308准分子光联合他克莫司及驱白巴布期治疗成人面颈部白癜风的疗效观察

施林林，孙丽囡

（1.联勤保障部队第904医院皮肤科，江苏 无锡 214044；2. 苏州高新区人民医院皮肤科，江苏 苏州 215129）

白癜风临床常见，是发生在皮肤、粘膜和其他组织的色素脱失性疾病，可局限或泛发，绝大部分为后天性，属于易诊难治性疾病，且暴露部位好发，普遍给患者带来明显的心理压力，严重影响患者的生活质量。临床根据发病部位、疾病分型及分期而治疗，其主要治疗方法包括外用糖皮质类固醇激素（以下简称激素）、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、光疗、系统使用激素、中医中药，自体表皮移植及黑素细胞移植等，早期诊断，早期治疗，联合治疗，长期坚持，达到控制白斑进展，促进皮损复色的目的［1］。国内外有不少文献总结过光疗、钙调神经磷酸酶抑制剂治疗白癜风，包括单独治疗疗效比较以及联合用药治疗疗效的总结［2-6］，效果明确，其中光疗包括窄谱中波紫外线、308准分子激光等，钙调神经磷酸酶抑制剂包括吡美莫司及不同浓度的他克莫司。中医中药治疗属于我国治疗特色，迄今为止，308准分子光光疗联合他克莫司软膏外用以及驱白巴布期片口服，罕见报道，笔者就2017年9月至2021年9月期间收治的成人面颈部白癜风患者应用308准分子光联合他克莫司软膏外用、驱白巴布期片口服的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 2017年9月至2021年9月47例成人面颈部白癜风患者，单发或多发，符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的白癜风诊断标准［1］。随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组23例患者中男性11例，女性12例，年龄（18～70）岁，平均年龄（30.7±10.98）岁，病程5个月～10年，平均病程（2.53±1.65）年，稳定期14例，进展期9例；对照组24例患者中男性13例，女性11例，年龄（18～70）岁，平均年龄（34.9±10.66）岁，病程6个月～10年，平均病程（3.63±2.33）年，稳定期15例，进展期9例。两组患者年龄、性别、病程基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。

表1 治疗组与对照组基本资料（±s）

表1 治疗组与对照组基本资料（±s）

注：与对照组比较*P＞0.05（年龄t=-1.330；病程t=-1.860）

1.2 纳入标准 ① 临床符合白癜风的诊断标准，面颈部受累，病程小于10年；② 年龄（18～70）岁，性别不限；③ 治疗前3个月内未接受过系统治疗，1个月未接受过外用药物治疗；④ 治疗前1年内无紫外线光疗及光感性药物治疗史；⑤ 患者临床资料完整。

1.3 排除标准 ① 妊娠或近1年内拟妊娠妇女、哺乳期妇女；② 对他克莫司乳膏、驱白巴布期片、紫外线过敏者或紫外线光疗禁忌症者；③ 伴发晕痣；④ 单眼睑受累；⑤ 合并有甲状腺、结缔组织病、糖尿病、精神病及其他系统性疾病者；⑥ 因药物不良反应等原因退出，未按照治疗方案治疗者及临床资料不完整者。

1.4 治疗方法 对照组采用0.1%他克莫司软膏（生产企业：Astellas Pharma Tech Co.，Ltd.Toyama Technology Center；批准文号：国药准字J20140148）2次/d外用，共12周，联合驱白巴布期片（生产企业：山东仙河药业有限公司；批准文号：国药准字Z20063760）4片，3次/d口服，连续服用1个月后停用一周再用药，共12周，定期随访肝肾功能，出现异常及时停用。治疗组在对照组的基础上联合使用308准分子光（生长厂家：重庆半岛；型号：XECL-308C）。308准分子光治疗方法：面颈部初始照射剂量为100mJ/cm2，2次/周，每次间隔（3～4）天。根据上一次治疗后的反应调整剂量：若治疗后红斑反应持续（24～48）h，则维持原剂量进行下一次治疗；若无明显红斑反应或红斑反应持续时间＜24h，则递增 50mJ /cm2，连续 3 次后若无异常反应，则再增加50mJ /cm2；若红斑反应超过 48h 或出现疼痛、烧灼甚至水疱等时，则暂停光疗（1～2）次，下次照射减量 50mJ /cm2，最高剂量＜1 000mJ /cm2，12周观察疗效。治疗期间需要佩戴护目镜，避免损伤患者眼睛。所有患者治疗期间避免暴晒，作息规律，劳逸结合，保持情绪平稳放松。若有患者12周内完全复色则停止治疗。

1.5 疗效评判标准 依据中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组制定的相关临床疗效标准［1］：白斑基本消退，恢复正常肤色为痊愈；白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积≥50%为显效；白斑部分消退或缩小＜50%为好转；白斑无色素再生或范围扩大为无效。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据的处理与分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用（χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察 部分白斑经过10次以上308准分子光联合药物治疗后，皮疹已基本恢复正常颜色则停止治疗，治疗组的有效率为78.26%，对照组的有效率37.50%，治疗组的有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗12周后有效率比较［n（%）］

