关于肺结核患者支气管镜检查结果的分析研究

蒙是升 许光辉 龙妍帆 陈华 甄志斌 赵柳婵 黄燊德

【摘要】目的：探讨采取支气管镜检查肺结核疾病的价值。方法：选取本院2019年4月至2020年12月收治初诊肺结核的297例患者，对患者均进行支气管镜检查、痰涂片检查、结核菌素试验及γ-干扰素试验，了解在支气管镜下的表现，对不同方法检查的阳性率统计，对肺结核患者是否合并气管、支气管结核的流行病学特点分析。结果：297例初诊肺结核的患者，经支气管镜下显示正常185例，病变112例，在检出病变上主要以局限性支气管炎（51例，占17.17%）、黏膜溃疡或干酪坏死（40例，占13.47%）为主;在阳性情况上，标本符合的阳性检出情况上，经支气管镜检查、痰涂片检查、结核菌素试验及γ-干扰素试验的阳性检出率分别为94.50%、81.88%、91.64%、97.05%;人口学特征上，年龄同肺结核患并非气管、支气管结核呈直接联系。结论：支气管镜检查对初诊肺结核的诊断上有重要辅助效果，进一步取别痰涂片检查及结核菌素试验可提高对肺结核诊断的准确率，减少漏诊误诊情况。

【关键词】肺结核;支气管镜;气管支气管结核

【中图分类号】R521【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）05-0032-03

结核病是严重威胁人们生命健康的一种传染性，最近几年结核病的发病形式非常严峻，统计数据表明我国15岁以上群体活动性、涂阳以及菌阳肺结核发病率分别为459/10万、66/10万、119/10万，这使得肺结核病对我国居民的生命健康造成巨大的威胁[1]。气管支气管结核属于结核病特殊类型，隶属下呼吸道结核，在具体治疗上，气管支气管结核区别于肺结核，同时气管支气管结核有着比肺结核更长的疗程[2]。在对气管支气管结核的诊断上，往往依赖支气管镜检查，这一检查方式属于一种介入性操作方式，可能存在误诊漏诊的问题，因此需要做进一步的检查分析，得出准确的诊断结果，为结核病的临床合理诊治提供有利参考，详细报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2019年4月至2020年12月本院住院治疗的297例初诊肺结核患者为研究对象。患者中男185例，女112例;年龄15～87（40.89±2.46）岁。

纳入标准：（1）肺结核的诊断标准参考2008年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[3]，和中华人民共和国卫生行业标准（WS 288—2017）《肺结核诊断》[4];气管、支气管结核诊断标准参考2012年中华医学会结核病学分会制定的《气管支气管结核诊断和治疗指南》[5]（试行）;（2）患者均无禁忌症并且可耐受支气管镜检查;（3）患者均自愿参加并且经患者知情同意。

排除标准：（1）术前与术中存在气管及支气管检查禁忌者;（2）无法耐受检查者。

1.2方法

1.2.1支气管镜检查

参照严格的诊疗规范，对于记下气管与支气管无明显病变患者，以影像结果为依托经肺部病灶广泛肺对应部位支气管注入20 mL的生理盐水，回收冲洗液，在这段支气管实施常规刷检，对冲洗液及刷检获得的材料制成涂片检查，做细菌培养及分子生物学检查。涂片抗酸染色镜检抗酸杆菌（AFB）量多少分别判定为4+、3+、2+、1+与阴性。针对镜下显示明显气管与支气管病变者取病变部位合格的标本即刻送至病理活检。

1.2.2痰涂片检查

取痰前嘱咐患者先用清水漱口，使得口腔内部的食物残渣、部分杂菌充分清除，取痰方法主要是嘱咐患者用力咳嗽源自于气管内的痰，痰量应在3 mL 以上，将获取的痰液置于专用痰盒中及时送检，注意需避免痰盒中混入唾液与鼻涕。留取支气管镜，在检查前3d内连续留取3次合格的痰标本，严格按照相关规范进行痰涂片检查，痰 GeneXpert MTB/RIF 檢测严格按检测仪器及试剂说明书操作。痰培养基斜面无肉眼可见均可菌落生长为阴性，肉眼可见菌落生长为阳性。

