皮质激素配合特布他林对急性加重期慢阻肺患者疗效及外周血单核细胞PD- 1/ PD- L1表达的影响

马玉

安国市中医院内科，河北安国 071200

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组进行性呼吸道疾病，其主要特点为气流受限，主要累及肺部。 资料显示，10 年间， 我国COPD 发病率从8.2%增长至10%～13%[1]。 该病起病缓慢，病程长，临床多表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，在内、外多种因素刺激后，可能导致COPD 急性加重（AECOPD），诱发呼吸衰竭，严重威胁患者生命健康。AECOPD 治疗以降低本次急性加重的影响、预防再次发生急性加重为原则，多数患者使用激素、抗生素和支气管舒张剂治疗，有较好的疗效[2]。 程序性死亡受体（PD-1）/细胞程式死亡-配体（PD-L1）是一组参与机体免疫的协同刺激分子。 既往研究报道显示，PD-1/PD-L1 作为多种肿瘤治疗靶点有重要临床价值[3-6]。 但关于PD-1/PDL1 是否参与AECOPD 的发生发展以及是否能够作为AECOPD 的治疗靶点的研究较少，鉴于此，该研究选取 2019 年 12 月—2021 年 12 月纳入的 AECOPD 患者88 例作为研究对象，并给予单独特布他林治疗和皮质激素配合特布他林的治疗， 观察其效果，并探讨其对PD-1/PD-L1 的影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准， 选取该院收治的88 例AECOPD 患者，按信封法分为两组，各44 例。其中观察组：男 25 例，女 19 例；年龄 43～76 岁，平均（61.47±7.32）岁；基础病：慢性肺气肿 9 例，慢性支气管炎 13 例，支气管哮喘 22 例；病程 2～16 年，平均（6.85±1.43）年。 对照组：男 23 例，女 21 例；年龄 45～78 岁，平均（62.52±7.59）岁；基础病：慢性肺气肿 11例，慢性支气管炎12 例，支气管哮喘21 例；病程2～19 年，平均（6.93±1.62）年。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

纳入标准：均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）（二）》[7]中 AECOPD 的诊断标准；均为急性加重期；临床资料完善；均对该研究知情同意。

排除标准：妊娠及哺乳期者；有过敏史者；合并免疫功能障碍者；合并器质性病变或恶性肿瘤者；沟通障碍或精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予抗感染、扩张血管等常规对症治疗。

对照组患者给予特布他林（批准文号H20140108；规格 2 mL∶5 mg）， 使用雾化器将 2 mL 药液吸入小瓶中，手握小瓶，瓶口朝上，开启瓶盖给药，后将小瓶中药液贮存在雾化器贮液器中，3 次/d，1.5 mL/次，每次雾化持续时间为15～20 min。

观察组在上述基础上给予皮质激素，选用布地奈德混悬液（批准文号 H20140475；规格 1 mg∶2 mL），将雾化器操作方法同对照组，3 次/d，20 min/次。

两组均治疗1 周。

1.2.2 指标检测方法 抽取患者外周血10 mL，分为两份待测。 取其中1 份以乙二胺四乙酸 （EDTA）抗凝，在样本中加入淋巴分离液，需缓慢加入，借助密度梯度离心技术分离出单核细胞， 使用磷酸盐缓冲液洗涤，离心后取沉淀部分并置于-80℃下保存。 检测当天复苏细胞， 复苏细胞流程参照标准程序严格执行，后加入Trizol 裂解液并摇晃均匀，使细胞完全裂解。 提取细胞中的总DNA 后进行反转录， 应用cDNA 合成试剂盒实现反转录， 使用PCR 分析仪扩增甘油醛-3-磷酸脱氢酶 （GAPDH）、PD-1 及 PDL1， 最后计算 PD-1、PD-L1 相对表达量 （内参为GAPDH）。

1.3 观察指标

①两组治疗有效率比较：咳痰、咳嗽、肺部哮鸣音等症状明显改善，或恢复至急性加重期之前，各项检查指标基本在正常范围内，为显效；上述症状有所减轻，但未能恢复到急性加重期前，各项检查指标有所改善，为有效；未达上述标准者为无效[7]。 总有效率=1-无效率。

②比较两组治疗前后外周血PD-1、超氧化物歧化酶（SOD）、PD-L1、过氧化脂质（LPO）水平。SOD 经放射免疫法测定，LPO 经生化法测定。

③比较两组治疗前后肺功能： 测定患者1 s 用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC），并计算FEV1/FVC 比值，测定仪器为肺功能监护仪。

