急性闭角型青光眼高眼压状态下小梁切除术的远期疗效观察

姜宪英

【摘要】目的：观察急性闭角型青光眼患者高眼压状态下行小梁切除术的远期疗效。方法：从2018年3月至2021年6月在本院门诊、住院及行24小时眼压监测时接收的急性闭角型青光眼患者中抽选40例作为研究对象，该40名患者于本院或外院接受高眼压状态下小梁切除术治疗，术后于本院接受随访眼压及观察术后滤过泡情况，统计患者的术后相关并发症发生情况、眼压改变情况以及滤过泡等级。结果：随访期间，患者均未发生相关严重术后并发症，且患者出院时眼压、末次随访眼压均明显低于入院时眼压（P<0.05）;术后功能性滤过泡占比为87.50%。结论：高眼压状态下行小梁切除术应用于急性闭角型青光眼患者的临床治疗中的远期疗效可观，具有进一步推广应用于临床中的价值。

【关键词】小梁切除术;急性闭角型青光眼;高眼压状态;远期疗效

【中图分类号】R775【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）05-0069-03

原发性闭角型青光眼是我国最常见的青光眼类型。该类型青光眼患者的眼球有着特征性的解剖结构，即前房较浅，角膜相对较小，晶状体相对较大较厚，房角入口狭窄，眼球眼轴较短。急性闭角型青光眼临床上分为四个阶段，即临床前期、发作期、间歇缓解期及慢性进展期。急性闭角型青光眼为临床中发病率极高的青光眼，眼压急剧提高、眼前段组织发生病理改变等均为该疾病的主要特征[1]。视力急剧降低、眼红、眼胀、眼痛、呕吐及头痛等均为急性闭角型青光眼高眼压状态的常见临床表现，多数患者接受缩瞳剂（毛果芸香碱）、碳酸酐酶抑制剂、β受体阻滞剂等多种降眼压药物治疗以后，高眼压症状可明显改善，但是临床中仍有部分患者经降眼压治疗以后，眼压控制效果欠佳，眼红、眼痛、恶心、呕吐甚至头痛等临床症状不能改善，且存在前房角粘连关闭情况，为避免持续高眼压状态损害视神经，挽救患者的视功能水平，减轻患者的身心痛苦感，需及时实施手术治疗[2]。在对急性闭角型青光眼的治疗上，临床前期主张及时做周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开术解除瞳孔阻滞。急性发作期挽救视功能及保护房角功能是治疗的2个主要目的，首先是降低眼压，常用20%甘露醇溶液快速静滴。急性闭角型青光眼的小发作一般能较快控制，常使用缩瞳剂，碳酸酐酶抑制剂等多种降眼压药物联合应用。如眼压不升高，房角大部分或完全开放，则说明具备眼内引流条件，可做周边虹膜切除术[3]。另一方面，如眼压再度回升，则表示房角的房水引流功能明显受损，只能选择青光眼眼外引流手术治疗。采用超声乳化白内障吸除术治疗原发性急性闭角型青光眼患者，可有效改善其眼压，降低房角粘连闭合度和并发症发生率、改善前房深度，促进视力恢复[4]。急性闭角型青光眼合并白内障患者通过联合手术方法治疗，效果显著，能够有效改善患者症状表现，提高视力，降低眼压，且安全性高[5-6]。小梁切除术为临床治疗急性闭角型青光眼患者高眼压的经典手术方式，但是受高眼压状态的影响，患者眼部存在剧烈炎症反应，提升手术难度，且可对术后滤过泡成功率、降压效果等产生影响[7]。

本研究主要分析小梁切除术应用于急性闭角型青光眼高眼压状态的远期疗效，特抽选在本院门诊、住院及行24小时眼压监测时接收的急性闭角型青光眼患者40例作为研究对象并展开分析，具体内容整理如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

本次研究中的观察对象均选自2018年3月至2021年6月本院门诊、住院及行24小时眼压监测时接收的急性闭角型青光眼患者，所有患者均接受高眼压状态下小梁切除术治疗，术后于本院接受观察及随访眼压及滤过泡变化情况，其中部分患者曾于本院监测24小时眼压变化。本次研究共选取急性闭角型青光眼高眼压状态下行小梁切除术后的随访患者共40例。根据 40例者的性别、年龄、住院时间，小梁切除术术前眼压、出院时眼压及末次随访眼压等进行数据整理。40例患者中，男性4例（4眼），女性36例（36眼）;年龄45～77（61.97±6.22）岁;住院时间5～16（8.06±2.29）天。

纳入标准：明确诊断为急性闭角型青光眼的患者;凝血功能、精神状态正常的患者;于外院或本院高眼压状态下接受小梁切除手术治疗的急性闭角型青光眼患者;临床病历资料完整的患者;不存在其他视网膜疾病患者，能够配合随访患者。