1.2.3结核菌素试验

前臂掌侧中下1/3部位进行常规的消毒处理，经皮内注射5 U PPD液，嘱咐患者在72h内禁止洗浴，洗脸的时候则是要避开注射部位及避免应用激素类的药物，在注射72 h 后观察结果，使用卡尺对硬结的纵横直径进行测量。将纵径与横径之和的一半作为平均直径，若是平均中≥5 mm 为阳性，15 mm 以上且具备水泡、出血及坏死为强阳性。

1.2.4γ-干扰素试验

主要应用γ-干扰素释放试验（IGRA）试剂盒， Sunrise 酶标仪，购自澳大利亚Cellestis Limited 公司。在检测当天晨起采集受检者肘部正中部位的静脉血液3～4 mL，将采集的血液标本置于肝素抗凝试管中。采集的静脉血液在2 h内分装至TB特异性抗原测试管、丝裂原阳性对照管、空白对照管中，各管均是1 mL 的血液。将血液同抗凝剂充分混匀后置于37℃恒温箱持续孵育16～24h，之后置于离心机以4000 r/min的速度持续离心15min分离血清，静置取上层清液待检。借助酶联免疫吸附法（Enzymelinked  immunosorbent assay，ELISA）测定干扰素-γ水平。IGRA 测定结果判读标准：抗原测试管-空白对照管测定值≥0.35 IU/ mL，并且≥25%空白对照管值可判定阳性。阳性对照管-空白对照管≥0.50 IU/mL，抗原测试管-空白对照组<0.35 IU/mL 判定阴性。阳性对照管-空白对照管<0.50 IU/mL，抗原测试管-空白对照组<0.35 IU/mL 为不确定结果。

1.3观察指标

分析经支气管检查的情况，各种方法的诊断阳性情况。并且分析肺结核患者是否并非气管、支气管结核的流行病学特点。

1.4统计学方法

使用 SPSS 21.0软件做统计学结果分析。计量资料用（±s）表示，使用 t 检验;计数资料用[ n（%）]表示，使用χ2检验。以 P<0.05表示差异有统计学意义。

2 結果

2.1支气管镜下病变特点

对于初诊肺结核的患者，经支气管镜检查，镜下见正常185例，占62.29%。在存在病变上，以局限性支气管炎占比最高，51例，占17.17%，其次则是黏膜溃疡或干酪坏死，40例，占13.14%，见表1。

2.2不同方法检测结果

297例初诊肺结核患者中，经支气管镜检查后，病原学阳性率为76.09%阳性率，见表2。

2.3肺结核病灶数与合并气管支气管结核情况

调查显示，病灶1～2个肺叶阳性率为22.901%，3个肺叶以上阳性率为49.398，总阳性率为37.710%，见表3。

2.4不同性别肺结核患者支气管镜检查情况

297例初诊肺结核患者中，女性患者较男性患者更容易合并气管支气管结核，其比例分别为42.86%和34.59%，见表4。

2.5支气管结核与年龄的关系

调查显示，年龄越大，合并气管支气管结核可能性越大，对60岁以上的老年肺结核患者，合并气管支气管结核的可能达到了74.19%，见表5。

3 讨论

在我国的各种传染性疾病中，肺结核无论是发病率还是死亡率均占据第2位，根据世卫组织发病的统计报告，发现2017年全球结核病的潜伏感染人群大约是17亿，这占到全球总人口数量的23%，因此关于结核病的筛查也成为各个国家关注的重要内容[2]。对于肺结核，此类患者的临床表现无特异性，常常与其他肺部疾病同时存在。对于肺结核的临床诊断，一直以来都是依赖X线检查与 CT检查方式，然而影像检查对表现不典型的菌阴性肺结核的诊断常容易出现漏诊、误诊的情况。

