手工吻合消化道重建在完全腹腔镜低位直肠癌根治术中的应用

李旭涛，田芳 ，公茂旺

1.泰安市中医二院外科，山东泰安 271000；2.泰安市中心医院老年病科，山东泰安 271000

直肠癌属于中老年男性较为高发的消化系统恶性肿瘤，如病变位置距离肛缘在8 cm 以内时，临床称之为低位直肠癌[1]，如实施腹腔镜直肠癌根治术，则在进行消化道重建时需要采取管型吻合器， 但其不利于术中肠管的固定[2]，另外低位直肠癌病变受到盆腔脏器影响，手术操作空间相对狭窄，部分患者需要切除肛门，进而导致患者生存质量降低，治疗依从性不理想[3]。完全腹腔镜下手工吻合其以无瘢痕手术为基本观点，术中将病灶通过自然腔道提出体外，有效的避免了因手术操作空间受限造成的影响[4]，同时在肿瘤病灶切断位置的选择上无明显禁忌， 具有灵活多变、实用性强、提高手术切除率及切缘阴性率等价值[5]，而且还避免了所使用的管型吻合器置入困难等问题，越来越受到临床重视。 该研究选择2020 年1 月—2021 年7 月该院收治的低位直肠癌行腹腔镜下根治术患者80 例为研究对象，以便探讨完全腹腔镜低位直肠癌根治术手工吻合消化道重建的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的低位直肠癌行腹腔镜下根治术患者80 例。入组前签署同意书并申报医院伦理委员会批准。纳入标准：均以术前磁共振和（或）CT 拟诊，术后病理组织活检确诊，临床资料完整、预计术后生存时间在3 个月以上。排除标准：合并严重心肺肝肾功能不全、精神障碍、确诊其他部位恶性肿瘤、凝血功能障碍等。随机分为两组，各40 例。观察组：男30例，女 10 例；年龄 45～65 岁，平均（58.7±5.9）岁；肿瘤距肛门距离：3.5～7.5 cm，平均（5.8±1.7）cm；病灶分化程度：低分化者15 例，中分化者15 例，高分化者10 例。 对照组：男 31 例，女 9 例；年龄 46～64 岁，平均（58.1±6.2）岁；肿瘤距肛门距离：3.0～7.0 cm，平均（6.1±1.4）cm；病灶分化程度：低分化者 14 例，中分化者14 例，高分化者12 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

消化道重建上，观察组行手工吻合，术中于骶骨岬水平Toldt' s 线处切开并分离乙状结肠系膜，暴露肠系膜下血管根部，并分离相关血管，钝性分离至后腹膜壁，以THE 原则为标准进行直肠解剖，明确病灶部位， 并使用2 cm 标记线确定病灶远端切缘，通过结扎带夹闭肠管， 并结合10 cm 标记线在肿瘤近端10 cm 部位标记标准病灶近断端切缘肠管， 后实施扇形裁剪，随后会阴操作医师充分消毒远端直肠，腹部操作医师则在结扎带远端离断远端直肠。 经腹置入肛门保护套， 并肛置入卵圆钳后拖出病灶于体外，在肿瘤近端10 cm 部位离断并游离病灶，随之将近端肠管纳入腹腔后病变组织送检，针对残端直肠、乙状结肠以V-Loc 线行单层连续手工端端吻合，术中吻合时确保针距在0.5 cm 左右, 针边距在0.3 cm左右， 应由直肠左侧壁-直肠后壁-直肠前壁的顺序实施连续缝合， 随后通过直肠充气气泡试验明确吻合效果。对照组行常规吻合器吻合，前期操作同观察组， 在以THE 原则切除直肠系膜后通过双吻合器法， 即经腹置入直线切割闭合器结合扩肛后经肛置入管状吻合器， 将近端肠管病灶近侧10 cm 处离断标本后送检，结合抵钉座行近端结肠内荷包缝合，并对结肠进行端端吻合。

1.3 观察指标

对所有入组者随访3 个月，比较两组吻合耗时、切除肿瘤与切缘距离和术中清扫淋巴结数量， 统计两组随访期间Wexner 便失禁评分情况，比较两组术后并发症，如发生吻合口漏、吻合口狭窄、术后出血和腹腔感染的总比例， 比较两组术后3 个月时肛门功能，如存在排便急促、排便中断、便秘、气便区分困难及大便失禁的比例。

1.4 评定标准

Wexner 便失禁评分包括固体便、水样便、气体便失禁、 穿戴护垫以及生活习惯等5 项， 总分最高20 分，分值越高提示肛门功能越不理想。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行比较,符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较以t 检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吻合耗时、 切除肿瘤与切缘距离和术中清扫淋巴结数量比较

观察组吻合耗时短于对照组， 切除肿瘤与切缘距离大于对照组，术中清扫淋巴结数量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组吻合耗时、切除肿瘤与切缘距离和术中清扫淋巴结数量比较（）

表1 两组吻合耗时、切除肿瘤与切缘距离和术中清扫淋巴结数量比较（）

组别 吻合耗时（min）切除肿瘤与切缘距离（cm）术中清扫淋巴结数量（个）观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值13.5±2.8 16.2±3.3 3.946<0.001 4.3±0.8 2.8±0.3 11.103<0.001 15.8±2.8 13.2±1.9 4.860<0.001