排除标准：合并全身疾病、颅脑疾病的患者;存在眼部外伤史的患者;各种原因引起的继发性眼压升高患者;不能配合行非接触型眼压计检查的患者，合并其他眼病，可对视神经和视网膜产生影响的患者;中途失访的患者;屈光度在±6.0 D 以上，散光度在±3.0 D以上的患者。

1.2方法

本研究中40例急性闭角型青光眼患者术眼均在高眼压状态下接受小梁切除术治疗，术前给予浓度为20%的250 mL甘露醇经静脉滴注，并且患者术前使用毛果芸香碱等多种降眼压药物联合降眼压治疗后，眼压控制困难;术前给予甘露醇静滴，前后分别监测眼压情况。应用浓度为0.75%的布比卡因、浓度为2%的利多卡因混合液实施眼球周及球后麻醉工作。对眼球开展为时10min 的间断按压处理，将术眼眼压降低。取生理盐水和聚维酮碘开展结膜囊冲洗工作，取缝线对上直肌、内直肌及下直肌实施牵引操作，做以角膜缘为基底的结膜瓣，完成浅层巩膜止血工作以后，作出4 mm ×4 mm 的梯形板层巩膜瓣（正上方约一半巩膜厚度）。利用剃须刀片或斧头刀实施分离操作（直至角膜缘内1 mm 位置）。取0.2 mg/mL 丝裂霉素面片放置于巩膜瓣和结膜瓣之下，留置4 min左右，然后取250 mL平衡液反复冲洗巩膜瓣及结膜瓣以下及角膜。前房穿刺点为十点位置透明角膜缘部位，实施2～3次穿刺，将房水放出或者降低眼压的作用。利用穿刺刀将巩膜瓣下2 mm ×2 mm 的小梁组织切除。将相应部位基底较宽虹膜根部组织切除，利用棉签其轻压切口部位，后房位置漏出房水为最佳。10-0缝线缝合巩膜瓣4针，经前房穿刺口注入生理盐水或粘弹剂，促使前房成形恢复，检查巩膜瓣是否有渗漏情况，针对瓣缘渗漏无法维持前房者，需要在渗漏部位实施缝合操作（缝合1～2针即可），以获得水密的目的。8-0缝线分层连续缝合结膜瓣。再次观察前房及滤过泡情况，见前房及滤过泡形态良好，取妥布霉素地塞米松眼膏和阿托品眼用凝膠涂抹于结膜囊部位，术闭包扎术眼并结束手术。

术后给予所有患者以妥布霉素地塞米松眼液滴术眼，每2小时1次，连续应用3天以后逐渐减量，调整用量改为每日4次滴术眼，夜间准备入睡前使用一次妥布霉素地塞米松眼膏滴术眼。每天使用复方托吡卡胺或托吡卡胺滴眼液滴术眼（每日3次），连用30天左右;每天静滴40 mg甲强龙，术后连用3天后停用;结合患者的前房和眼压变化情况以及滤过泡形成情况等决定是否开展眼球按摩管理，依据恢复情况将巩膜瓣可调节缝线拆除或采用眼前节激光断线。

1.3观察指标

观察并统计上述40例高眼压状态下行小梁切除术的急性闭角型青光眼患者的并发症发生情况，为患者开展随访，记录恶性青光眼、前房积血、脉络膜脱离以及葡萄膜炎等并发症的发生率。

记录并分析本文40例高眼压状态下行小梁切除术的急性闭角型青光眼患者的眼压变化情况，分别记录患者小梁切除术术前眼压、出院时眼压以及末次随访时的眼压水平。

统计其滤过泡等级改变情况，依据Kroufeld分型法进行分级，将该40例高眼压状态下行小梁切除术的急性闭角型青光眼患者的术后滤过泡情况进行分级，微小囊状型滤过泡为Ⅰ型;扁平弥散型滤过泡为Ⅱ型;缺如型无滤过泡或者球结膜充血瘢痕化滤过泡为Ⅲ型;包囊性滤过泡为Ⅳ型。其中I型与Ⅱ型为功能性滤过泡。

1.4统计学分析

数据采用SPSS 22.0统计学软件处理。（±s）表示计量资料，用 t 检验;[ n（%）]表示计数资料，用χ2检验。当 P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.140例患者随访情况

40例患者在随访期间均未发生前房积血、恶性青光眼、脉络膜脱离和葡萄膜炎等并发症。

40例患者出院时眼压[（12.45±2.13）mmHg 比（45.99±5.39）mmHg]、末次随访眼压[（13.02±2.01）mmHg 比（45.99±5.39）mmHg]和入院时眼压相比均明显降低（P<0.001）;出院时眼压和末次随访眼压相比，差异不明显（P=0.786）。

