诊并进行康复治疗的患者。纳入标准：①年龄60岁及以上的女性患者，②单侧桡骨远端骨折(AO分型：B、C型)，③骨折后4周内接受切开复位内固定术治疗(掌侧锁定钢板)。排除标准为：①双侧DRF患者，②上肢合并其他外伤史，③合并神经系统疾病。④未按要求完成康复治疗计划或未进行影像学和功能评估。本研究共41名患者符合纳排标准，其中8名在研究过程中被排除(2名未参与研究，1名失访，2名发生复杂性局部疼痛综合征，1名骨折愈合不良，2名出现术后并发症)。最终33名患者参与研究，平均年龄(66.8±6.3)岁；其中21名为右侧骨折，12名为左侧骨折；24名为惯用手骨折，9名为非惯用手骨折；骨折分型B1型1例、B2型2例、B3型2例、C1型5例、C2型16例、C3型7例，平均接受(15.2±3.9)个疗程。本研究获得了我院伦理委员会的批准(批准号：KY2020058-F-2)，患者均自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.2标准化康复方案针对DRF的传统康复方案设计不统一，操作较复杂，导致患者依从性较差，影响康复效果[6-8]。本研究针对老年女性DRF的特点，结合常见风险因素及功能恢复需求，设计了一套标准化康复方案，具体如下，腕关节硬石膏固定期(第1周)：手指被动活动；腕关节软支具固定期(第2～3周)：湿热及脉冲磁疗，手指主动屈伸，腕关节被动屈伸，前臂被动旋前旋后，手指捏物锻炼；腕关节无支具固定期(第4～12周)：腕部主动屈伸桡尺偏、腕关节主动旋转运动、前臂主动旋前旋后、腕部肌肉电刺激治疗。所有患者均由同一术者行手术治疗并由同一理疗师指导康复锻炼。术后即刻使用前臂硬石膏固定患肢，直至患者第1次随访(术后1周)；在第1次随访时，将石膏托更换为软支具，并保持腕关节中立位；术后3周后逐步停用腕部支具[9]。手部康复性锻炼在术后2～3周之间开始，维持8～10周，需完成10～20个疗程，每个疗程持续时间为1 h。每个疗程中首先进行物理治疗，包括湿热疗法和脉冲磁疗，此后按照康复治疗方案进行功能锻炼。术后4周，引入神经肌肉电刺激疗法进行力量锻炼。每个疗程结束后，将冰袋敷于患侧腕关节周围10～15 min。本研究中的所有患者在随访期间均按照要求进行了规范的抗骨质疏松治疗：每天补充钙剂600 mg(碳酸钙D3片， 1片/d)，骨化三醇每次0.25 μg， 3次/d，同时监测血钙和血肌酐浓度。

1.3影像学评估术前、术后即刻及术后第6周、第12周拍摄双侧腕关节正位和侧位X线片，通过相关参数测量进行影像学评估。测量参数：冠状面桡骨尺偏角(radial inclination, RI)、桡骨高度(radial height, RH)和尺骨变异(ulnar variance, UV)，矢状面桡骨掌倾角(palmar tilt, PT)。参数正常值：RI，22°±3°；RH，(14±1)mm；UV，(0±1.5)mm；PT，11°±4°[10]。

1.4功能评估术后第6周和第12周分别利用PRWE量表进行功能评估。该量表是DRF最常用的评估量表之一，可对腕关节疼痛及功能进行有效量化[11]。PRWE包括疼痛和功能两个维度，共计15个问题，通过衡量疼痛和完成特定日常活动、职业活动、娱乐活动的能力进行评估；评分范围为0～100分，其中0分表示无疼痛或失能，100分表示最大程度的疼痛和失能。

1.5临床评估术后第6周和第12周进行临床评估，包括活动范围(range of motion, ROM)、握力、横向指力(夹力)和纵向指力(捏力)。根据美国手部治疗医师学会的临床评估建议，测量的ROM包括：腕关节掌侧屈、背侧屈、桡侧偏、尺侧偏角度和前臂旋前、旋后角度，并确定是否处于正常范围内(腕关节掌侧屈、背侧屈范围：0°～80°，腕关节桡侧偏范围：0°～20°，腕关节尺侧偏范围：0°～30°，前臂旋前、旋后范围：0°～90°)。根据Rainbow等[12]的报道，允许个人完成日常生活的最小功能性ROM为腕关节掌侧屈、背侧屈0°～40°，桡侧偏0°～10°，尺侧偏0°～30°。据Wilcke等[13]报道，腕关节最重要的ROM为背侧屈和尺侧偏范围，加之前臂的旋后功能无法代偿，因此在康复治疗时可针对以上方面功能存在的不足加以侧重。力量评估采用电子握力计和指力计(Jamar© Plus+Hand Evaluation Kit)，受试者每只手需测量3次，先健侧后患侧，取3次中力量最强为最终结果。

2 结 果

2.1 临床评估和功能评估活动度、力量及PRWE得分在术后6周和12周之间差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。活动度：患者术后12周相对于术后6周，平均获得了腕关节掌侧屈12.8°，背侧屈12.5°，桡侧偏5.0°，尺侧偏7.3°，前臂旋前5.9°，旋后6.6°的功能改善。力量：患者术后12周相对于术后6周握力平均提升了6.9 kg，夹力平均提升了1.5 kg，捏力平均提升了1.4 kg，差异均具有统计学意义(P<0. 01)，且均为大效应。PRWE评分：患者功能获得显著改善，平均降低了19.9分，并且患者PRWE功能维度的效应量大于疼痛维度(疼痛：0.57；功能：0.85)。