④比较两组治疗前后血气指标： 借助血气分析仪测定患者二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）。

⑤比较两组不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理该研究数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较以t 检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，若两组存在理论频数＜1，采用Fisher精确概率法计算。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

与对照组比较，观察组总有效率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者临床疗效对比[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比较

与对照组对比， 观察组治疗后PD-1、LPO、PDL1 更低，SOD 更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比较（）

表2 两组患者治疗前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别SOD（NU/mL）治疗前 治疗后PD-1（%）治疗前 治疗后LPO（mmol/mL）治疗前 治疗后观察组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值20.72±4.12 21.76±4.25 1.165 0.247（32.73±6.29）a（26.46±5.18）a 5.104＜0.001 56.12±9.37 55.94±9.22 0.091 0.928（33.82±5.59）a（42.31±7.23）a 6.162＜0.001 3.92±0.72 3.87±0.70 0.330 0.742（2.57±0.48）a（3.23±0.62）a 5.583＜0.001 PD-L1（%）治疗前 治疗后46.22±9.15 45.57±8.93 0.337 0.737（27.74±5.46）a（36.31±6.85）a 6.490＜0.001

2.3 两组患者治疗前后肺功能对比

相较于对照组， 治疗后观察组 FEV1、FVC、FEV1/FVC 均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者治疗前后肺功能比较（）

表3 两组患者治疗前后肺功能比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别FEV1（L）治疗前 治疗后FVC（L）治疗前 治疗后FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后观察组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值1.57±0.32 1.59±0.35 0.280 0.780（2.54±0.47）a（1.86±0.39）a 7.386＜0.001 2.43±0.52 2.46±0.49 0.279 0.781（3.57±0.73）a（2.73±0.52）a 6.217＜0.001 64.61±5.02 64.63±5.13 0.018 0.985（71.15±6.47）a（68.13±6.54）a 2.178 0.032

2.4 两组患者治疗前后血气指标比较

相较于对照组，治疗后观察组PaCO2更低，PaO2更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者治疗前后血气指标比较[（），mmHg]

表4 两组患者治疗前后血气指标比较[（），mmHg]

注：与同组治疗前对比，aP＜0.05

组别PaCO2治疗前 治疗后PaO2治疗前 治疗后观察组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值66.73±8.74 65.28±8.62 0.784 0.435（45.44±6.23）a（57.52±7.61）a 8.147＜0.001 53.84±6.62 54.03±6.83 0.133 0.895（75.59±11.47）a（63.34±10.54）a 5.216＜0.001

2.5 两组患者不良反应发生情况对比

两组患者不良反应发生率组间对比，差异无统计意义（P＞0.05）。 见表 5。

表5 两组患者不良反应发生情况对比[n（%）]

3 讨论

当前AECOPD 的主要病因及发病机制尚无明确定论，空气污染、吸烟、粉尘等均可增加AECOPD发生的风险，机体免疫失调、氧化应激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡及炎症机制等与AECOPD 病理变化密切相关[8]。 尽管使用糖皮质激素治疗AECOPD 存在争议，例如疗程长、产生不良反应等，但既往临床实践研究表明，AECOPD 应用糖皮质激素是有效的，与其他药物合用疗效更好[9-10]。 该研究采用皮质激素配合特布他林治疗APCOPD， 治疗有效率为95.45%，与李成博等[11]研究结果（治疗有效率为98.33%）接近，存在略微差异可能与配合药物或选取患者存在差异有关，但均证实糖皮质激素治疗AECOPD 效果好。