2.2术后患者滤过泡瘢痕化情况

术后部分患者有滤过泡瘢痕化情况出现，导致滤过泡功能丧失，本研究40例患者中末次随访时I 级滤过泡患者占31例;Ⅱ级滤过泡患者占4例;Ⅲ 级滤过泡患者占5例;占比分别为77.50%、10.00%、12.50%;功能性滤过泡为35例，占比为87.50%。

3 讨论

急性闭角型青光眼为中老年女性患者中较为常见的眼部疾病之一，该疾病的发生同原本狭窄的前房角突然关闭，影响房水排出，导致眼压急剧上升等因素有密切关联[8]。目前临床主要应用全身治疗（20%的甘露醇静脉输入、尼莫克司口服）、局部降眼压治疗（缩瞳剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、α受体激动剂等）、激光虹膜周边切除术等方式治疗急性闭角型青光眼，虽然可以改善急性闭角型青光眼患者发病时的相关症状，但是仍有部分患者接受上述治疗以后仍存在眼压控制效果欠佳的情况[9]。若眼压长时间维持较高的状态，可能损伤视神经视网膜神经节细胞，对视功能以及视觉质量等产生不良影响。然而针对急性闭角型青光眼高眼压状态者是否可开展小梁切除术一直为临床中的争议问题[10]。

本次研究结果表明，40例急性闭角型青光眼患者于高眼压状态下于外院或本院接受小梁切除术，手术顺利，术后眼压明显下降，经术后长期随访，发现其术后降眼压效果理想，多数患者的患眼有功能性滤过泡存在，并且眼压较术前明显下降，患者视神经得到有效保护。该研究很明确的体现出小梁切除术对急性闭角性青光眼（急性发作期高眼压状态）患者具有非常理想的眼压控制效果。

因急性闭角型青光眼患者通常有较为严重的眼部炎症反应，在眼压控制效果欠佳的状态下实施小梁切除术，可加大术中眼内出血的风险，且可加重术后炎症反应，增大滤过泡瘢痕化的风险及葡萄膜炎等并发症的发生率，影响手术疗效[11]。为此，临床医务人员通常在患者的眼压控制效果较为理想的状态下开展手术治疗，术前可给予甘露醇及多种降眼压眼药物联合使用将眼压降至手术相对安全的范围内。随着临床研究逐渐深入，发现眼压水平、高眼压状态持续时间对于视功能产生的影响极大，且有临床研究表明，患者高眼压状态持续的时间越长，视网膜神经纤维层的厚度越薄，视野指数越差[12]。为保存急性闭角型青光眼患者的视功能，及时实施科学合理的治疗将眼压降至正常范围内具有重要意义。于高眼压状态下开展小梁切除术即为通过术前降眼压治疗、糖皮质激素抗炎治疗，手术过程中止血操作以及麻醉等，获得缓慢降眼压的作用，手术后加强抗炎管理力度的同时，对缝线进行拆除或眼前节激光断线，甚至通过完成眼球按摩治疗等，降低相关并发症发生风险[13]。本研究中40例急性闭角型青光眼患者随访期间均未出现暴发性脉络膜出血、恶性青光眼等严重并发症。

本研究结果表明，高眼压状态下开展小梁切除术的急性闭角型青光眼患者出院时眼压、末次随访时眼压均显著低于入院时眼压，但是末次随访时患者的眼压相比较于出院前有所提高，但数据间无显著差异（P>0.05），说明急性闭角型青光眼患者高眼压状态下进行小梁切除术可以明显改善急性闭角型青光眼患者的高眼压症状，缓解甚至解除患者眼红、眼痛及头痛等不适。小梁切除术在高眼压状态的急性闭角型青光眼患者中的实施具有重大的临床意义。本次研究的40例急性闭角型青光眼患者中，术后门诊随访时具有功能性滤过泡表现的占比为87.50%，该研究提示，为提升手术效果以及改善急性闭角型青光眼患者的预后，还需尽早为高眼压状态下的急性闭角型青光眼患者实施小梁切除术治疗。

总而言之，急性闭角型青光眼患者高眼压状态下行小梁切除术的远期疗效非常可观，对于缩瞳剂、β受体阻滞剂、α受体激动剂及碳酸酐酶抑制剂等多种降眼压药物联合使用的保守治疗以后眼压控制效果欠佳的急性闭角型青光眼患者具有重大意义。高眼压状态的急性闭角型青光眼患者可以通过及时实施小梁切除手术干预，进而保存现有的视功能。但同时也需要注意及时做好及完善术前相关准备工作，且手术尽量由临床经验丰富的眼科医生开展，从而减少恶性青光眼及暴发性脉络膜出血等严重相关并发症的发生。术后加强观察、随访力度，密切关注患者眼压、滤过泡及视神经等变化。小梁切除术作为经典的青光眼外路手术有着不可取代的临床意义，有着非常重要的社會价值，希望更多的眼科临床医生能够熟知并掌握这一门技术。

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（收稿日期：2021-11-06）