表 1 功能参数、临床评估参数及影像学参数在术后6周与12周之间的对比

术后12周患侧手相对于健侧手仍存在部分功能不足。平均恢复率结果显示，术后12周时ROM的恢复均在80%以上，握力恢复58.7%，指力与捏力恢复分别为78.9%和77.8%，见表2。

2.2影像学评估影像学参数方面，除尺骨变异以外，患者术后6周与术后12周的影像学参数之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后12周时影像学参数与PRWE评分之间的Pearson相关性分析结果显示两者之间无显著相关性(P>0.05)，见表3。

表 2 术后12周健侧手与患侧手临床功能对比

表 3 术后12周PRWE评分与影像学参数之间的Pearson相关性分析

3 讨 论

本研究主要目的在于评估康复治疗方案对60岁以上女性患者桡骨远端骨折术后临床和功能的改善作用，研究结果显示，患者经康复治疗后，术后12周相对于术后6周在功能，ROM及力量方面在临床及统计学上均获得显著改善。除背侧屈为大效应以外，其余ROM均为中等效应。所有患者最终ROM均超过之前报道的最小功能性ROM[11-12]。该研究结果可指导临床实践，表明经过规范的为期12周康复治疗后，患者可获得足够的功能改善，并可恢复日常生活能力及参与部分职业性活动而不出现严重不适。

另一方面，我们的研究结果表明，患者影像学指标与其PRWE评分并无显著关联。然而，与我们的结果不同，Karnezis等[13]报道了RH与RI与PRWE评分疼痛维度的显著关联，这可由本研究中的康复治疗方案包含多种模式(理疗、手法治疗、康复锻炼等)来解释，也可能是由于我们研究中所纳入的人群年龄更大。此外，关于老年桡骨远端骨折患者的影像学参数与功能结果之间的关联目前仍存在争议[14-15]，最近的研究表明[16]，患者可获得更佳的功能改善并与影像学参数无关，腕关节的精确复位对于达成令人满意的功能预后并非必须。

本研究中所有患者均获得显著的功能改善体现了早期进行康复治疗的益处。Gutierrez-Espinoza等[17]的荟萃分析表明，术后早期进行康复治疗，开展患者力所能及的活动有利于减轻DRF术后腕关节疼痛，提升腕关节功能。此外，Dennison等[18]发现，术后第2周即开始进行活动相比推迟活动的患者具有更好的PRWE评分结果。因此，我们认为本研究中根据骨折的愈合情况早期安排患者进行康复治疗十分关键，更利于患者功能的恢复。

PRWE评分中包含疼痛和功能两个维度的评估。结果表明，康复治疗对于疼痛具有中等效应，而对功能的效应更大。关于这一结果的解读，我们考虑为心理社会性因素(例如抑郁和焦虑)对患者疼痛体验的影响[19]。因为在我们的康复治疗方案中，具有疼痛缓解功能的只包括物理治疗和手法按摩，并未考虑对患者的心理社会性因素进行管理，例如未开展相关的治疗性疼痛神经科学宣教以改善患者适应不良疼痛的信念[20]。然而，尽管存在上述差异，我们在本研究所纳入的样本中观察到，所有患者的术后12周 PRWE 疼痛维度评分均低于35分(满分50)的分数，而高于此分值的DRF患者具有较高的罹患慢性疼痛的风险[21]。因此，我们认为康复治疗过程中疼痛管理和评估可能导致慢性疼痛的危险因素也应作为康复期间的重要一环[22]。

在患者术后握力和指力的恢复上，本研究采用的康复治疗方案也获得了良好的短期疗效。据前报道，握力是个体上肢健康状态和功能状态良好的重要预测性指标之一，在本研究中，患者术后12周相对于术后6周握力提升了6.9 kg。之前的研究提出[23]，患者术后3个月握力应较前增加5～6.5 kg，否则在一定程度上提示术后并发症的可能；此外，据Bobos等[24]报道，患者经DRF一年后，患侧手部握力应接近于健侧手的88%。我们的患者群体在术后12周的患侧握力已达健侧的58.7%，这表明我们的康复治疗方案可在短期内快速使患者握力得到恢复。

本研究所采用的康复治疗方案取得了良好的治疗效果，其优势在于该方案结合了患者的个体症状、骨骼愈合和软组织恢复时期等方面，在保证手术部位稳定的前提下先后按计划采用多种康复治疗方法。考虑到DRF后患者功能受限可能是疼痛、软组织水肿、肌肉短缩黏连等原因引起，因此多种康复治疗方法联合应用更有利于患者的术后恢复。此外，在新型冠状病毒流行期间，我们的康复治疗方案所包含的大部分内容都可针对社区、家庭进行调整，同样具有远程医疗的实用性[25]。

本研究针对老年女性DRF的特点，结合既往理疗临床经验，充分考虑导致术后功能预后不良的常见风险因素，设计了一套具有适应性和实用性的标准化康复方案，该标准化康复方案在改善患者功能、活动度和力量等方面显示出可观的短期有效性，为临床中DRF的术后功能康复提供一定的参考与帮助。