汗孔角化症伴寻常型银屑病1例并文献分析

张沁凌，孙舒雅，赵明明，张姗姗，程堇宸，许文静，张理涛

（1.天津市中医药大学，天津 300193；2.天津市医科大学，天津 300070；3.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

1 临床资料

患者女，75岁，因双下肢丘疹鳞屑伴痒4个月余，加重累及周身2.5个月，于2021年6月29日就诊于我院门诊。患者4个月前无明显诱因双侧小腿前侧出现绿豆大小红色丘疹，瘙痒剧烈，先后就诊于多家医院，均诊断为银屑病，外用糖皮质激素及抗生素、口服抗组胺药（具体不详）治疗1个月后，症状缓解，停药0.5个月后复发，皮损累及躯干，瘙痒剧烈，且胸腹部皮损挠抓后融合成片。于1.5个月前口服雷公藤多苷片及抗组胺药，外用糖皮质激素（具体不详）治疗1个月，皮损进行性加重。20 d前停雷公藤多苷片，予阿维A及沙利度胺片治疗0.5个月，瘙痒症状得以控制，但周身皮损未见好转。患者既往15年糖尿病病史，现皮下注射门冬30胰岛素控制血糖，高血压病史7年，现口服苯磺酸左旋氨氯地平及氯沙坦钾片控制血压，自诉血糖、血压控制良好。否认血液系统疾病、其他慢性疾病及传染病病史，否认肿瘤病史，否认汗孔角化症（Porokeratosis，PK）及银屑病家族遗传性疾病。

体格检查：形体偏胖，各系统检查均未见异常。皮肤科检查：四肢、躯干散在粟米至绿豆大小孤立圆形红色丘疹，其边缘隆起、中间凹陷，部分皮损上覆有鳞屑，见图1a、b、c，刮除鳞屑后可见薄膜现象与点状出血；胸、腹及胁肋部可见红斑、丘疹，上覆鳞屑，皮损融合成片，见图1d、e，刮除鳞屑后可见薄膜现象与点状出血。

图1 患者皮损照片

实验室检查：血常规未见异常，乙肝病毒表面抗原、丙肝抗体均为阴性，肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）54.2 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）52.9 U/L，肾功能：尿酸 481.6 μmol/L。

皮肤镜检查：可见皮损中央上方覆有黄白色鳞屑，鳞屑下方可见分布均匀的点状血管，皮损左侧边缘处可见2个白色脓疱，见图2a；边缘为白黄色环状结构，周围散在分布肾小球样血管，中央为均质，可见角栓，见图2b。

图2 皮肤镜检图片

右下腹皮损组织病理学：表皮可见角化不全柱，其下方存在嗜中性粒细胞脓疡，颗粒层消失，棘层轻度增厚，真皮浅层淋巴细胞浸润、血管扩张，真皮乳头水肿，见图3a、b。

图3 皮损组织病理图片

诊断：PK伴寻常型银屑病（Psoriasis vulgaris，PV）。

笔者回顾了近15年有关“银屑病合并PK”的文献，其中包括部分有临床细节的相关文献见表1，目前银屑病合并PK的发病机制并不明确，仍认为2种疾病同时发生与日晒、免疫抑制有着紧密相关性疗也未有具体诊疗方案，且效果均欠佳。

表1 银屑病合并汗孔角化症文献分析

2 讨论

PK是一种以角质形成细胞异常克隆性扩张所致角质化障碍为特征的罕见皮肤病，发病率和确切患病率尚不明确，与免疫抑制、紫外线照射、感染性和肿瘤性疾病有关[11]，多数属常染色体显性遗传，呈家族聚集性，但也有散发病例[12]。病毒感染与PK的关联性也在引起重视，目前已有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染诱发PK的报道[6]。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，是以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应所引起的炎症性疾病[13]，急性点滴状银屑病起病急，多数病例发病前有咽喉部链球菌感染病史。

PK是一种角化性疾病，现也被认为是一种皮肤的炎症性疾病。Zhang等[14]通过研究发PK其发病与甲羟戊酸途径中的4个基因，即甲羟戊酸激酶（MVK）、磷酸甲羟戊酸激酶（PMVK）、5焦磷酸甲羟戊酸脱羧酶（MVD）、异戊二烯焦磷酸异构酶（FDPS）有着密切联系。孙瑞凤等[15]进一步研究发现弹弓蛋白磷酸丝切酶（SSH1）、肌动蛋白相关蛋白复合物 3（ARPC3）、鳞状细胞癌抗原（SART3）和溶质运载蛋白家族17中第9成员（SLC17A9）均与被报道的PK有关。Akiyama等[16]推测甲羟戊酸途径的功能障碍可能与表皮角质形成细胞的异常生长和分化，与PK皮损中的自身炎性反应有着因果关系，且MVK的杂合突变会导致PK的发生，MVK基因的双等位突变是引起高免疫球蛋白血症D和周期性发热综合征的原因，而这种症状已确定为自体炎症综合征，并提出将PK归类为自身炎症性角化性疾病（AiKDs）中。