PD-1 位于程序性细胞死亡受体1 （PDCD1）基因，由268 个氨基酸组成，是Ⅰ型跨膜蛋白，主要表达在T 细胞等多种免疫细胞上， 作为一种负性共刺激的分子参与免疫细胞之间的通讯过程， 具有免疫抑制作用。 PD-1 的配体PD-L1 由290 个氨基酸组成，其表达范围更广泛，分布于T 细胞、巨噬细胞、B细胞、心肺等多处，干扰素（IFN）-α、IFN-β 及白细胞介素（IL）-10 等多种炎症细胞因子均可使PD-L1呈上调表达。 当机体发生针对病原体的免疫应答及自身免疫耐受时，PD-1/PD-L1 信号转导通路发挥重要作用。 T 细胞及B 细胞免疫功能失衡是COPD 发生的重要机制。 在健康者中，PD-1/PD-L1 呈低水平表达，发生 APCOPD 后，CD4+、CD8+可通过诱导刺激上调PD-1 表达， 同时肺泡巨噬细胞分泌产生的IFN-β 也对 PD-L1 的表达产生驱动作用[12]。 张知远等[13]研究证实AECOPD 患者 T 细胞中 PD-1/PD-L1呈上调表达。该研究中，治疗后观察组PD-1、LPO、PDL1、SOD 分别为（33.82±5.59）%、（2.57±0.48）mmol/mL、（27.74±5.46）%、（32.73±6.29）NU/mL， 与对照组相比， 治疗后观察组 PD-1、LPO、PD-L1 更低，SOD 更高（P＜0.05）。 说明两种药物配合应用可抑制PD-1/PD-L1 作用。其作用机制可能为：糖皮质激素有改善炎症因子水平的效果， 而PD-1/PD-L1 的表达与机体的炎症及免疫状态密切相关， 因而其表达水平下降。 代岩等[14]研究指出， 应用两种药物配合治疗AECOPD 后，PD-1、PD-L1、LPO、SOD 表达水平分别为 （31.81±14.06）%、（27.16±9.67）%、（2.62±0.59）mmol/mL、（31.76±4.15）NU/mL， 与对照组对比，PD-1、PD-L1、LPO 显著降低，SOD 水平升高， 该研究结果与上述文献报道一致。

该研究中，治疗后观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC分别为（2.54±0.47）L、（3.57±0.73）L、（71.15±6.47）%，相较于对照组， 治疗后观察组 FEV1、FVC、FEV1/FVC 均更高（P＜0.05），表明糖皮质激素配合特布他林治疗AECOPD 有助于患者肺功能恢复，且效果好于单独使用特布他林。分析其作用机制为：特布他林有效成分为硫酸特布他林，可通过激动β2受体松弛平滑肌，扩张肺部气道；糖皮质激素有缓解支气管痉挛的作用。两种药物合用药效叠加，因而观察组改善程度更大。 张爱荣[15]研究结果显示，对于AECOPD 患者， 使用糖皮质激素结合特布他林治疗后其肺功能指标分别为（3.0±0.4）L、（2.1±0.7）L、（66±4）%，均有明显改善， 与该研究结果对比存在一定差异可能是选取患者的病情严重程度不同导致的， 但均说明了两种药物联合应用对于患者肺功能改善程度大于单独应用。

该研究结果中，治疗后观察组PaCO2、PaO2分别为 （45.44±6.23）mmHg、（75.59±11.47）mmHg 与对照组比较， 治疗后观察组 PaCO2更低，PaO2更高 （P＜0.05）。 说明糖皮质激素与特布他林的联合治疗方案对于改善患者血气指标的效果更明显。分析其原因：AECOPD 患者会出现二氧化碳潴留及缺氧情况，通过特布他林与糖皮质激素联合用药， 可通过降低毛细血管渗透性减少溶酶体酶因子释放， 抑制炎性介质分泌，纠正患者血流与通气比例失衡，改善肺部通气，从而二氧化碳潴留及缺氧症状得到显著缓解，因而 PaCO2降低，PaO2升高。 李静等[16]研究证实：糖皮质激素治疗AECOPD 可显著改善患者肺功能；庞博等[17]研究发现，在应用多索茶碱静滴的基础上给予患者布地奈德混悬液治疗，患者氧分压明显升高，二氧化碳分压指数明显更低， 提示糖皮质激素可改善患者血气分析指标。该研究将两种药品联用，效果叠加，因而观察组 PaCO2更低，PaO2更高。 李静静[18]研究结果显示， 特布他林配合肾上腺皮质激素治疗AECOPD 后，患者 PaO2、PaCO2分别为（9.65±6.23）kPa、（5.12±0.36）kPa，与对照组相比，PaO2更高，PaCO2更低，提示特布他林可改善患者血气指标，该研究结果与之接近。 此外，该研究结果还显示，两组不良反应发生率比较（11.36% vs 4.55%），说明糖皮质激素配合特布他林使用不会产生其他不良反应， 安全性较好，代岩等研究结果也证实，糖皮质激素配合特布他林与单独使用特布他林治疗相比， 两组治疗期间不良反应发生率对比差异无统计学意义 （12.50% vs 4.17%）。

综上所述， 两种药物配合应用治疗的有效性和安全性较高，可抑制PD-1/PD-L1 作用，且有助于恢复肺功能及血气指标。