2.2 两组患者随访期间Wexner 便失禁评分变化对比

两组术前Wexner 便失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时和术后 3 个月，观察组Wexner便失禁评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组随访期间Wexner 便失禁评分变化对比[（），分]

表2 两组随访期间Wexner 便失禁评分变化对比[（），分]

组别 术前 出院时 术后3 个月观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值15.5±2.8 15.9±3.1 0.606 0.547 8.3±1.7 12.2±2.2 8.872<0.001 6.5±0.5 10.3±1.1 19.890<0.001

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组发生吻合口漏、吻合口狭窄、术后出血和腹腔感染的总比例显著低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者术后并发症比较

2.4 两组患者术后3 个月时肛门功能比较

观察组术后3 个月，存在排便急促、排便中断、便秘和气便区分困难的比例均低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），两组存在大便失禁的比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 4。

表4 两组患者术后3 个月时肛门功能比较[n（%）]

3 讨论

低位直肠癌其病灶多位于盆腔深处， 手术操作难度大，以往实施的经腹、会阴联合切除术，其创伤大且无法保留肛门功能， 不利于术后患者生活质量的提高[6]。 随着腹腔镜微创技术的推广，完全腹腔镜下直肠吻合重建术得以临床应用[7]，然而如何于吻合过程中确保手术安全性前提下提高吻合质量， 保留肛门功能，降低术后并发症是目前研究热点[8]。 鉴于低位直肠癌实施行完全腹腔镜下消化道重建难度大等特点，故在进行吻合口处理上不宜过度牵拉肠管，以降低手术副损伤，保留括约肌功能，降低手术并发症[9]。 针对吻合口的处理，目前常用的方法包括手工吻合、吻合器吻合、拖出式吻合以及加压吻合环等多种形式。 其中手工吻合可将病灶通过自然腔道提出体外，不受手术操作空间影响，灵活多变、实用性强而越来越得到临床重视[10-11]。

针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者，针对消化道重建的处理上， 该研究观察组吻合耗时为（13.5±2.8）min 短于对照组，切除肿瘤与切缘距离为（4.3±0.8）cm 大于对照组， 术中清扫淋巴结数量为（15.8±2.8）个多于对照组（P＜0.05）。 高增战等[10]针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者， 行手工吻合发现，其吻合耗时、切除肿瘤与切缘距离和术中清扫淋巴结数量分别为 （13.0±3.0）min，（4.5±1.0）cm 和（15.0±3.0）个的结果相一致。说明针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者，行手工吻合消化道重建，其耗时短、术中病灶切除更为理想，且具有较高的淋巴结清扫率。同时分析两组随访期间Wexner 便失禁评分变化发现，出院时和术后3 个月，观察组Wexner便失禁评分为（8.3±1.7）分和（6.5±0.5）分显著低于对照组（P＜0.05）。 宋军民等[11]分析 Wexner 便失禁评分提示， 术后 3 个月 Wexner 便失禁评分在 （6.0±0.5）分，两者结果具有一致性。证实针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者，行手工吻合消化道重建，能更好的保留患者自主大便能力， 避免或减少术后大便失禁的发生。

统计两组术后并发症发现， 观察组发生吻合口漏、吻合口狭窄、术后出血和腹腔感染的总比例为2例（5.0%）显著低于对照组（P＜0.05）。 证实针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者， 行手工吻合消化道重建，并发症少，安全性更高，更利于患者术后恢复。 最后统计两组术后并发症发现，存在排便急促1例、排便中断1 例、便秘1 例和气便区分困难1 例，以上各并发症比例均低于对照组（P＜0.05）。 进一步说明针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者，行手工吻合消化道重建，对保留患者自主排便功能，保留肛门能力有重要价值。 此结果与李由等[12]研究认为针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者， 行手工吻合，并发症总发生率在5.0%以内，肛门功能障碍发生例数为1～2 例的结果相一致。

该研究观察组实施的腹腔镜手工吻合技术，可经完全腹腔镜下进行低位直肠癌患者的消化道重建，结合可吸收缝合线[12]，降低对组织刺激感，并达到防止吻合钉导致的肛门不刺激疼痛， 提高吻合部位舒适度[13]。 且手工吻合消化道重建其无需使用管型吻合器，降低了患者经济费用，于黏膜层进行缝合显著提高吻合准确度[14]，对促进术后消化道功能恢复有一定价值， 而且有效的降低了术后瘢痕狭窄和吻合口瘘的发生[15]。 而且在手工吻合过程中节约了置入吻合圈所需肠管位置，提高了保肛成功率，从而提高患者术后生活质量[16]。 而且实施手工吻合消化道重建， 无需进行额外切口通过自然腔道即能达到标本全部取出的目的[17]，在一定程度上还有提高外部美观性的意义[18]。

综上所述， 针对完全腹腔镜下低位直肠癌根治术患者，行手工吻合消化道重建，耗时短，具有较高的术中病灶切除效率和淋巴结清扫率，且并发症少，可有效保留患者术后肛门功能，值得临床推广。