2.2 不良反应 入组的患者中出现的不良反应均比较轻，未影响进一步治疗，治疗组中有2例出现皮肤瘙痒，有1例出现干燥，有1例出现皮肤明显红斑，有1例出现疼痛；对照组中有2例出现瘙痒，有2例出现灼热感。部分患者不良反应自行消退，部分患者经保湿或暂停（1～2）次光疗后好转，继续治疗。

3 讨论

白癜风的发病机制是由于黑色细胞损伤或遭破坏导致色素的脱失，其全球发病率大约0.1%～2%［7］，青少年好发，约一半的白癜风患者在20岁前发病［8］，其具体发病机制尚不明确，目前的研究认为其是一种受遗传、环境、氧化应激等多种因素影响的自身免疫相关性疾病［9］。其治疗尚无统一标准，针对患者年龄、发病部位、疾病的分型、分期推行个性化治疗，联合治疗［10］。

目前的研究认为自身免疫在白癜风的发生发展中起到了至关重要的作用，尤其是细胞免疫。他克莫司属于大环内酯类免疫调节剂，其外用制剂可用于治疗特应性皮炎等多种皮肤病［11］，近年来国内外研究均发现其治疗白癜风安全有效，尤其是面颈部白癜风疗效良好［12-16］。其作用机制是通过与胞内特异性受体结合，选择性作用于钙离子依赖的信号传导途径，抑制钙调神经磷酸酶的活性，从而抑制T细胞的活化和各种细胞因子的产生，减少了抗原提呈细胞的活性，同时他克莫司可以直接作用于角质形成细胞，调节表皮细胞因子的产生，改变表皮微环境来影响黑素细胞的增殖和功能［13］。局部外用他克莫司罕有严重不良反应，同时避免了长期外用激素的不良反应。

驱白巴布期片由补骨脂、驱虫斑鸠菊、高良姜、盒果藤、白花丹组成，通脉、理血、调节机体平衡。其中补骨脂及驱虫斑鸠菊是主药，补骨脂有光敏作用，驱虫斑鸠菊则可激活酪氨酸酶的活性，两者起到协同治疗作用，促进黑素的合成，而且有研究表明驱白巴布期的五味药材中含有丰富的微量元素可直接参与酪氨酸酶的合成，或参与谷胱甘肽过氧化物酶的组成，清除自由基等［17］，起到治疗白癜风的作用。驱白巴布期片口服主要的不良反应是肝损，本研究过程中被剔除的患者中有1例是因为出现肝功能异常，经及时停药、保肝降酶处理后好转，改其他方法继续治疗白癜风。

308nm准分子光的发光光源是由氙原子和氯原子所组成的分子，氯原子可以接受来自氙原子的一个电子，被激活后两个原子处于一种不稳定结合状态（准分子），从而产生了308 nm 准分子光［18］。308 nm准分子光本质上属于UVB紫外光，自2003年开始，国内外均已成功地将其用于白癜风的治疗［18-19］，其纯度更高，强度更强（是NB-UVB的5～10倍），选择性更强，光斑更小而且集中，所以起效更快，安全性更高，减少了紫外线的累积量，减少了白斑周围正常皮肤的损伤，以及光老化和皮肤恶性肿瘤的风险，目前在局限性白癜风的治疗中得到了较为广泛的应用。其作用机制目前还不是非常明确，有证据表明UVB参与诱导白斑皮损中浸润的T细胞凋亡［20］，调节自身免疫，产生的多种细胞因子包括白介素21（IL-21）、肿瘤坏死因子2α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘黑素细胞增殖分化产生黑素并移行到表皮色素脱失部位致色素恢复［4］。308nm准分子光在诱导T细胞凋亡方面的作用比NB-UVB更强，且上调角质形成细胞的内皮素-1释放，这是影响黑素细胞功能的重要因素，还可以刺激滤泡周围缺乏多巴的无色素黑素细胞产生黑色素［19］。308nm准分子光对面颈部白癜风的疗效优于躯干、四肢等其他部位的皮损［18，21］，我们的患者与既往文献描述一致，对于稳定期皮损及进展期皮损均有疗效［18］。本组试验发现308nm准分子光治疗后白斑复色呈毛囊复色和或边缘向中心逐渐缩小，复色相对较均匀，复色程度随治疗次数的增加而逐渐增加。

在本文研究中，308准分子光联合他克莫司软膏外用和驱白巴布期片口服的效果明显优于他克莫司软膏外用联合驱白巴布期片口服治疗，分析原因主要在于口服驱白巴布期片后患者对于308nm准分子光的敏感性明显增强，308准分子光诱导T细胞凋亡以及他克莫司抑制T细胞活化，产生了协同治疗效应。鉴于此，联合治疗患者的光疗初始剂量宜更低，达到有效治疗剂量的平均值也更小，理论上光疗所需要的累积治疗剂量也减少，缺点是光疗的不良反应相对更容易出现，因此需有经验的医生根据实际情况更好地把控光疗的剂量，尽量避免不良反应的出现。综上所述，此联合治疗白癜风的方法起效快、疗效佳、不良反应可控，值得临床推广。