国内外有少量PK合并银屑病的病例报道。早在1975年就有1例银屑病患者在接受紫外线、外用皮质类固醇、大剂量氨化汞、安培林和甲氨蝶呤治疗后出现PK的病例[17]，这种长期接受窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗银屑病或有长期有日光浴习惯的银屑病患者有出现 PK 的可能性[1，4，6]，有经过暴晒后同时出现PK合并银屑病的病例[2]，也有将PK误诊为银屑病的报道[18]，可分类为以下3种情况：①先发病为银屑病，后发病为PK，此类病例报道较为多见；②先发病为PK，后发病为银屑病；③PK与银屑病几乎同时发生，这一类病例比较少。Hivnor等[19]通过对比银屑病和PK发现2种疾病在发生过程中上调的基因，发现许多基因上调到了相似的水平。PK也被认为是癌前病变的一种表现，但分别对PK、银屑病和鳞状细胞癌（SCC）的基因进行对比，PK与银屑病的基因表达谱更为相近，且在一定程度存在病理生理的相似性。由前体T细胞发育而来的γδT细胞在机体发育早期转移到皮肤和黏膜中，参与免疫和炎性反应，周嘉青等[20]通过研究，发现银屑病和PK患者的外周血Vγ9Vδ2T细胞比例和表型有一定的相似性。结合以上，银屑病与PK在发病机制上存在一定的相关性。国内外有过同1处皮损同时存在两种疾病特征的报道：一则是皮损单一存在于左脚踝后侧[20]，皮损面积较本例而言偏大，组织病理学显示皮损边缘为PK的病理学特点，而皮损中央是银屑病的表现，根据病例描述，没有同一切片内存在两种疾病的病理学特征的现象[3]；另一则报道是银屑病皮损存在于PK皮损中央，患者有20年PK的病史，且有家族史，银屑病在PK后17年出现[21]。

本病例诊断PK伴PV，根据患者及家属描述，4个月前先发PK，表现为双下肢孤立绿豆大小圆形丘疹，边缘凸起，中央凹陷，3个月前患者搔抓后胸腹部出现融合成片的鳞屑性红斑丘疹，与就诊时皮损形态一样。初诊时，肉眼观身上皮损可分为3种类型:①银屑病样皮损，大多分布在胸腹部，且因挠抓融合成片，可见薄膜现象，轻刮后有出血点；②有PK特征的皮损，中央轻度萎缩，周边堤状隆起的环状丘疹，比较特殊的一点是丘疹基底潮红，皮肤镜下环形边缘围绕着肾小球血管，可以解释皮损颜色不是典型的褐色而是红色；③边缘隆起的圆形丘疹中央轻度萎缩，但覆有鳞屑。皮损组织病理学提示：表皮角化不全柱，下方颗粒层消失，为PK病理学特点，比较特殊的是角化不全柱下方可见嗜中性粒细胞脓疡，且真皮乳头水肿，血管扩张，棘层轻度增厚，此标本同时存在银屑病和PK的病理学特征见图3b，结合病程及皮损特点，明确诊断为PK伴PV。患者否认PK与银屑病的既往史和家族史，否认长时间日光暴露史，否认发病前上呼吸道感染史，但长期咽喉部充血、干痛，追问居住情况，患者家属自诉发病前1个月搬入刚装修好的新房，不排除装修材料引起身体免疫功能异常而诱发PK的可能性；患者胸腹部银屑病样皮损多因挠抓后出现，笔者推测与搔抓后皮肤感染引起炎性反应而出现银屑病同形反应，但未能找到文献证实这一观点。由于本例患者诊断的特殊性，治疗上应当将2种疾病都兼顾到，近年来，生物制剂的使用对于银屑病的治疗在临床上有着非常显著的疗效，但PK发病机制并不明确，且有通过生物制剂治疗银屑病引起PK的相关报道[7]，查阅相关文献，主要以口服维A酸类药物、局部外用水杨酸制剂、维A酸类药物、5-氟尿嘧啶乳膏、咪喹莫特乳膏、维生素D酸衍生物等药物作为治疗方案，也有外用钙泊三醇倍他米松软膏的报道[22]，加以激光、冷冻等物理治疗为辅助治疗。其中使用维A酸类药物治疗PK是比较常见的，根据对比银屑病与PK的基因谱，维A酸类药物可能在治疗PK方面有一定的疗效，同时也能够兼顾到银屑病[19]。目前嘱患者大量使用润肤剂以保护皮肤屏障，口服扑尔敏以抗敏止痒，外用弱效激素药膏以抗炎，病例仍在随访中。

根据文献回顾可以发现，长时间的光照是二者同时发生于同一机体的重要原因之一，而本例患者否认长时间暴露于日光或其他光照下，有长期咽喉部充血干痛的情况，但否认近期上呼吸道感染史，血常规也未见异常，笔者考虑该病例同时发生PK和银屑病与患者自身炎性反应相关，结合二者病理改变：均有表皮角化异常和真皮毛细血管扩张以及炎性细胞的浸润，可证实PK与银屑病都是炎症性疾病，不同的是二者表皮角化异常的表现有差别，一个是角化不全柱，一个表现为过度角化，笔者推测这与基因有着密切联系。查阅相关文献发现，程龙龙等[23]在总结银屑病发病机制时写到：STAT3磷酸化所诱导小鼠得表皮组织增生与促炎因子刺激所形成的表皮组织增生相似；Zhang等[24]通过对某播散性浅表性光化性汗孔角化症（DASP）家系进行全基因组连锁分析后发现：SART3基因错义突变，提出并推测SART3可能是DASP的致病基因，推测SART3基因突变有引起角质形成细胞增殖和分化异常的可能性。从而推测SART3的突变可能诱发了银屑病与PK发生于同一机体。

PK与PV为2种独立疾病，结合临床1则病例与近15年国内外文献分析，发现二者的发生发展可能有共同诱发因素，对于其共同发病的相关性还需进一步研究。