近些年，随着研究的不断深入，关于肺结核发病及诊断也取得了一定进展，笔者整理相关文献资料，总结肺结核的发病特点主要有以下几个方面：（1）一些患者的肺部存在的浸润性病变情况并不明显，甚至还有一些病患未见明确的病变，而在气管与支气管结核则广泛存在[6]。（2）在结核病变中，占比较高的病变类型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。（3）肺结核病变的出现，可引起支气管部位软骨的破坏，引起气管的塌陷或者软化。在患者的支气管内可见肉芽组织增生以及瘢痕形成，这样容易引起支气管狭窄甚至闭塞[7]。若是支气管狭窄及闭塞情况出现，患者容易因为肺不张使得反复感染情况出现，最终引起肺功能丧失以及肺损伤，因此结核病变者非管软化及损毁比较常见[8]。（4）肺结核病变误诊率较高，单纯的肺结核病患也容易误诊成支气管哮喘，肺结核病患气道狭窄造成的引流不畅问题，极易误诊成阻塞性肺炎或者之气管肺癌病变等，因此借助支气管活检为诊断病变迅速准确的方式。（5）单纯采取抗结核药物治疗的方式干预肺结核的效果较差，常需增加冷冻、热烧灼及球囊扩张等治疗。

针对肺结核疾病的诊断，支气管镜检查方式虽然属于一种有创检查方式，但是却可为肺结核的早期检出提供参考借鉴。在本次研究中，选取了297例初诊肺结核的患者，单纯痰检（包括涂片、培养、分子生物学检测）获得172例阳性，阳性率57.91%，经联合支气管镜检查，检出异常226例，阳性检出率为76.09%，表明支气管镜检查方式对肺结核诊断有较高的准确性。主要是经支气管镜的方式，检测的取材均是直接选择病变部位的组织、病变局部支气管肺泡灌洗液，通过对相应标本进行细菌培养、分子生物学检测、病理检查可以明确病变的情况，显示肺结核的基本类型，这样为疾病的合理治疗提供有力参考借鉴[9]。而支气管镜检查的方式也存在一些漏诊误诊的情况，主要虽然支气管镜检查取材病变部位，但是检查过程可能因为机械刺激，使得采集标本量可能无法满足检测需求，使得最终的检测结果容易同实际存在比较大的偏差，因此就强调实施进一步的检查[10]。对肺结核的检查，除了支气管镜检查的使用比较频繁外，痰涂片检查、结核菌素试验以及IGRA等也得到广泛的应用，对此本次研究就观察了各种方式诊断的情况，显示在检查阳性率上以IGRA最高，痰涂片检查最低，支气管镜检查与结核菌素试验的阳性率则差异教小，提示IGRA 有良好价值，主要是IGRA 的检查方式，优势在于操作简单并且无需页数仪器及设备，这样可为临床诊断提供一定的参考借鉴。国内的一些学者研究显示， IGRA 是被结核分枝杆菌致敏T淋巴细胞，受相应抗原释放出一种 Th1型细胞因子，高水平的γ-干扰素反映机体感染情况，且测定方式可在体外完成，患者也容易接受[11]。因此对于经支气管镜检查高度疑似的情况，可以配合应用IGRA 辅助做进一步的检查。在肺结核患者中，气管支气管结核属于较常见的类型，这一类型区别于常规肺结核，在治疗方式上存在差异，住院时间更长[12]。在研究经最终的诊断显示存在112例肺结核属于气管支气管结核，经人口学特征的分析发现平均年龄在60岁以上，提示气管支气管结核与年龄存在很大的联系，主要是老年群体在呼吸功能上下降，常合并一些呼吸系统疾病。同时结核杆菌在入侵人体后是否发病不仅仅取决细菌量以及细菌毒力，同时取决人体对结核的抵抗，老年机体免疫功能降低情况下，侵入到机体的结核菌不容易被防御系统消灭使得不断繁殖，引起结核病甚至还容易使肺结核复发。并且老年肺结核感染引起的结核类型区别普通群体，所以在对肺结核的大面积筛查过程，需注意对老年群体的综合判定，以进一步明确病变类型，提供医师合理的参考。

综上所述，对于初诊肺结核的患者，应用支气管镜检查是一种有效的诊断方式，而实际检查的过程对高度疑似部位合理取材，配合多种方式辅助检查可提高病变确诊率，减少漏诊误诊情况，便于全面控制结核病情。

参考文献

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（收稿日期：2021-10-11）